Micheline GOBERT, Chargée de recherche, chargée de cours invitée - Pôle de recherche interdisciplinaire en sciences et clinique infirmières Institut de Recherche Santé & Société - Université catholique de Louvain Elisabeth DARRAS, Professeur, Ecole de Santé publique Pôle de recherche interdisciplinaire en sciences et clinique infirmières - Institut de recherche Santé & Société - Université catholique de Louvain Myriam HUBINON, Directrice - Département infirmier Cliniques universitaires Saint Luc Université catholique de Louvain Tom DELFLOOR, Professeur ordinaire - Département des sciences infirmières Université de Gand PRÉSENTATION DU PAYS Le Pays. Au cœur de l Europe, la Belgique est un petit état fédéral trilingue de 10,5 millions d habitants, composé de trois communautés, trois régions, chacune étant des entités politiques autonomes bénéficiant de compétences et pouvoirs spécifiques et mutuellement exclusifs. Le système de santé belge s apparente au modèle Bismarckien et est conditionné par la structure étatique du pays. Ainsi, les aspects curatifs des soins de santé relèvent du niveau fédéral alors que les aspects relatifs à la prévention de la santé sont du ressort des communautés, tout comme l éducation.tout ce qui concerne l aide aux personnes dépend des régions. La profession infirmière est directement conditionnée par cette séparation de pouvoir. L ORGANISATION DES SOINS INFIRMIERS L Art infirmier 1 relève des Autorités de la santé publique et est réglementé au niveau fédéral alors que la formation donnant accès à la profession est une compétence communautaire. La profession infirmière ne dispose pas d Ordre professionnel mais est représentée aux différents niveaux de pouvoir par des organes de conseil clairement identifiés. Par ailleurs, nombre d associations professionnelles représentent leurs membres dans les structures ad hoc. LE CURSUS DE FORMATION 1) Formation en communauté française et en communauté germanophone 2 Formation de base En communauté française, l organisation de la formation des Prestataires de l Art Infirmier PAI est régie par un cadre légal précis 3 qui prévoit deux profils de formation: d une part la formation d infirmier hospitalier 4 et d autre part celle de bachelier en soins infirmiers 5 (décret 31 mars 2004). Formation d infirmier hospitalier La formation d infirmier hospitalier est organisée en trois ans dans l enseignement de plein exercice, au sein du 4 ème degré de l Enseignement Professionnel Secondaire Complémentaire (EPSC). Ce niveau de formation se différencie principalement de celui de l enseignement supérieur par : 1) des critères d accessibilité aux études moins exigeants, 2) le classement de ces études dans l enseignement secondaire professionnel, 3) des contenus de programmes moins importants et davantage centrés sur la pratique et 4) un accès limité au seul titre professionnel particulier d infirmier hospitalier en santé mentale (Champagne, 2007). 1 L exercice de la profession est régi par l AR n 78 du 10/11/1967 précisant l Art de guérir et de soigner. Plusieurs textes ultérieurs ont permis l évolution de la profession (en particulier AR du 18 juin 1990 2 ). 2 L organisation de la formation est identique en communauté française et germanophone. 3 Arrêté du gouvernement de la communauté française du 21 avril 1994 et Loi du 20/12/74 (modifiant l AR n 78 du 10/11/1967) organisant la profession infirmière; 4 Le substantif infirmier est employé pour les deux genres. 5 Le Bachelier en Soins Infirmiers BSI correspond au titre d infirmier gradué avant la réforme de Bologne. 8 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010
Cette formation donne accès à des formations complémentaires pour l accès au titre de qualification professionnelle particulière. C est cette formation qui est reconnue au niveau européen. Formation de Bachelier en soins infirmiers (BSI) La formation de Bachelier en soins infirmiers BSI relève de l enseignement supérieur non universitaire, cursus de type court organisé en 3 ans au moins (180 ECTS 6 ) répartis équitablement entre une formation théorique et une formation pratique. Elle est organisée par les Hautes Écoles centre de formation de niveau supérieur non universitaire. En communauté française, diverses spécialisations (60 ECTS) sont organisées et accessibles uniquement aux BSI: pédiatrie, santé mentale et