Auteur : Emmanuelle Carrue LES DROITS DES MALADES Cours sur les droits des malades, dans le cadre de la préparation au concours de secrétaires médicales (9 heures). Ce cours porte sur les données médicales en établissement de santé. Les contenus pédagogiques de ce cours sont exclusivement réservés au CUEEP.
L'information médicale L'INFORMATION MÉDICALE La question de confiance est essentielle entre le médecin et le patient. Aujourd'hui, on attache autant d'importance au dialogue qu'aux soins. L'information médicale permet ce dialogue et le respect du secret permet la confiance. La place réservée à l'information du patient n'a pas toujours été celle qu'on lui réserve aujourd'hui. Le médecin avait le savoir et utilisait des termes techniques que le malade " inculte " ne comprenait pas. Cette nécessité d'information compréhensible s'est développée à partir de la seconde guerre mondiale. Evolution due à plusieurs facteurs : La hausse des connaissances médicales du public. La création d'associations de défense. L'augmentation des responsabilités (problème du SIDA, maladies nosocomiales). Un certain nombre de principes ont donc été élaborés. 1. La délivrance de l'information médicale A. Au malade : Le médecin est tenu à une obligation d'informer le patient, mais il existe des règles précises quant à la qualité, le contenu et la forme de cette information. 1) Obligation d'informer : Le secret n'existe pas à l'égard du patient. On retrouve cette obligation à l'article 35 du code de la déontologie médicale (voir doc ), ainsi que dans la charte du patient hospitalisé article 3.(voir doc) Sans excéder leur domaine de compétences, les professionnels paramédicaux participent à cette obligation d'information. L'article L. 1111-2 du code de santé publique réformé par la loi du 4 mars 2002 dispose que chaque personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information est d'autant plus nécessaire, que l'article L. 1111-4 précise que "toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé ". 2) La qualité, le contenu et la forme de l'information : La qualité La qualité de l'information a été précisée par la jurisprudence et les textes. Selon l'article 35 du code de la déontologie médicale, l'information doit être loyale, claire, appropriée sur l'état du patient, les investigations et les soins proposés permettent à l'intéressé de prendre la décision qui s'impose. La charte du patient hospitalisé précise que l'information doit être simple, accessible, intelligible et loyale. L'information peut être approximative. Le contenu Le médecin avait obligation d'informer le patient des risques normaux et prévisibles. Selon une jurisprudence récente, tout risque grave, même exceptionnel, doit être dit. L'information doit notamment porter sur le diagnostic, la nature des actes médicaux, les risques encourus, les frais. La loi du 4 mars 2002 précise que l'information porte sur " les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas
d'impossibilité de la retrouver ". La cour de cassation, dans son arrêt du 27 mai 1998 (CIV 1), affirme que l'information doit permettre au patient de décider en connaissance de cause, après avoir comparé les avantages escomptés et les risques encourus, de se soumettre à l'opération ou de privilégier le traitement médical. Le comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé s'est prononcé le 14 septembre 1998 sur l'information. Il plaide pour " un accès de tous les citoyens à une gestion responsable de leur vie et de leur santé " et pose en principe que "toute personne doit être présumée capable a priori de recevoir des informations ". La forme Désormais la loi du 4 mars 2002 précise que l'information est orale (art.1111-2 CSP). L'entretien individuel devient donc obligatoire. Ce qui ne dispense pas d'un écrit qui permet de rapporter la preuve de l'information. La preuve de l'information reste à la charge du médecin et/ou de l'établissement de soins (loi du 4 mars 2002 et Cour de cassation, 25 février 1997). La preuve peut être rapportée par tous moyens (Cour de cassation, 14 octobre 1997). On peut donc rapporter la preuve de l'information par : un faisceau de présomptions suivant les circonstances de l'espèce (par exemple à propos d'une extraction dentaire " l'avis négatif " du premier praticien consulté et le renvoi vers un autre chirurgien-dentiste, ces circonstances permettant de présumer une information sur les " risques généraux " de l'intervention). Une notice d'information peut être utile à cette preuve. Par contre pour certains actes, une informations renforcée sur le contenu ou une forme écrite prévalent : l'esthétique, recherche biomédicale, génétique. Le patient et ses proches sont aussi tenus d'un devoir d'information vers le praticien. L'humanisme commande néanmoins d'adapter le contenu du dialogue. Il n'y a pas de règles strictes, cela dépend de l'état de santé du malade. L'obligation s'atténue : * si c'est un choix du malade de ne pas être informé. * soit en fonction d'une cause psychologique ou d'une situation particulière du malade (minorité, maladie mentale, état d'inconscience du à un accident). Par contre l'obligation est stricte s'il y a risque de contamination. B. A ses proches : L'article 35 du code de la déontologie médicale précise que l'information doit être faite avec prudence et précaution.. Elle est axée sur la volonté du malade qui conditionne le dialogue avec les proches. Le pronostic fatal peut être révélé sauf désaccord du patient.
