Actualisation des recommandations relatives aux enquêtes autour d un cas de tuberculose HCSP 25 octobre 2013 Dr Hervé Blanchard (CClin Paris-Nord) http://www.hcsp.fr
Conduite à tenir en établissement de santé Réunion d information des acteurs de la lutte contre les infections associées aux soins 13 mars 2014 (Amphi Villemin CHRU de Lille) Dr Hervé Blanchard (CClin Paris-Nord) Saisine de la DGS du 2 Avril 2012 Actualisation des recommandations du CSHPF de 2006 Prendre en compte : les nouveaux outils de diagnostic de l ITL, tests de diagnostic et de caractérisation par amplification génique de la TM l épidémiologie actuelle notamment chez les populations vulnérables La modification de la politique vaccinale par le BCG Les spécificités de certaines enquêtes en situations particulières : milieu nomade, milieu de soins, dépistage massif Répondre aux questions sur la notion de «durée significative de contact» et de priorisation des sujets contact Optimiser l efficience des enquêtes et l évaluation du dispositif
Groupe de travail Dominique ABITEBOUL, HCSP-CTV Claire ANDREJAK, CHU Sud, Amiens Delphine ANTOINE, InVS Fadi ANTOUN, Dases Hervé BLANCHARD, CClin Paris Nord, Paris Elisabeth BOUVET, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris Emmanuelle CAMBAU, CNR Mycobactéries et résistance aux anti-tuberculeux, Paris Anne CARBONNE, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Bertrand DAUTZENBERG, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris Christophe DELACOURT, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris Joël GAUDELUS, Hôpital Jean Verdier, Bondy Vincent JARLIER, CNR Mycobactéries et résistance aux antituberculeux, Paris Laurence MATHE, Centre de lutte anti-tuberculeuse, Perpignan Christian PERRONNE, HCSP-CSMT, Président de la CSMT Sylvie QUELET, HCSP-CSMT, Présidente du groupe de travail Christophe RAPP, Hôpital interarmées Bégin, Vincennes Pierre TATTEVIN, Hôpital Pontchaillou, Rennes Michèle VINCENTI, Conseil général de la Seine-Saint Denis Remerciements au Dr Sylvie QUELET pour son implication dans la préparation de ce diaporama Constat -1-1. Les particularités de l épidémiologie française 5000 cas/an pour 65 millions d habitants : France pays de faible incidence Enquêtes autour des cas : stratégie principale de lutte anti tuberculeuse des pays riches à faible incidence Situation contrastée avec une baisse générale de l incidence de la tuberculose mais une hétérogénéité dans la répartition des cas : concentration de l expertise au sein de quelques équipes
Constat -2-2. Depuis les dernières recommandations de 2006 Rapport HCSP 2011 sur l utilisation des tests Igra Publication de nouvelles recommandations pour les enquêtes notamment en Europe Les bilans d activité des Clat montrent que les modalités de réalisation des enquêtes sont souvent différentes => Nécessité de recommandations simples et actualisées Organisation du rapport Définitions retenues par le groupe Etapes communes Spécificités liées au contexte : Milieu familial et collectivités d enfants En milieu de travail En milieu de soins Cas particuliers de sujets contact immunodéprimés Enquêtes autour des cas dans des populations en situation précaire Contexte de privation de liberté Cas particuliers : sujets âgés en EHPAD, femmes enceintes 10 annexes : fiches pratiques
Définitions retenues Page 11 et 12 Contagiosité Toutes les formes pulmonaires sont à considérer comme contagieuses et justifient par conséquent la réalisation d une enquête autour du cas. Il existe de rares cas de tuberculoses extra-pulmonaires contagieuses. Pour définir les sujets contacts, il faudra tenir compte du niveau de contagiosité du cas, majoré en présence des éléments suivants : positivité de l examen microscopique, présence de caverne(s) à la radiographie thoracique, toux chronique, et du risque de transmission lié à l exposition dont manœuvres à risque de transmission (intubation ou aspirations trachéales non protégées, kinésithérapie de drainage bronchique, nébulisation salée hypertonique, bronchoscopie, autopsie). Page 11
Justification des enquêtes Interrompre la chaine de transmission autour des tuberculoses contagieuses : toutes les formes pulmonaires sont à considérer comme contagieuses Identifier et traiter précocement les cas de TM Dépister et traiter les cas de TM autour d un cas source Identifier les cas d ITL récentes et les traiter afin de prévenir leur évolution vers la maladie Prescription d un traitement prophylactique dans les situations à risque d évolution rapide vers la TM (enfants âgés de moins de 2 ans, immunodéprimés) Ne pas se limiter à une prise en charge individuelle mais s inscrire dans une politique de santé publique coordonnée Etapes communes L'enquête autour d un cas de tuberculose comprend : l évaluation du niveau de risque de transmission dans l entourage pour rechercher des TM et des ITL secondaires la recherche de cas source dans les situations suivantes : TM ou ITL chez des enfants âgés de moins de 15 ans sans source d infection connue ; cas groupés de TM sans source d infection connue.
