OBJET : Évaluation et surveillance clinique minimale requise des usagers lors de transfusion de produits sanguins labiles et/ou stables. Les produits sanguins labiles sont des produits thérapeutiques provenant du sang et destinés à la transfusion soit: globules rouges, plaquettes, plasma, cryoprécipités, surnageant de cryoprécipités et granulocytes. Les produits sanguins stables sont des produits thérapeutiques provenant du plasma humain et préparés à partir d'un processus manufacturier soit : albumine, immunoglobuline et facteurs de coagulation. INTERVENANTS CONCERNÉS : Toutes les infirmières et infirmières auxiliaires du CSSS de Laval. CLIENTÈLES VISÉES : Tous les usagers (incluant la clientèle néonatale et pédiatrique) qui reçoivent une transfusion de. CONDITION D APPLICATION : Lors d une transfusion de. CONSIGNES : La responsabilité d obtenir le consentement éclairé appartient au médecin traitant. 1. EVALUATION INITIALE S assurer de la compréhension de l usager face au traitement à recevoir. Dans le cas où un usager refuse une transfusion : Aviser le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit la transfusion. Inscrire une note au dossier en indiquant l heure et le nom du médecin avisé. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 1 DE : 11
1.1. Évaluation L infirmière procède à l évaluation initiale en recueillant, analysant et documentant les données suivantes avant l administration de la transfusion : Présence de facteurs de risques (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, petit poids, prématurité, personnes âgées, etc.); Antécédents médicaux; Antécédents de réaction transfusionnelle; Prendre les signes vitaux : T, T.A., pouls, fréquence respiratoire, SaO 2 dans l heure qui précède l administration et inscrire les résultats sur la feuille de signes vitaux ; Évaluer douleur, coloration et site I.V. Suite à l analyse des données recueillies, si l infirmière juge que l usager requiert une surveillance plus accrue que la surveillance précisée dans ce protocole, elle détermine les paramètres de surveillance requis, les inscrits au PTI et en informe l équipe soignante. 2. SURVEILLANCE DURANT LA TRANSFUSION ET L ADMINISTRATION : Les directives contenues dans ce document sont des balises et n excluent pas les interventions que l infirmière juge pertinentes sur la base de son évaluation de la condition de l usager et son jugement clinique. L infirmière doit être avisée immédiatement lorsque l infirmière auxiliaire constate la présence de signes précoces de réactions transfusionnelles. L infirmière doit s enquérir de l état de l usager qui reçoit une transfusion auprès de l infirmière auxiliaire. 2.1. Vitesse de perfusion initiale 15 premières minutes pour les produits sanguins labiles et l albumine: Clientèle Adulte : 50 ml/hre Clientèle Néonatale et Pédiatrique : 1 ml/kg/hre Le «15 minutes» débute lorsque le produit sanguin arrive à l accès veineux de l usager. Par la suite : ajuster la vitesse de perfusion selon l ordonnance individuelle ou la méthode de soins spécifique au produit sanguin (méthode de soins de l AQESSS). Produits sanguins stables : certains produits stables ont des vitesses de perfusion particulières, référez-vous au tableau du point 5 «Surveillance spécifique selon le type de produits sanguins», page 8. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 2 DE : 11
2.2. Surveillance étroite L infirmière, en collaboration avec l infirmière auxiliaire, doit assurer une surveillance étroite des signes vitaux et des signes et symptômes de réactions transfusionnelles pendant toute la durée de l administration de. **Pendant les 15 premières minutes de la transfusion du produit sanguin, cette surveillance doit être encore plus marquée, car les réactions transfusionnelles immédiates surviennent habituellement durant cette période. Une intervention rapide peut être nécessaire. 2.3. Signes et symptômes d une réaction transfusionnelle Ils doivent être contrôlés au minimum chaque fois que les signes vitaux sont pris. Érythème / Urticaire / Prurit Fièvre (Adulte :T 38,3 C ET 1 C de la T initiale, Pédiatrie : T 38,5 C ET 1 C de la T initiale (rectal) ) Frissons / Tremblements Dyspnée Hypotension / Hypertension Tachycardie Choc Ictère (réaction retardée) non associé à maladie hépatique préexistante Hémoglobinurie Syndrome hémorragique diffus Douleurs abdominales lombaires / thoraciques / céphalées Nausées / Vomissements Autres : tout changement de comportement ou détérioration de l état général Décès Une description détaillée pour la clientèle adulte et la clientèle néonatale et pédiatrique, ainsi que les procédures à effectuer, sont indiqués au tableau «Description des manifestations cliniques et procédures à effectuer», page 9. La surveillance d un usager présentant des symptômes de réactions transfusionnelles devrait être accrue (prise des signes vitaux plus fréquente, évaluation de l état de santé faite de façon soutenue, ). La surveillance et la déclaration des réactions transfusionnelles s effectuent du début de la transfusion, jusqu à 6 heures après la fin de la transfusion. Donc, la réaction peut survenir après la fin de l administration du produit sanguin. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 3 DE : 11