Le consentement aux soins 2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS La règle est en principe l'obligation du recueil du consentement. En France, la forme de celui-ci n'est pas forcément un écrit contrairement aux Etats-Unis. Des situations particulières permettent de passer outre cette obligation. Un problème se pose en cas de refus explicite du patient de se faire soigner. N'y a-t-il pas non assistance à personne en danger? A. LE PRINCIPE DU RECUEIL DU CONSENTEMENT Le principe du recueil du consentement a été consacré par les textes : la loi du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain art 16-3 le code de la déontologie médicale art 36 et 41 la charte du patient hospitalisé art 4 L'acte de soins nécessite un consentement. Il en va de même pour un acte préventif (ex : test HIV). Le consentement doit être renouvelé avant tout geste chirurgical ou médical. Ainsi en cas de nouveau traitement ou de modification de celui-ci le malade devra être informé et devra consentir à nouveau. L'art. L. 1111-4. du code de la santé publique dispose " Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé... Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment." (loi du 4 mars 2002). L'article 16-3 alinéa 2 du Code civil dispose également : "Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état de santé rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir." Le nouvel article L. 1111-6. CSP dispose que " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions." B. LES SITUATIONS PARTICULIÈRES Le médecin doit intervenir dans deux cas, même sans le consentement du patient : * l'urgence, si le danger est immédiat pour la vie du malade (art 9 code de déontologie), il faut remédier sans attendre à cette situation. Si la famille est présente, il est possible de demander son accord, mais ce n'est pas obligatoire. Donc si le malade est conscient, le médecin ne peut passer outre son refus. Il doit tout faire pour le convaincre, mais il doit s'incliner s'il persiste dans son refus. Lorsque le malade est en état d'inconscience, le médecin doit rechercher l'accord de la personne de confiance, la famille ou un proche, sauf urgence ou impossibilité. * l'incapacité, s'il s'agit d'un majeur protégé, dans la mesure du possible, on informe l'intéressé et on recueille son avis. On essaye même, dans la mesure du possible, de prévenir son représentant légal. S'il s'agit d'un mineur, même information et demande d'avis, le consentement revient aux parents. S'il y a urgence, le médecin assure les soins même sans consentement. Si hors urgence, sans consentement ou refus, le médecin peut saisir le parquet pour provoquer les mesures d'assistance éducatives permettant les soins. La loi du 4 mars 2002 précise que :"les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous
tutelle". "Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables." C. LE REFUS DE SOINS Il y a une liberté du patient de refuser tout acte de soins et obligation du médecin de respecter ce refus (pas de risque pour le médecin d'être poursuivi pour non assistance à personne en danger). En dehors des troubles mentaux, des majeurs protégés et des mineurs, personne ne peut être retenu contre son gré à l'hôpital (art 10 de la liberté individuelle charte du patient hospitalisé). Néanmoins, deux conditions sont posées, le médecin doit veiller au respect strict des formalités (décharge), le patient doit agir en connaissance de cause (il doit en connaître tous les risques). La loi du 4 mars 2002 précise à cet égard : " Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté." Quand le refus mettait la vie du patient en danger (refus de transfusion sanguine pour des motifs religieux chez les témoins de Jéhovah), le médecin qui l'estimait, en conscience, pouvait passer outre le refus ou le manque de consentement Si on interprète strictement la loi du 4 mars 2002, on peut lire que si le patient est en état d'exprimer sa volonté, on ne peut pas passer outre sa volonté, même en cas de danger de mort. Toutefois, dans deux affaires en référé devant les juridictions administratives, celles-ci ont jugé que les médecins ne portent pas atteinte aux droits du patient lorsque après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionnée à son état (TA Lille, 25/8/02, ref n 02-3138 ; CE,16/8/02, ref n 249552). La loi est claire si l'intéressé est hors d'état d'exprimer sa volonté. Il existe deux dérogations à son refus de soins et à l'obligation de consulter l'une des personnes visées : l'urgence ou l'impossibilité. Le " ou " est