Organisation en France Acteur majeur : Clat en lien avec les équipes soignantes et sociales Clat responsable de l enquête dès réception du signalement Coordination par le Clat du lieu de résidence du patient Etapes de l enquête 1- Entretien avec le cas index idéalement à l hôpital : - information du patient - identification de l entourage - sélection des sujets contact - évaluation des freins possibles - éventuellement recherche du cas source
Etapes de l enquête 2- Evaluer le risque de transmission : Facteurs de contagiosité du cas index (CI) : EM+, présence de cavernes, toux > 3 semaines Facteurs majorant le risque d infection : Intensité de l exposition, proximité des contacts Durée d exposition cumulée : 8h si le CI est EM+ > 40h si le CI est EM- et culture + Risque majeur pour les personnes vivant sous le même toit Facteurs de vulnérabilité des personnes exposées : prendre en compte les risques d immunodépression, prise en charge individuelle et adaptée Facteurs témoignant d une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de différencier une infection récente d une infection ancienne Etapes de l enquête 2- Evaluer le risque de transmission : / Facteurs témoignant d une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de différencier une infection récente d une infection ancienne Facteurs évoquant le caractère ancien d une l ITL - Sujet adulte né dans un pays à forte incidence de tuberculose - Antécédent de TM - Antécédent d ITL - Exposition professionnelle ancienne - Contage ancien probable (âge) (Page 19)
Etapes de l enquête 3- Etablir la liste des sujets contact : Identifier et classer les sujets selon leurs risques Interrogatoire précis du CI mais aussi de l entourage et des responsables des collectivités touchées Rôle de l interprète ou du médiateur culturel Classer les risques et définir les priorités : Contacts étroits (= 1 er cercle) Contacts réguliers et/ou occasionnels (2 ème cercle) Contacts à «risque élevé» Contacts à «risque élevé» Les contacts à «risque élevé» constituent la priorité [3] : - tous les contacts étroits (premier cercle) ; - les contacts réguliers (deuxième cercle) avec un facteur de vulnérabilité à la tuberculose dans la mesure où cette information est disponible ; - tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose. / (Page 20)
Contacts à «risque intermédiaire» / Les contacts à «risque intermédiaire» représentent le deuxième niveau de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage du 1 er cercle. (Page 20) Etapes de l enquête 3- Etablir la liste des sujets contact : Identifier et classer les sujets selon leurs risques Interrogatoire précis du CI mais aussi de l entourage et des responsables des collectivités touchées Rôle de l interprète ou du médiateur culturel Classer les risques et définir les priorités : Contacts étroits (= 1 er cercle) Contacts réguliers et/ou occasionnels (2 ème cercle) Contacts à «risque élevé» Certaines situations ne justifient pas de dépistage Certaines situations justifient d arrêter le dépistage (Page 21)
Aspects pratiques du dépistage Recherche de TM ou ITL secondaires Radiographie thoracique le + précocement possible à la recherche d une TM Consultation médicale Test immunologique IDR ou Igra au moins 8 semaines après le dernier contact Recherche du cas source: Consultation médicale et radio thoracique Recherche de TM ou ITL secondaires Algorithme de dépistage des sujets contact (âge 5 ans) SANS DÉLAI Consultation, radiographie pulmonaire TM ESTIMATION DU DÉLAI depuis le dernier contact < 8 semaines 8 semaines Positif ITL Convocation à 8 semaines IGRA / IDR Négatif Pas d ITL Pas de Traitement Traitement 12-24 mois plus tard : CS + RP STOP SUIVI Recherche du cas source: Consultation médicale et radio pulmonaire
Tableau 3 -Indicateurs pour les enquêtes autour des cas tuberculose EM+ Indicateur Objectif Proportion d'enquêtes réalisées autour des cas de tuberculose EM+ 100 % Proportion de sujets dépistés initialement (RP + test immunologique) parmi les sujets contacts identifiés Proportion d ITL traitées parmi les ITL diagnostiquées chez les adultes / enfants (traitement complété) > 80 % > 60 % / 100 % Proportion d'infections tuberculeuses latentes dépistées parmi les sujets contact adultes suivis (1 er cercle) 10 % à 30 % en moyenne (extrêmes de 5 % à 50 %) Proportions de tuberculoses maladie dépistées parmi les sujets contact suivis et non traités pour ITL 1 % Nombre de cas source retrouvés lors des enquêtes à la recherche d'un contaminateur (en particulier autour d un cas de TM chez un enfant) 1 à 10 cas pour 100 enquêtes Des spécificités pour les tuberculoses MDR? Point 5 voir page 26 Elles ne sont pas plus contagieuses La surveillance des sujets contacts est primordiale La prophylaxie des sujets contacts doit-être systématiquement discutée en lien avec le staff «thérapeutique multidisciplinaire» organisé par le CNR afin de peser la balance bénéfice risque face aux schémas envisageables
