Rôle du pharmacien dans la nutrition parentérale Séminaire MAS CHUV 11 avril 2014 Pharmacien hospitalier
Menu : Substrats Stabilité et compatibilité Préparation des mélanges Contrôles Compounding ou mélanges industriels? 2
Les substrats De quoi avons-nous besoin? Eau Glucose Energie Lipides Acides aminés Synthèse cellulaire Electrolytes Oligoéléments Vitamines 3
Le glucose - Monosaccharide - Solutions de glucose - Isotoniques - G5% (isoosmolaire) - G10% (hyperosmolaire) - Hypertoniques et hyperosmolaires - G20% - G30% - G40% - G50% - G70% Pas d AMM en CH, considéré comme MP Choisir une concentration et s y tenir pour éviter les erreurs! 4
Les acides aminés Apport d azote sous forme de solution complète et équilibrée d acides aminés Aspect quantitatif : peu de réserve dans l organisme Aspect qualitatif : les aa ne sont pas équivalents AA en fonction de R H : Glycine CH 3 : Alanine Chaîne ramifiée : Isoleucine, Leucine, Valine OH : Sérine, Thréonine Cycle : Phénylalanine, Proline, Tryptophane, Tyrosine S : Cystéine, Méthionine NH 2 : Arginine, Histidine, Lysine COOH : A. aspartique, A. glutamique CONH 2 : Asparagine, Glutamine 5
Les acides aminés Différences de solubilité Lysine, Proline, Glycine, Arginine, Alanine Leucine, Isoleucine, Phénylalanine, Méthionine Acide glutamique, Acide aspartique, Tyrosine Glutamine : instable en solution! 6
Les acides aminés Différence de pouvoir acidifiant Zwitterion au ph des solutions (ph 5-7) Sauf : - Acide glutamique et Acide aspartique (COO - ) - Arginine et Lysine (NH 3+ ) 7
Les lipides Esters d acides gras et d alcool Association d'un ou plusieurs acides gras avec le glycérol un monoglycéride, diglycéride ou triglycéride Longueur de la chaîne carbonnée - C4-C8 : courte - C8-C12 : moyenne - > C12 (C14-C18) : longue différentes propriétés (consistance, sensibilité à l oxydation) 8
Les lipides Transformation de l huile en émulsion lipidique Lécithine Composition Huile (TG, AG) Lécithine d œuf Glycérol Eau ppi qsp 200 g 12 g 22,5 g 1000 ml 9
Les électrolytes Cations : Na, K, Ca et Mg Anions : Chlorures, acétates, sulfates, lactates, phosphates 10
Les oligoéléments 11
Les vitamines Indispensables dès le 1 er jour de la NP Besoins correctement couverts par les préparations vitaminiques industrielles - Vitamines hydrosolubles - Vitamines liposolubles 12
Stabilité et compatibilité Complexité des mélanges de NP : multiplicité des constituants 13
Stabilité et Glucose Glucose stable en solution (ph~5) En présence d acides aminés : Réaction de Maillard, jaunissement de la solution 14
Stabilité et acides aminés Stables dans l ensemble En présence de glucose : réaction de Maillard Glycine et Leucine : Photo-oxydation 15
Stabilité et lipides Energie potentielle Répulsions stériques Phénomènes d instabilité des émulsions : 16
Stabilité et vitamines Mélanges de vitamines prévus pour une administration sur 24 heures Photosensibilité de la Vitamine C Mélange multivitamines : dans des solutions de NaCl 0.9% ou G5% - Perte < 10% à 23 C à l abri de la lumière - Perte 50-65% à 23 C sans protection de la lumière! Réf Trissel online 17
Stabilité et électrolytes En général pas de problème 18
Compatibilité et électrolytes Courbes de solubilité en fonction de - Concentrations des électrolytes - ph de la solution - Température - Nature des électrolytes Conditions mesurées dans une solution à 25% de glucose et 4.5% d acides aminés. Réf. Trissel, Handbook on injectable drugs, 8th ed ASHP:140-149 19
Compatibilités : NP et autres médicaments Recommandations : - ne pas ajouter de médicaments à la NP - favoriser les cathéters à plusieurs lumières - s il n y a pas d autre possibilité : étudier au cas par cas! - Information officielle - Trissel - King guide - Stabilis - 20
Préparation des mélanges de NP Recommandations générales - Pharmacopée Européenne - Pharmacopée Helvétique - USP chap 797 - BPP (Fr) Recommandations spécifiques à la NP - ASHP - SFNEP 21
Préparation des mélanges «Choix» des locaux et infrastructures Choix d une méthode de préparation - Répartition aseptique - Filtration stérilisante - Préparation - Manuelle - Par gravité - Par pression positive - Par dépression - Par pompe (automate) Choix des solutions Choix des poches et autres consommables 22
Locaux et infrastructures Classe de propreté Risque inhérent à la préparation Flux laminaire horizontal vs isolateur Zone de travail Environnement immédiat Equipement Risque Faible Risque Elevé ZAC avec HFLA Isolateur en surpression Classe A Classe C Classe B Classe A Classe D Classe D 23