intéressant. Si l'urgence permettait déjà d'intervenir sans le consentement du patient, il n'en était pas de même en cas d'impossibilité (celle probablement de consulter les personnes visées). Il faut cependant rapprocher ce texte de l'article 16-3 alinéa 2 du Code civil qui prévoit qu'on ne peut se dispenser d'obtenir le consentement préalable de l'intéressé que dans le cas " d'une intervention thérapeutique " rendue " nécessaire " par " l'état " de celui qui " n'est pas à même de consentir." Pour le cas des mineurs et des majeurs protégés, en cas de risque pour la santé ou l'intégrité corporelle, le médecin peut passer outre l'absence ou le refus d'accord du représentant légal. Ceci en se basant sur la protection du mineur et du majeur protégé reconnu dans la charte du patient hospitalisé. Avant la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, il était admis qu'en cas de refus de soins le médecin convaincu de la nécessité d'une mesure thérapeutique ou médico-sociale devait s'efforcer de convaincre les représentants légaux de l'enfant et qu'en cas de risque vital pour l'enfant, le médecin pouvait passer outre ce refus. Mais, cette possiblité n'était pas prévue par les textes. Désormais, l'article L. 1111-4 alinéa 5 dispose que dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables.
L'accès au dossier médical L'ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL Depuis la réforme hospitalière du 31 juillet 1991, l'existence du dossier médical en établissement de soins publics et privés est institutionnalisée. La communication du dossier médical est essentiellement régie par les articles L.1111-7 et R. 710.2. à R 710.2. 8 NCSP, mais aussi par des dispositions du code de déontologie, du Code pénal et du Code de procédure pénale. La loi du 4 mars a réformé de manière remarquable l'accès au dossier médical, elle a modifié d'une part l'accès indirect en prévoyant désormais une communication directe au patient, sans l'intermédiaire nécessaire d'un médecin. Et d'autre part, elle a précisé le contenu du dossier médical. A. LE CONTENU DU DOSSIER MÉDICAL La charte du patient hospitalisé confirme l'intérêt et l'importance des dispositions concernant la tenue du dossier médical (chapitre IX). Certains documents doivent au minimum figurer dans ce dossier : Le décret du 29 avril 2002 a modifié les articles R. 710-2-2 et R. 710-2-3 en ces termes : " Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1) Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. 2) Les informations formalisées établies à la fin du séjour : Elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière. 3) Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1) et 2). Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. "
Le nouveau contenu du dossier médical prend en compte les obligations du médecin en matière d'information et de consentement du patient à savoir que le dossier contient le consentement écrit du patient quand il est nécessaire ainsi que les éléments d'information dispensés au patient. On y trouve aussi la notion de réseau entre les praticiens et comprend les correspondances échangées entre eux. Par contre, les notes personnelles du médecin ne sont pas mentionnées dans le dossier médical. Il ressort de cette liste que le dossier médical tend à l'exhaustivité : antécédents et facteurs de risque, type de prise en charge prévu, prescriptions, soins dispensés... Il convient de préciser que la constitution d'un dossier parallèle est déconseillé. Attention L'article L1111-7 CSP ne concerne pas les expérimentations médicales qui font l'objet d'une législation spécifique. B. L'ACCÈS DU PATIENT ET DE SES PROCHES AU DOSSIER MÉDICAL La loi du 4 mars 2002, complétée par un décret du 29 avril 2002 prévoit que toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention (etc.), à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Cette personne peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur. Dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Mais le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du titulaire de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure dans le cas ou cette dernière s'oppose expressément à la consultation des titulaires de l'autorité parentale afin de sauvegarder le secret sur son état de santé. La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. Qu'il s'agisse du patient ou de ses proches, si le directeur de l'établissement refuse l'accès aux données, il est alors possible de faire appel à la CADA (commission d'accès au document administratif).