psychiatrie, santé communautaire, soins intensifs et urgence, imagerie médicale et radiothérapie, salle d opération, oncologie, anesthésie, stomathérapie et soins de plaies, perfusionniste.trois autres spécialisations, accessibles également aux autres professionnels de la santé, sont organisées en interdisciplinarité, à savoir la Gériatrie et psychogériatrie, la Psychomotricité et la Réadaptation. La conservation de certains titres de spécialisation (soins intensifs, pédiatrie, gériatrie ) est soumise à l obligation d une formation continuée et à l exercice de l activité professionnelle dans la spécialité. Formation de Bachelier Sage femme (BSF) Parallèlement à la formation de BSI, il existe la formation de bachelier sage femme (BSF), correspondant au titre européen. Seule une partie des cours de première année BSF est commune à la formation des BSI. Il s agit d une formation en 4 ans (240 ECTS) régie par Arrêté royal 7. L exercice de la profession relève de l Art de Guérir alors que celui des BSI relève de l art de soigner. Formation post basique Enseignement de promotion sociale L enseignement de promotion sociale offre diverses formations donnant accès soit à l enseignement, soit à des qualifications professionnelles (formation organisée en moins d un an), soit à la gestion d équipe (pour pourvoir à la fonction uniquement d infirmier chef d équipe). Tous les PAI ont accès aux qualifications professionnelles. Actuellement, six qualifications professionnelles sont recensées et donnent accès au titre «d infirmier ayant une expertise particulière en santé mentale et psychiatrie» ou «en gériatrie», «en soins de plaies», «en soins palliatifs», «en diabétologie», «en évaluation et traitement de la douleur». Cet enseignement organise une «passerelle» aux infirmiers hospitaliers afin d avoir accès au titre de BSI, selon les conditions très précises. Enseignement universitaire L accès à l université n est ouvert qu aux BSI ayant terminé avec succès l enseignement général 8. Ils pourront y suivre une formation universitaire de 2 ème cycle (de 120 à 180 ECTS) et parmi les 6 masters accessibles, citons le Master en sciences de la santé publique, formation universitaire la plus suivie par les infirmiers. Au sein de ce master, depuis septembre 2007, l option sciences et cliniques infirmières est disponible. La valorisation des acquis, prévue dans la réforme de Bologne, peut être d application. Un troisième cycle est accessible au terme de la formation du deuxième cycle pour l obtention d un doctorat en sciences biomédicales. 2) Formation en Communauté flamande Formation de base A nouveau, deux types de formation infirmière y sont organisés: l un d un niveau baccalauréat (que nous développerons ci-après), l autre d un niveau secondaire professionnel octroyant un brevet en soins infirmiers (cf. supra). L enseignement au niveau du baccalauréat se déroule sur trois années mais, lors de la troisième année (voire dès la deuxième), une orientation spécifique doit d emblée être choisie: gériatrie, psychiatrie, pédiatrie, social ou hospitalier. Pour les détenteurs du brevet infirmier, il existe également une possibilité de passerelle permettant l obtention d un baccalauréat. Formation post basique Avec un diplôme de bachelier, d autres formations complémentaires, post-graduats et titres professionnels particuliers peuvent être suivis en complément de la formation de base. L obtention du niveau baccalauréat permet aussi l accès à des formations universitaires de 2 ans (120 ECTS),notamment au master en sciences infirmières et obstétriques. 6 ECTS: European credits transfer system = Système européen de transfert et d accumulation de crédits 7 AR n 78 révisé - MB 22.12.2006 8 Obtention du Certificat d enseignement secondaire supérieur (CESS) RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010 9