2.3.1. Lors d une réaction transfusionnelle : A. Arrêter la transfusion et installer un soluté NaCl 0,9% à TVO. Ne jamais utiliser le soluté de rinçage en dérivé de la transfusion lors d une réaction transfusionnelle. Utiliser un nouveau sac de NaCl 0.9% et une autre tubulure à soluté. B. Étapes à suivre : Présence d un seul ou de plusieurs symptômes. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 4 DE : 11
C. Notes d évolution post réaction transfusionnelle Inscrire le type de produit impliqué, ainsi que son numéro de don. Inscrire l heure d apparition de la réaction transfusionnelle. Décrire les signes et symptômes observés et les interventions faites. L heure où le médecin est avisé, le nom du médecin, l information qui lui a été transmise et l ordonnance téléphonique s il y a lieu. 2.4. Signes Vitaux Doivent être pris, au minimum (lors de l administration I.V. d un produit sanguin): Durant l heure précédant l administration du produit 15 minutes après le début de la transfusion du produit sanguin Aux 30-60 minutes durant la transfusion À la fin de la transfusion Et 1 heure post transfusion Les signes vitaux à prendre sont: la température, la tension artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et la saturation. Ils doivent être notés au formulaire «Signes Vitaux». **ATTENTION : Toujours utiliser la même voie lors de la prise de température pré, per et post transfusion. La fièvre n est pas une contre-indication à la transfusion de produits sanguins. Clientèle néonatale ( 4 mois) : Prendre la glycémie chaque 30-60 minutes si une perfusion de dextrose a été cessée pour l administration de la transfusion. Produits sanguins stables : certains produits stables ont des surveillances particulières, référez-vous au tableau du point 4. «Surveillance spécifique selon le type de produits sanguins», page 7. 2.5. **TRANFUSION LORS DE SITUATIONS EN EXTRÊME URGENCE** Suivre les débits prescrits en ordonnance individuelle. Prendre les signes vitaux et surveiller les signes et symptômes de réactions transfusionnelles selon l état clinique de l usager. (Au minimum : aux 30-60 minutes, à la fin de la transfusion et 1 heure post transfusion) Lors d un Protocole de Transfusion Massive (PTM) référez- vous à la méthode de soins «Transfusion massive» et la prescription médicale du PTM. Pour la clientèle néonatale (situation très urgente) : Un débit de 60 ml/kg/hre peut être suggéré, si aucun débit n est prescrit par ordonnance médicale individuelle. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 5 DE : 11
3. FIN DE LA TRANSFUSION 3.1. Péremption du produit sanguin (labile et stable) 4 heures post-émission du produit par la banque de sang «La transfusion ( ) doit être terminée dans les 4 heures suivant le retrait de l unité d un milieu à température contrôlée.» Norme 11.4.6, de la norme Z-902-10 (Sang et produits sanguins labiles) 3.2. Documentation au dossier de l usager : Documenter au formulaire «Notes d évolution» l heure et le type de produit administré ainsi que la mention du respect du protocole infirmier et de la méthode de soins associée. Par exemple : «14h30, culot administré selon protocole et méthode de soins.» Toute dérogation au protocole ou à la méthode de soins doit être documentée au formulaire «Notes d évolution». Le bordereau d émission de produit sanguin fait office de note au dossier plus détaillée : l heure de début, l heure de fin et la présence d une réaction transfusionnelle y sont indiqués. Les paramètres d évaluation et de surveillance clinique des usagers qui reçoivent une transfusion doivent être documentés au formulaire «Signes vitaux». Toute détérioration ou état nécessitant des interventions ou des surveillances supplémentaires doit être documenté au formulaire «Notes d évolution». 3.3. Ingesta / Excreta : Lorsque vous calculez le dosage des liquides ingérés et excrétés, documenter au formulaire «Ingesta/Excreta»: le volume du produit sanguin administré, ainsi que la quantité de soluté utilisée pour rincer la tubulure avant et après l administration. 3.4. Usager en clinique externe : Garder l usager sous observation pendant 1 heure après la fin de la transfusion. Enseigner à l usager et/ou un adulte responsable, les signes et symptômes post transfusion et l aviser de revenir au centre hospitalier s il y a lieu. 3.5. Lors d un transport Lors d une transfusion de produit sanguin labile ou stable : l usager doit être accompagné en tout temps d une infirmière ou d un médecin pour le temps du transport et de l examen. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 6 DE : 11