Le secret professionnel et médical LE SECRET PROFESSIONNEL ET MÉDICAL La confidentialité doit être assurée à propos de toute donnée en liaison directe ou indirecte avec la santé d'une personne. 1. LE PRINCIPE DU SECRET La rupture du secret professionnel est punie par l'article 226-13 du nouveau code pénal : " la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par un état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d 'un an d'emprisonnement et de 100 000 Francs d'amende. " Contrairement à l'ancien code, les professionnels de la santé ne sont pas explicitement cités. On retrouve cette obligation dans les articles 4 et 73 du code de déontologie ainsi que dans la charte du patient hospitalisé. A. LA PORTÉE DE LA RÈGLE La relation de confiance nécessaire entre le patient et le médecin repose en partie sur le secret médical. La législation sur le secret médical qu'elle implique a été rénovée par la loi du 4 Mars 2002. Le secret n'est pas opposable au patient, même désormais en cas de pronostic grave. Ce dernier a désormais la possibilité de se faire délivrer toutes les informations le concernant, soit par l'intermédiaire d'un médecin, soit directement. L'article 1110-4 du NCSP dispose que toutes les informations venues à la connaissance du médecin ou professionnel de santé sont couvertes par ce secret. Ce secret est absolu et permet de garantir le secret des confidences du patient. L'état de santé, les soins appliqués sont protégés, au même titre que la date de début d'une maladie et que les informations personnelles (situation familiale par ex.). Le secret couvre, en fait, toutes les données à caractère personnel concernant le malade. Un problème se pose en ce qui concerne les informations administratives, c'est le cas de l'admission d'un malade dans tel type d'établissement révélant ainsi la raison de son admission (par exemple à l'epsm). Le secret vaut pour ce que dit le patient, mais aussi pour ce qui est venu à la connaissance du personnel par tout moyen dans l'exercice de leur fonction. Le secret est absolu, le patient ne peut être délié par son médecin. Cette règle vaut du vivant comme de la mort du malade (affaire Mitterand). B. LES DÉROGATIONS AU SECRET Les dérogations au secret sont prévus par l'art 226-14 cp. La loi impose ou autorise la révélation si un intérêt primordial de la société a paru l'emporter sur la nécessités du secret, les hypothèses sont toutefois limitées. 1. Les révélations obligatoires La divulgation imposée par la loi répond à cinq objectifs et ne porte que sur certaines informations expressément énoncées par le texte.