L EXERCICE PROFESSIONNEL, L ART INFIRMIER Le cadastre Malgré l absence de cadastre précis, on dénombrerait actuellement 180.000 Prestataires de l Art Infirmier (PAI), dont seuls 110 000 travailleraient (60.000 à l hôpital et 14.500 dans les structures de long séjour). Ceci correspond à une densité de 11 infirmiers par 1000 habitants (Mengal, 2009). Malgré le fait que la profession infirmière soit davantage féminine (75 % sont des femmes), et compte un grand nombre de travailleurs à temps partiel,il n y a pas lieu de parler de pénurie d infirmiers en Belgique. Néanmoins un problème de rétention des infirmiers dans la profession est largement documenté (Stordeur et al., 2007). La différenciation de fonction selon le niveau de formation En Belgique, on distingue deux profils de fonction: les «prestataires de l art infirmier» (PAI) versus les aides soignantes. Les PAI regroupent les infirmiers bacheliers, les infirmiers spécialisés, les infirmiers hospitaliers et les ASH (assistants en soins hospitaliers). Un cadre légal strict régit tant la formation (cf. supra) que l exercice de la profession infirmière (Berckmans et al., 2008). L infirmier hospitalier (breveté) / bachelier en soins infirmier (gradué) Pour pouvoir exercer l Art infirmier, il faut être porteur soit du diplôme d infirmier bachelier (ou diplôme d infirmier gradué), soit du diplôme d infirmier hospitalier (ou brevet d infirmier). L Infirmier spécialisé La loi 9 reconnaît onze spécialisations. Si le législateur ne fait que peu de distinction entre les infirmiers issus de formations différentes, la législation régissant l agrément des hôpitaux exige un quota minimum (70 %) d infirmiers spécialisés dans certains services (soins intensifs, urgences, pédiatrie, gériatrie ) L Infirmier ayant une expertise particulière Parallèlement aux onze spécialités, la loi reconnaît aussi six domaines d expertise qualifications professionnelles qui s adressent tant aux BSI qu aux infirmiers hospitaliers 10. Les conditions d accès et le volume de la formation complémentaire justifient la distinction entre le titre professionnel (infirmiers spécialisés) et la qualification professionnelle. L infirmier ayant cette expertise a un avis de conseil sur ses pairs, quel que soit le niveau de formation de ces derniers. L assistant en soins hospitaliers (ASH) L ASH est un travailleur de santé qui, sous une législation précédente, avait suivi avec succès deux des trois années de formation infirmière. Néanmoins le brevet d ASH n est plus délivré depuis juin 1996 (Put & Vanden Daele, 2004). Cette fonction a quasi disparu du paysage infirmier belge. La liste d actes Un cadre légal 11 régit également les actes (et non les compétences) que peuvent prester les infirmiers habilités à l exercice de l Art de soigner, liste régulièrement actualisée. Les conséquences concrètes dans la pratique quotidienne Sur le terrain, tout prestataire de l art infirmier (qu il soit hospitalier, bachelier ou spécialisé) assume la même fonction, exécute les mêmes tâches malgré la différence de barèmes (Rosier, 2003). S il n existe peu de distinction entre les deux niveaux de formation (BSI versus Infirmier Hospitalier) à propos de la complexité des prestations techniques, en revanche, la différence se marque au niveau de la pensée critique et du jugement clinique (Pool,in Van de Pasch et al.,2001; Rosier, 2003). Par ailleurs, l existence d un espace et d un besoin de différenciation de fonction plus prononcée est clairement démontré (Defloor et al., 2004 et 2006; Berckmans et al., 2008; Gobert et al., 2009). Beaucoup d hôpitaux belges ont développé la fonction d infirmiers de référence (en soins de plaies, en transfusion ) et d infirmiers cliniciens (stomathérapeute). À côté de ces fonctions,il y aurait une discussion quant à l opportunité de créer la fonction de «nurse practitioner», ainsi que de «physician assistant» pour parer à la pénurie médicale qui s annonce. Actuellement, ces deux fonctions n existent pas officiellement en Belgique (Berckmans et al., 2008). Parallèlement à ces activités cliniques, les PAI exercent des fonctions de gestion au sein du département infirmier. Depuis l AR de 1990, un titre universitaire est fortement souhaité pour exercer les fonctions d infirmiers cadres (gestion de plusieurs unités de soins, ou fonction transversales tels que l accueil et la gestion des nouveaux collaborateurs, la formation continue, l en- 9 l AR du 18 janvier 1994 établissant la liste des titres professionnels particuliers et des qualifications professionnelles particulières pour les praticiens de l art infirmier, modifié par l AR du 2 juillet 1999 (MB 09.03.1994) (MB 11.11.1999) et les différents amendements. 10 AR 27 septembre 2006 - MB: 24.10.2006 11 AR 18 juin 1990 modifié par l AR 21 avril 2007. 10 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010