3.6. Traçabilité des produits sanguins Pour assurer la sécurité transfusionnelle des receveurs et la traçabilité des produits sanguins, il est essentiel et obligatoire que : la partie détachable du bordereau d émission soit remplie et retournée à la banque de sang ou que celui-ci soit documenté via le logiciel Traceline. 4. MÉDICATION I.V. À ADMINISTRER EN COURS DE TRANSFUSION Aucun médicament ne peut être ajouté dans un produit sanguin labile ou stable (incluant l albumine). Décision prise par le médecin DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 7 DE : 11
5. SURVEILLANCE SPÉCIFIQUE SELON LE TYPE DE PRODUITS SANGUINS Produits sanguins Signes vitaux et Surveillance de symptômes de réaction transf Vitesse de perfusion initiale Spécificités Labile : -Culot globulaire -Plaquettes ou thrombaphérèse -Cryoprécipités -Plasma frais congelé Stable : - Albumine Avant le début de la transfusion 15 min après le début Q 30-60 minutes par la suite, selon l état de l usager À la fin de la transfusion 60 min après la fin de la transfusion Clientèle adulte : 50 ml/hre pour les 15 premières minutes Clientèle néonatale et pédiatrique : 1mL/Kg/hre pour les 15 premières minutes (maximum 50 ml/hre) Facteurs de coagulation (FVW, ATIII, ) Immunoglobuline intraveineuse (IgIV) Immunoglobuline Anti-D (IgIM ou IgIV) Immunoglobuline Intramusculaire (IgIM anti-hépatite B, anti-rabique, anti tétanique, ) Avant le début de la l administration Avant le début de la transfusion 15 min après le début Q 30-60 minutes par la suite, selon l état de l usager À la fin de la transfusion 60 min après la fin de la transfusion Surveiller les signes et symptômes de réaction allergique Surveiller les signes et symptômes de réaction allergique. Varie selon le produit Voir le guide d administration des IgIV dans les outils de l établissement de la Méthode de soins «Administration des Immunoglobulines intraveineuses» N/A si intramusculaire Intraveineux : consulter la MSI et/ou la monographie du produit N/A La fréquence des complications est souvent liée au débit de la perfusion -I.M. : Garder l usager sous observation durant 20 minutes. -I.V. : garder l usager 60 minutes. -Diagnostic de Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) : garder l usager 8 heures. -Garder l usager sous observation durant 20 minutes -Se référer au PIQ Complexe prothrombique humain (BÉRIPLEX) Avant le début de la transfusion 5 min après le début À la fin de la transfusion Vitesse maximum : En bolus : 8 ml/min En perfusion : 500 ml/hre (du début à la fin) -Assurer une surveillance de 60 min post-admin. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 8 DE : 11
TABLEAU - Description des manifestations cliniques et procédures à effectuer Manifestations cliniques Description Durant et jusqu à 6 heures après la transfusion Procédures à effectuer Culots Autres Interventions Érythème / Urticaire / Prurit Rougeurs surélevées avec ou sans prurit 1. Interrompre la transfusion et installer un soluté NaCl 0,9% à Adulte : T 38,3 C ET 1 C de la T initiale (buccal ou rectal) TVO. Fièvre ABC BC Pédiatrie : T 38,5 C ET 1 C de la T initiale (rectal) 2. Prendre les signes vitaux. Frissons / Tremblements Frissons importants avec ou sans T ABC BC Dyspnée Hypotension Hypertension Tachycardie Choc Ictère (réaction retardée) non associé à maladie hépatique préexistante Adulte : Sensation d'essoufflement, 10% de la SaO 2, resp. 28/min OU <92%. Pédiatrie : Respiration difficile et pénible / tachypnée / tirage SaO 2 <92% Adulte : de 30 mm Hg de la TA systolique initiale Pédiatrie: En dessous des valeurs de références ** Adulte : de 30 mm Hg de la TA systolique initiale Pédiatrie : Au dessus des valeurs de références ** Adulte : 120/min ou 40/min du pouls initial Pédiatrie : Accélération du rythme cardiaque au dessus des valeurs de références ** Hypotension, tachycardie, tachypnée, vasoconstriction cutanée, pâleur, sudation, oligurie, perte de conscience Coloration jaunâtre des conjonctives ou de la peau Hémoglobinurie Urine rougeâtre ou foncée AC C Syndrome hémorragique diffus Saignements diffus et incontrôlables AC C Douleurs abdominales lombaires / thoraciques / céphalées Nouvelles douleurs AC C Nausées / Vomissements Nausées importantes avec ou sans vomissement ABC ABC AC C BC BC C Selon évaluation médicale 3. Vérifier la concordance usagerproduit. 