* protéger la santé publique : Le code de la santé publique impose la déclaration des maladies contagieuses. Cette déclaration est non nominative sauf si la personne atteinte fait courir un risque à autrui volontairement. * faire fonctionner l'état civil : Les praticiens qui assistent à un décès ou à une naissance sont tenus au secret, mais ils doivent concourir à la bonne tenue des registres d'état civil. * préserver l'intérêt du patient : Le secret ne peut être opposé aux fonds d'indemnisation des victimes du sida, ainsi que lors des déclarations d'accidents ou de maladies professionnelles ou encore en cas de troubles mentaux, pour protéger la personne. * maintenir l'ordre : Les médecins doivent établir des certificats pour protéger la société toute entière comme pour les alcooliques dangereux et les personnes à faire interner. Ces certificats sont nominatifs et circonstanciés. * maîtriser les dépenses de santé : Lorsque le professionnel de santé facture un acte, il donne un numéro de code à l'organisme d'assurance maladie désignant cet acte. Par conséquent le personnel de cet établissement est lui aussi soumis au secret. 2. Les révélations facultatives Ici, il existe pour le praticien une liberté pour révéler ou non l'information. Il agit uniquement par rapport à sa conscience. Trois objectifs doivent être néanmoins poursuivis. * protéger la santé publique : Ceci concerne la recherche et la lutte contre la toxicomanie. Il s'agit notamment de l'utilisation frauduleuse de certificat de médecin pour se procurer de la drogue. * préserver l'intérêt du patient : Le médecin dispose d'informations susceptibles de faciliter l'instruction d'un dossier de pensions civiles ou militaires. Si la personne a besoin d'être protégée dans les actes de la vie civile pour la placer sous sauvegarde de justice. * protéger les victimes d'infractions : Le médecin n'est plus tenu au secret s'il découvre des cas de sévices, de privations y compris d'atteintes sexuelles constatées sur un mineur de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en état de se protéger physiquement ou psychiquement. De même, il peut dénoncer des cas de sévices permettant de présumer des violences sexuelles, mais ici il faut en plus l'accord de la victime. Enfin, en cas de suivi socio-judiciaire, le médecin est habilité à dénoncer la rupture du traitement en matière d'infraction sexuelle.
Les problèmes posés par le principe du secret LES PROBLÈMES POSÉS PAR LE PRINCIPE DU SECRET A. LE SECRET ENTRE SOIGNANTS ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ La nouvelle rédaction issue de la loi du 4 mars 2002 précise que le secret s'applique à tous les professionnels de la chaîne de santé qui ont à connaître des informations concernant le patient. L'article 72 al 1 du code de déontologie précise " le secret aux assistants du médecin (donc aux aides soignants et secrétaires). " Il y a une nécessaire circulation de l'information au sein des établissements de santé. Le secret est alors partagé entre ceux qui concourent à soigner un même malade. Les médecins peuvent se communiquer les données concernant un patient dès lors que celui-ci en est informé et l'accepte. Au delà même entre confrères, le secret médical s'applique. B. LE SECRET À L'ÉGARD DES MÉDECINS DE CONSEIL ET DE CONTRÔLE Un certain nombre de médecins de conseil ou de contrôle ont accès aux informations médicales. C'est notamment le cas des médecins conseils de la sécurité sociale qui doivent contrôler le bienfondé des remboursements des dépenses de santé. Or, certaines prestations ne sont versées que sur présentation des ordonnances et des feuilles de soins. Il y a donc une violation du secret médical. Le Conseil d'etat a estimé qu'en ce cas la violation est légale. (Conseil d'etat : 08/02/89 Conseil National de l'ordre des Médecins). Pour autant, le médecin conseil n'est pas autorisé à dévoiler ces informations, sauf ce qui est "strictement nécessaire" à l'exercice de sa mission. C'est aussi le cas pour les médecins membres de l'igas (inspection générales des affaires sociales) et des médecins inspecteurs de la santé publique. On applique alors le principe du secret partagé. Le médecin assureur ne peut avoir accès aux données médicales du médecin traitant sans autorisation du patient. En médecine du travail, le praticien doit simplement donner un avis sur l'aptitude ou non du salarié. Il faut que le médecin ait l'accord du malade qu'il suit et que cette divulgation soit dans l'intérêt de celui-ci en ce qui concerne son poste (par exemple : possibilité d'avoir un poste allégé). Dans ces deux cas, les praticiens sont de toutes façons tenus au secret professionnel (même en cas de fraude). Seule une expertise judiciaire permettra de démontrer la fraude la cas échéant. C. LE SECRET FACE AUX ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES TIERS La question n'est pas claire quant à la position que les médecins doivent avoir face à la justice. Il n'y a pas de règle, il s'agit plus d'une question de conscience en cas d'infractions connues. Face aux compagnies d'assurance, l'intérêt du patient et de ses ayants droits doit guider la réponse du médecin. Il n'est pas nécessaire de dire plus que la réponse à la question. De plus, le médecin expert ne peut pas avoir un accès direct au dossier. Il peut par exemple répondre : " la mort est étrangère aux risques exclus par la police d'assurance ". L'assurance n'a pas besoin de connaître la cause exacte de la mort. Face aux employeurs, le médecin ne doit en aucun cas informer ceux-ci directement d'un problème avec un salarié, sauf si c'est celui-ci qui en a fait la demande. D. LA PERSONNE DE CONFIANCE C'est une innovation apportée par l'article 1111-6 CSP. Le patient peut désigner une "personne de confiance" qui est habilitée à exprimer le consentement du patient dans les cas où celui-ci n'est pas en état de s'exprimer lui-même. Ce tiers de confiance, qui peut être le médecin traitant ou toute autre personne a donc accès aux informations normalement couvertes par le secret médical, afin de prendre ses décisions en toute connaissance de cause. C'est un moyen d'assurer le contentement du patient, même indirectement, en cas d'urgence.