registrement de l activité infirmière ) et de directeur du département infirmier. Il existe une différenciation de fonction plus franche entre les PAI et les aides soignants. Depuis 2006, un Arrêté royal 12 régit l activité de ces dernières. LES LIEUX D EXERCICE Les lieux d exercices des PAI sont très variés. Comme déjà mentionné, la majorité des PAI prestent leurs activités en milieu hospitalier (60 %),où ils assument des fonctions de soins mais aussi de gestion, de formation ou de recherche dans la mesure où ils disposent des titres requis. Le niveau de qualification y est très élevé puisque qu environ 80 % du personnel soignant est un PAI. Les PAI prestent aussi dans les structures de long séjour pour personnes âgées. Les dernières estimations comptabilisent environ 14000 PAI prestant dans ces structures (soit 25 % des PAI en activité). Les PAI y occupent des fonctions de soins mais aussi de gestion. Dans ces structures, les PAI ne représentent que 20 à 30 % du personnel soignant. Par ailleurs, 15 % de PAI exercent aussi à domicile, majoritairement en tant qu infirmiers indépendants (près de 2/3) ou en tant que salariés dans un centre d aide et de soins à domicile (Mengal, 2009; Stordeur el al., 2007). Ils y ont une fonction clinique et d éducation à la santé, voire de coordination des soins et de l aide à domicile (Gobert et al., 2007). Nombre de PAI exercent aussi en tant qu enseignants dans les centres de formation (sans que l on ne dispose d un recensement objectif). Pour pouvoir enseigner, une formation complémentaire est exigée, au minimum un certificat d aptitude pédagogique mais idéalement un titre universitaire. De façon plus marginale, d autres structures emploient également des PAI: maisons médicales 13, centres de médecine scolaire ou de médecine du travail, milieux carcéraux, firmes pharmaceutiques. LA RECHERCHE EN SCIENCES INFIRMIÈRES La recherche en soins infirmiers se développe parallèlement au fait que nombre d infirmiers contribuent à la recherche médicale clinique. La recherche médicale clinique Sans qu il n y ait eu de dénombrement précis à cet égard, des PAI exercent une fonction de «data manager» dans les structures hospitalières. Leur fonction est d assurer un support organisationnel, administratif et logistique lors de la réalisation d études médicales cliniques testant l efficacité d une nouvelle molécule ou d un nouveau traitement et financées par l industrie. Au cours de ces études, les aspects relatifs aux soins infirmiers ne sont pas spécifiquement développés. La recherche en soins infirmiers La recherche en soins infirmiers s enseigne dès la formation en baccalauréat jusqu au doctorat. Néanmoins, elle est essentiellement développée et conduite par les universités, et dans une moindre mesure, par les Hautes Écoles et les Départements infirmiers des hôpitaux. Au niveau universitaire, on distingue 5 centres de recherche en sciences infirmières dont la majorité se situe en Flandre (Université de Gent, Leuven, Bruxelles et Antwerpen) et un en Communauté française (Pôle de recherche en sciences et clinique infirmières à l Université catholique de Louvain 14 ). Ces différents centres emploient au moins une dizaine de chercheurs, infirmiers de formation et détenteurs d un master universitaire (et de préférence bénéficiant d une expérience clinique et/ou exerçant parallèlement à leurs activités scientifiques); ces équipes sont dirigées par un ou plusieurs professeurs académiques en sciences infirmières ou en santé publique. Thèmes, nature et méthodes de recherche Axes de recherche Globalement la recherche en soins infirmiers investiguent 5 dimensions majeures. Organisation et développement de la profession: sous cette thématique, sont étudiés les aspects de contingentement des professionnels, de l organisation des soins, de la différenciation de fonction au sein de la profession, de l image professionnelle, des hôpitaux magnétiques, de l optimisation des horaires infirmiers, du leadership infirmier, du financement des soins infirmiers Clinique infirmière: diverses thématiques sont développées et concernent des activités cliniques dévolues aux infirmiers, telle la prévention et le traitement des escarres, la gestion de la douleur, la prévention de la malnutrition, les soins psychiatriques 12 AR 12 janvier 2006 fixant les modalités d enregistrement comme aide-soignant (MB 03.02.2006) 13 Groupement de médecins généralistes et prestataires de soins pour offrir des soins de santé de 1 ière ligne 14 www.sesa.ucl.ac.be/prisci RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010 11