Milieu de soins Le cas index peut être un malade ou un personnel Limiter les risques de transmission en milieu de soins : précautions complémentaires «air» des malades suspects de tuberculose pulmonaire dès leur arrivée en milieu de soins mise en œuvre rapide d un traitement anti-tuberculeux surveillance médicale renforcée des personnels Critères d exposition tenant compte : des facteurs de vulnérabilité/immunodépression des facteurs de proximité, de confinement et de durée de contact (1h si le CI est EM+) des manœuvres à risque éventuelles (Si EM+ pas de durée) Milieu de soins Gestion pluridisciplinaire et transversale des cas (patients ou personnels) dans le cadre d une cellule de coordination constituée par l EOH, les services cliniques, la direction, le service de santé au travail, et coordonnée en lien avec le Clat CClin : recours méthodologique pour les investigateurs Coordination par le Clat
Personnes immunodéprimées Rechercher la notion d immunodépression chez les sujets contact Dépistage rapide Éliminer rapidement une TM par RP et examen clinique Diagnostic d ITL : tests immunologiques peu performants surtout si immunodépression profonde. Préférer Igra et faire un test précoce qui sera renouvelé (8-12 semaines) Si diagnostic de TM écarté ; traitement d ITL par l équipe en charge du patient (Isoniazide 9 mois) même en cas de test négatif Personnes immunodéprimées Rechercher la notion d immunodépression chez les sujets contact Dépistage rapide Éliminer rapidement une TM par RP et examen clinique Diagnostic d ITL : tests immunologiques peu performants surtout si immunodépression profonde. Préférer Igra et faire un test précoce qui sera renouvelé (8-12 semaines) Si diagnostic de TM écarté ; traitement d ITL par l équipe en charge du patient (Isoniazide 9 mois) même en cas de test négatif
En conclusion Toute tuberculose pulmonaire doit être considérée comme potentiellement contagieuse et faire l'objet d'une enquête. Dépistage des sujets contact du 1 er cercle dans un premier temps. 2 ème cercle dépisté uniquement si le taux des cas secondaires ITL et TM retrouvé dans le 1er cercle est supérieur au taux attendu. Durée d'exposition variable selon la contagiosité du cas index : 8h Principales recommandations si CI EM+ 40h si CI EM- et culture+ En milieu de soins : durée ramenée à 1h. Dépistage de l'itl en un temps 8 semaines après le dernier contact par l'un ou l'autre des tests immunologiques IDR ou IGRA selon les recommandations du HCSP de juillet 2011.
Principales recommandations Dépistage des cas secondaires de TM prioritaire et précoce avec une radiographie pulmonaire Si cas index MDR, solliciter l'avis du Groupe thérapeutique multidisciplinaire organisé par le centre national de référence des mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA) La Tuberculose : maladie exceptionnelle dans certains départements des équipes formées, s'appuyer sur un réseau local, régional ou interrégional d'experts, animation régionale des Clat par ARS avec tous les partenaires impliqués dans la lutte antituberculeuse Dépistage de la TM par RP dès que possible Dépistage de ITL en deux temps : T0 - T3 mois par IDR Puis à 12-18 mois Enquêtes extensives Traitement ITL Evolution des recommandations 2006 2013 Temps de contact : 8h dans une bulle de 2 mètres 1h en milieu de soins Définitions plus précises ITL récente et des sujets contact Dépistage de la TM dès que possible Dépistage de ITL en 1 temps à 8 semaines par IDR /Igra Arrêt de suivi si test - ou si ITL traitée Suivi 12-24 mois uniquement si test + et pas traitement Précision sur quand ne pas dépister ou arrêter le dépistage Précision sur temps de contact : 8h si EM+ 40h si EM- Culture + 1h en milieu de soins Prise en charge des contacts de cas MDR Indicateurs, Evaluation des enquêtes et du travail des Clat