Les fichiers informatiques LES TECHNIQUES MODERNES DE TRAITEMENT DE DONNÉES MÉDICALES : Les nouvelles techniques, lorsqu'elles concernent des données médicales, ne manquent de soulever divers problèmes, ceux de leur fiabilité et de leur conservation. Si l'information est nominative, la question du secret se pose. La CNIL est tout particulièrement attentive à ce problème. (commission nationale informatique et liberté). LES FICHIERS INFORMATIQUES A. Le dispositif législatif et ses principales applications aux établissements de santé : La loi du 6 janvier 1978 portant sur l'informatique et les libertés a pour but de veiller à ce que l'informatique, au service de chaque citoyen, ne porte atteinte ni à l'identité humaine, ni aux droits de l'homme, ni à la vie privée, ni aux libertés publiques et individuelles. Un certain nombre d'obligations pèsent sur les établissements publics. 1) MODALITÉS DE CONSTITUTION ET DE FONCTIONNEMENT DES FICHIERS La CNIL veille à ce que les traitements automatisés soient effectués en conformité avec les dispositions légales. Un traitement informatique directement ou indirectement nominatif ne peut être créé dans l'établissement s'il ne fait pas l'objet d'une formalité préalable auprès de la CNIL. Des normes simplifiées existent afin de réduire le formalisme pour les catégories les plus courantes de traitements. Une fois le système mis en œuvre, les personnes dont l'identité est destinée à y figurer sont informées que des données nominatives les concernant vont être traitées sur informatique. Cette information peut se faire dans le livret d'accueil ou encore par voie d'affichage. 2) LES DROITS DES PERSONNES DONT L'IDENTITÉ FIGURE DANS LES FICHIERS INFORMATIQUES : Les personnes intéressées ont un droit d'accès au contenu du fichier. Cette procédure peut permettre la rectification, le complément ou l'effacement d'informations. Bien entendu, si l'information a un caractère médical, ce droit ne peut s'exercer que par l'intermédiaire d'un médecin. Attention la loi énumère un certain nombre de données dont la mise en mémoire est en principe interdite. Notamment les informations sur les origines raciales. Même si quelquefois ces informations pourraient être utiles en matière sanitaire ou épidémiologique. Il faudra alors l'accord express de l'intéressé pour l'inclure sur un fichier nominatif. B. Le cas particulier des traitements des données nominatives ayant pour fin la recherche : 1) LA MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT AUTOMATIQUE : En plus de la CNIL mais surtout avant elle, c'est un comité consultatif sur le traitement informatique an matière de recherche dans le domaine de la santé qui donne son avis. La loi permet la transmission de données nominatives par les membres des professions de santé aux responsables de recherche. Si l'identification est possible, il faut coder sauf dans les cas d'étude de pharmacovigilance. Il reste néanmoins le secret professionnel. Attention, la transmission hors du territoire français de données nominatives non codées n'est autorisée que si la législation de l'état destinataire est aussi protectrice que celle de l'état français. 2) LES DROITS DES PERSONNES CONCERNÉES PAR LA RECHERCHE : L'information du patient se fait de manière spécifique. Elle est pratiquée de manière individuelle. La loi précise la liste et la nature des informations qui doivent être délivrées. Il ne peut en être autrement, sauf pour des raisons légitimes (malade devant être laissé dans l'ignorance d'un pronostic grave).