Recommandation de bonnes pratiques: divers travaux concernent le développement, la mise à disposition et l implémentation des recommandations de bonnes pratiques en veillant aussi à développer des portails web facilitant leur consultation 15. Pédagogie: certaines sections «Soins infirmiers» des Hautes Écoles conduisent des recherches concernant l enseignement des soins infirmiers et le développement des compétences infirmières. Santé publique: divers travaux de recherche en soins infirmiers s inscrivent dans une perspective de santé publique. Type et méthode de recherche Selon l objectif de recherche, les méthodes les plus adéquates sont déployées.tant les approches quantitatives (étude d observation ou d intervention) que qualitatives (analyse de discours, entretiens, groupes focaux ) sont utilisées et généralement combinées pour assurer la triangulation des données et la validité des résultats. Par contre d autres recherches se focalisent davantage sur des revues systématiques de la littérature avec évaluation des niveaux de preuves à l instar de ce qui est requis dans le domaine. D autres recherches sont plutôt des recherches actions, visant à l implantation et l évaluation de nouvelles pratiques de soins, avec des outils fiables et valides. La plupart des recherches sont encadrées, soit par un comité scientifique, surtout dans les centres universitaires, soit par un comité d encadrement constitué de chercheurs et de représentants de la profession. L avis des professionnels est sollicité lors des différentes étapes du processus de recherche afin que les résultats soient le plus en adéquation avec la pratique clinique. Diffusion de la recherche Les centres universitaires sont soucieux de diffuser leurs résultats de recherche tous azimuts. Deux publics sont visés; d une part, la communauté scientifique à travers les publications dans la littérature ad hoc (revues anglophones avec peer revieuw et impact factor) et les communications scientifiques lors de congrès internationaux; d autre part, les professionnels eux-mêmes grâce à la diffusion des résultats dans la littérature professionnelle ou encore lors de congrès. Par contre, les études conduites par les Hautes écoles et les hôpitaux s adressent directement aux professionnels et font plutôt l objet de communication dans la langue véhiculaire des professionnels, ce qui en facilite la compréhension. Sources de financement Les sources de financement sont diverses mais les budgets alloués restent à la marge. Comme sources citons, la Communauté européenne,les structures fédérales 16 et communautaires. Chaque université finance au moins un professeur académique pour le développement de la recherche et la formation en sciences infirmières. L Evidence based nursing: du concept à la pratique Le fondement des pratiques infirmières sur les données probantes est devenu une réalité. Comme déjà mentionné, les chercheurs veillent à coconstruire avec les cliniciens les nouvelles connaissances, en immergeant d une part les chercheurs sur le terrain ou à l inverse, en accueillant dans les structures universitaires des cliniciens. L étude sur «l implémentation des recommandations evidence based en vue de l optimisation de la prise en charge nutritionnelle des patients en gériatrie: une recherche-action» en est un excellent exemple (Defloor et al., 2008). Depuis 5 ans, les autorités fédérales financent la promotion des pratiques cliniques fondées sur les données probantes.a cette fin, une structure scientifique indépendante le CEBAM 17, entité reconnue par la Cochrane Collaboration est financée par les autorités publiques exclusivement. Ce centre a, entre autres, pour objectif de former les professionnels de la santé, et en particulier les infirmiers à l Evidence based nursing et de faciliter l accès aux données probantes et leur utilisation par la création d une bibliothèque électronique donnant accès aux guidelines internationaux, aux publications de la Cochrane Library et aux diverses bases de données (medline, BNI, CINALH ).A ce jour, ce centre a formé plus de 500 PAI à l EBN et a validé deux recommandations de bonnes pratiques en soins infirmiers, fondées sur les données probantes. L EBN est également enseigné aux infirmiers poursuivant une maîtrise en santé publique, et de manière moins systématique, aux bacheliers en soins infirmiers et sages femmes. 