Méthode de préparation Filtration stérilisante 24
Méthode de préparation Remplissage par gravité 25
Méthode de préparation Remplissage par pression positive 26
Méthode de préparation Remplissage par dépression (pompe à vide) 27
Méthode de préparation Remplissage par pompe (automate) 28
Pompe automate : comment choisir? Exemples de différentes marques Automix (Baxter) Micromix (Baxter) Neocare Health Robotics 29
Pompe automate : comment choisir? Conception - Principe de mesure (gravimétrique vs volumétrique) - Nombre de voies - Types de conditionnements (flacons, poches, seringues) - Plage de volumes couverts - Simultanéité de remplissage - Encombrement - Logiciel de pilotage 30
Pompe automate : comment choisir? Performances - Temps nécessaire pour le montage - Nombre de voies - Qualité des consommables - Vitesse de remplissage - Simultanéité de remplissage - Nombre de pompes - Diamètre des tubulures - Exactitude - Précision 31
Pompe automate : comment choisir? Sécurité - Alarmes - Flacons vides - Détection de bulles d air - Occlusion des tubulures - Sécurité d utilisation - Identification par code barre - Constituants - Poche étiquette - Logiciel de pilotage - Risque de contamination - Particulaire - Microbiologique 32
Pompe automate : comment choisir? Financier - Investissement initial - Automate - Logiciel de pilotage - Fonctionnement - Consommables - Formation qualification du personnel - Entretien Maintenance 33
Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Matières premières Fabrication Libération Prescription Administration 34
Contrôles en cours de fabrication Double-contrôle visuel (sélection et volume) Contrôle des constituants par code-barre Contrôle gravimétrique Contrôle visuel (lipides!) 35
Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Contrôles après fabrication Matières premières Fabrication Libération Court délai! Prescription Administration Contrôles analytiques -Composition (quali et quanti) -Qualité microbio -Taille du lot? 36
Contrôles après la fabrication Contrôle visuel (volume de la poche, lipides ) Contrôle gravimétrique (macro-erreurs) Contrôle/réconciliation étiquette prescription Prélever un échantillon en cours de fabrication Contrôle analytique - ph - Osmolarité - Electrolytes (K+, Na+, Ca+) - Glucose - Essai de stérilité/endotoxines bactériennes! Personnel indépendant de la fabrication! 37
Taille du lot? 1 poche - Contrôle de toutes les poches (Prélèvement des échantillons) X poches de composition différente réalisées avec les mêmes MP et les mêmes seringues/tubulures X poches de composition différentes avec le/s même/s opérateur/s - Poches de contrôle (pas de prélèvement d échantillon) - Contrôle sur certaines poches (prélèvement d échantillons) - Combien? 38
Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Contrôles après fabrication Matières premières Fabrication Libération Court délai! Prescription Administration Contrôle de la prescription - Plausibilité clinique - Faisabilité technique Contrôles analytiques -Composition (quali et quanti) -Qualité microbio -Taille du lot? 39
Contrôle pharmaceutique de la prescription Plausibilité clinique - Apports - Volume - Osmolarité Faisabilité technique - Volume - Stabilité - Incompatibilités 40
Contrôle pharmaceutique de la pescription Feuille de calcul 41
Assurance qualité Analyses de risque - Prescription informatisée? - Retranscription de la prescription? - Formules à la carte vs formules standardisées? Système d assurance qualité - Documentation - Locaux - Equipements - Personnel 42
Compounding ou mélanges industriels? 43
Compounding ou mélanges industriels? 44
Compounding ou mélanges industriels? Mélanges nutritifs industriels : - Nombreuses marques - Plusieurs formules - Différentes présentations Choix? - Voie d abord (périphérique centrale) - Volume - Apport et répartition calorique - Choix des lipides - Apport azoté - Présence ou non d électrolytes 45
Compounding ou mélanges industriels? Se poser la question des besoins spécifiques des patients : - Néonatologie : - Petits apports en constante évolution - Diminution du risque infectieux et d incompatibilités (par rapport à une préparation dans le service) - Grands brûlés : Evidence de besoins particuliers (Glutamine, Cuivre, ) Conserver le savoir-faire! 46