Un consentement éclairé et express est nécessaire lorsque la recherche nécessite le recueil de prélèvements identifiants. Toute personne, ainsi informée, a le droit de s'opposer à ce que des données nominatives le concernant fassent l'objet d'un traitement informatique.
Les autres supports de transferts d'informations LES AUTRES SUPPORTS DE TRANSFERTS D'INFORMATIONS Les moyens modernes de transmission de données ne manquent pas de soulever diverses questions de droit dans le milieu hospitalier privé et public. Les transmissions par voie électronique relèvent aussi du secret médical. Qu'il s'agisse de courrier électronique ou de fax, les médecins peuvent s'échanger des données par l'intermédiaire des réseaux télématiques. Le réseau SESAM VITAL par exemple assure la transmission de données aux organismes de sécurité sociale (ordonnance du 26/04/96, ratifiée par la loi du 4 mars 2002). L'article 73 du code de déontologie médicale exige leur protection quel que soit le support utilisé. Un rapport de la CNIL de mars 2001 classait ces informations comme très sensibles, tout comme le faisait la directive européenne de 95 relative à la vie privée. Les impératifs de la loi de 78 s'appliquent donc à ces transmissions. La CNIL a émis des recommandations : utilisations de mots de passe, sécurisation du local et de la carte professionnelle de santé dans lecteur, cryptage du disque dur, utilisation d'un pare feu. Ces recommandations sont disponibles sur le site de la CNIL. Ces recommandations n'ont pas de valeur normative, mais leur respect devrait permettre dans l'optique d'une procédure contentieuse, d'établir la bonne foi du médecin et l'accomplissement des diligences nécessaires. Le fax Les fax sont utilisés pour communiquer à l'intérieur et à l'extérieur des établissements de santé (correspondance urgente, confirmation de rendez-vous, résultats de labo, compte rendu de visite médicale). Devant cette utilisation dangereuse de données nominatives, l'ordre national des médecins a émis, sans condamner la méthode, une série de recommandations dont il est indispensable de tenir compte tant à l'émission du message qu'à son arrivée (Bull ordre des médecins avril 1996). Dès 1992, la CNIL a pris soin de donner des conseils tant sur la sécurité physique des télécopieurs que sur le codage nécessaire de leur accès et de l'émission des données médicales. ( art 29 loi informatique et libertés 6 janvier 1978). Par ailleurs l'article 3 du code de déontologie oblige les médecins à protéger contre toute indiscrétion les documents concernant les personnes soignées. La télé médecine L'expression télé médecine recouvre tout à la fois le télé diagnostic (aide à la décision, à distance, au médecin confronté à un diagnostic difficile) et la télé assistance (aide apportée, à distance, à un malade isolé). Ces procédures posent des problèmes de responsabilité et de confidentialité des données. Ici on appliquera alors le principe du secret partagé. Lorsque les réseaux sont établis via Internet, la CNIL demande un chiffrement des données par un moyen de cryptologie. Les cartes de santé à mémoire La CNIL s'est prononcée favorablement pour ces cartes à mémoire en mettant l'accent sur les précautions à prendre dans leur utilisation. Deux décrets du 9 avril 1998 ont fixé le contenu des cartes, les modalités d'identification des titulaires, les modes de délivrance et les mises à jour. La carte d'assuré social comporte un volet médical destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité des soins. La télé transmission concerne notamment le code des pathologies diagnostiquées, ce qui constitue un cas nouveau de levée du secret professionnel.