15 Les projets Belgian Screening Tools et Guidelines sont deux études financées par le Service public fédéral Santé publique (c.-à-d.le Ministère) et conduite par deux centres universitaires (Universités de Gent et de Louvain) visant à mettre à disposition des PAI un ensemble d outils et de recommandations de bonnes pratiques fondées sur les données probantes. Deux portails ont été élaborés et sont consultables aux adresses www.best.ugent.be et www.sesa.ucl.ac.be/guidelines 16 la politique scientifique fédérale (www.belspo.be), le ministère de la santé publique (SPF Santé publique), le centre fédéral d expertise (www.kce.fgov.be; structure similaire à l HAS français ou au NHS anglais) 17 www.cebcam.be 12 RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES En Belgique, la profession infirmière est en plein essor bien que,comme partout ailleurs,la profession rencontre un problème de rétention des professionnels et une charge de travail croissante sans que les normes en personnel ne soient révisées.le titre de Prestataires de l Art Infirmier est accessible tant à partir d une formation de niveau secondaire que de niveau supérieur non universitaire.la formation universitaire est facultative,sauf pour l accès à certains postes à responsabilité.dans le secteur hospitalier, on observe une différenciation de fonction horizontale entre les différents services spécialisés; par contre la différenciation de fonction verticale reste peu développée, on y distingue 2 niveaux: aide soignant versus infirmier (spécialisé ou non).les fonctions d infirmier en pratique avancée ne sont pas encore officialisées. La recherche en soins infirmiers est bien développée, de haut niveau et largement diffusée,en attestent le nombre de publications dans des revues scientifiques et professionnelles malgré les moyens octroyés. BIBLIOGRAPHIE Berckmans G, Alvarez Irusta L, Bouzegta N, Defloor T, Peeters G, Stordeur S and Gobert M: Différenciation de fonctions dans les soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services Research (HSR) Bruxelles : Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE); 2008. KCE reports 2006-22 (d20081027353) http://www.kce.fgov.be/index_fr. aspx?sgref=3228&cref=11511 Champagne AM. Les formations infirmières et accoucheuses organisées en communauté française de Belgique. Mémento de l art infirmier 2006-2007.Waterloo: Kluwer; 2006. p. 93-132 Defloor T., Gobert M., Courtens A., Daem M., Bocquaert I., Van Durme T., Lardennois M., Folens B. (2008) L implémentation des recommandations evidence based en vue de l optimisation de la prise en charge nutritionnelle des patients en gériatrie: une recherche-action. Service Publique Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 147 p Defloor T. Van Hecke A. Verhaeghe S. Gobert M. Darras E. Grypdonck M. The clinical nursing competences and their complexity in Belgian general hospitals. Journal of Advanced Nursing. 56 (6):669-78, 2006 Dec. Defloor T., Grypdonck M., Verhaeghe S., Gobert M., Darras E. «Verpleegkundige competenties. Verslag van een onderzoek ter onderbouwing van functiedifferentiatie in de verpleegkunde». Mechelen: Kluwer, 2004, 112p. Gobert M., Berckmans G., Alvarez Irusta L., Bouzegta N. Defloor T. Différenciation de fonction: quelles perspectives dans le cadre de la profession infirmière en Belgique? Cah. Socio. Démo. Med. 2009; 49 (2) :115-136. Mengal Y. Situations nationales et internationales en matière de personnel de soins et de personnel infirmier compétences et transferts de compétences quelques constats et réflexions. Memento de l Art infirmier 2008-2009 Ed Kluwer, pp 53-82. Rosier J. Functiedifferentiatie in België: Nieuwe kans voor een dertig jaar oud idee. Tijdschrift voor verpleegkundigen 2001; 4: 105-6. Stordeur S. Kiss P, Verpraet R., De Meester M., Braeckman L., D hoore W. Intent to leave nursing in Belgium in NeXT studies group ; Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe. www.arbeitslivsintitutet.se Van De Pasch T., Van Der Veen A. Beroepscompetenties HBO-verpleegkunde beschreven voor verpleegkundigen 2003 Jun; 113 (6):28-33. RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N 100 - MARS 2010 13