4. Aviser le médecin et exécuter l ordonnance médicale. Ou appliquer l ordonnance collective (OC-071) si applicable. 5. Aviser la banque de sang et leur préciser les manifestations cliniques et le diagnostic de l usager. 6. Faire les prélèvements, s il y a lieu, selon le bilan de réactions transfusionnelles et les faire parvenir à la banque de sang. 7. Compléter le rapport d incidents et accidents transfusionnels (AH-520) et acheminer les 4 copies à la banque de sang. Retourner le produit et son dispositif à la banque de sang si applicable. ** Pour la pédiatrie (clientèle néonatale et pédiatrique) : les valeurs de références varient selon le poids et/ou l âge de l usager. Autres Décès Tout changement de comportement ou de détérioration Survenant durant l administration ou dans l heure suivant la fin Selon évaluation médicale Aviser la banque de sang Légende du tableau ci-dessus Procédures Description Prélèvements ou informations nécessaires Formulaire/code informatisé A B C Étude post transfusionnelle Hémocultures du client par l infirmière Retour du produit à la banque de sang 1 code 50 (tube rose) 2 sites différents de ponction sans intervalle Requête AH-238 Demande de code 50 : inscrire en commentaire : Réaction transfusionnelle Si Trace Line LOT CODE 50AUT inscrire en commentaire: Réaction transfusionnelle Softlab CODE : HEMOA Indiquer «Réaction transfusionnelle» en (F2 #9) renseignements cliniques Peu importe le type de produit DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 9 DE : 11
DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES : Ordonnance collective : «Initier un bilan de réaction transfusionnelle» OC-071-02 Méthode de soins de l AQESSS «Administration d un produit sanguin labile» Méthode de soins de l AQESSS «Administration des immunoglobulines intraveineuses» Méthode de soins de l AQESSS «Administration d albumine» Méthode de soins de l AQESSS «Administration d immunoglobulines intramusculaires» Méthode de soins de l AQESSS «Administration du complexe prothrombique Bériplex» Méthode de soins de l AQESSS «Administration immunoglobuline anti-rh D» Méthode de soins de l AQESSS «Prélèvement sanguin par ponction veineuse» Méthode de soins de l AQESSS «Prélèvement sanguin pour hémoculture» Méthode de soins de l AQESSS «Conservation des produits labiles post transfusion» Ordonnance Collective «Administration d épinéphrine aqueuse (Adrénaline) lors d une réaction anaphylactique» OC-037 Protocole d immunisation du Québec RÉFÉRENCES : AABB Technical manual (2011), 17ième édition, Chapter 21 :Administration of blood and components, Chap 27: Noninfectious Complication of Blood Transfusion p.727, 2011 AABB Standard for blood banks and transfusion services (2012), 28ième édition, novembre 2012 Héma-Québec (2012) Notice d accompagnement portant sur les produits sanguins Labiles, novembre 2012 Société canadienne de médecine transfusionnelle (2011). Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier, Version 3, fevrier 2011 Norme Z902-10 (2010) Norme nationale du Canada, Sang et produits sanguins labiles, février 2010 Protocole infirmier (PI-010-02) rédigé par Yves R. Tremblay 29-01-2009 DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 10 DE : 11
PERSONNES ET/OU INSTANCES CONSULTÉES Dre Danielle Talbot, hématologue-oncologue, chef médical de la banque de sang Maryse Carignan, conseillère clinique à la DSI, Programme de lutte contre le cancer Murielle Bergeron, infirmière clinicienne en hémodialyse Sophie Belzile, conseillère clinique à la DSI, secteur Famille- enfance- jeunesse Mélanie Coulombe, conseillère clinique à la DSI par intérim secteur urgence, RCNE, endoscopie Yves R. Tremblay, infirmier clinicien à la formation CMT, Comité de médecine transfusionnelle Valérie Tremblay, infirmière clinicienne assistante-chef, Unité de néonatalogie Dre Ève Riopel, pédiatre, Chef médical du programme FEJ RÉVISÉ PAR Stéphanie Lemay 2014-03-06 Chargée clinique de sécurité Date transfusionnelle RECOMMANDÉ PAR Comité des outils cliniques de la DSI 2014-09-02 APPROUVÉ PAR Lucie Gagnon Original signé 2014-10-06 Directrice des soins infirmiers Signature Date DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 6 octobre 2017 PAGE : 11 DE : 11