Otalgie et otite moyenne aiguë de l enfant

Dossier Otalgie et otite moyenne aiguë de l enfant Christine Martins Carvalho, Gérald Valette, Rémi Marianowski Service ORL, Hôpital A. Morvan, CHU de Brest, 5 Avenue Foch, 29200 Brest <martinscarvalho@tiscali.fr> mtp Tirés à part : C. Martins Carvalho Otalgie et fièvre sont les symptômes les plus évocateurs de l otite moyenne aiguë (OMA) sans en être spécifiques. L enfant de plus de deux ans peut décrire spontanément une otalgie et ses caractéristiques mais, chez l enfant plus jeune, il faut savoir interpréter certains signes indirects de la douleur et l examen otoscopique doit être systématique devant tout enfant fébrile. Dans l OMA, l otalgie est classiquement décrite comme pulsatile, insomniante et à prédominance nocturne. La prise en charge thérapeutique associe un traitement antalgique et antipyrétique à un traitement antibiotique en fonction de l âge, du terrain de l enfant et de la présentation clinique. Le paracétamol est le traitement de première intention à la dose de 60 mg/kg/jour en 4 à 6 prises. L otalgie, cède habituellement en 48-72 heures après le début du traitement et sa réapparition doit faire suspecter une complication ou bien une résistance au traitement. Mots clés : otalgie, otite moyenne aiguë, paracentèse Définitions Une otalgie est, par définition, une douleur ressentie dans l oreille et dont l origine peut être otologique (on parle d otodynie) ou extra-auriculaire (on parle d otalgie réflexe). En général, le diagnostic étiologique d une otodynie peut être fait par le simple examen otoscopique, la lésion à l origine de la douleur pouvant se situer au niveau de l oreille externe ou de l oreille moyenne. L otalgie réflexe a son origine dans le pharynx [1]. Physiopathologie de l otalgie L innervation sensitive de l oreille externe et moyenne est sous la dépendance des paires crâniennes V, VII, IX, X et des plexus cervical superficiel et sympathique, expliquant qu une pathologie à distance puisse être responsable d une otalgie à examen otoscopique normal. Chez l enfant, une otalgie peut se rencontrer dans un contexte d otite moyenne aiguë (OMA) avérée, congestive ou purulente, l information douloureuse étant véhiculée par les fibres des paires V, VII et IX. En cas d otite congestive, la douleur est liée à l inflammation. En cas d OMA purulente collectée, elle est due à la tension sur la membrane tympanique. De fait, l otalgie cède en cas de perforation du tympan, qu elle soit spontanée (OMA perforée) ou instrumentale (paracentèse). L otalgie peut se rencontrer également dans un contexte d infection des voies aériennes, rhinopharyngite ou angine, sans otite moyenne aiguë, intéressant plus particulièrement les paires crâniennes V, IX et X [1]. doi: 10.1684/mtp.2007.0109 158

Otalgie et OMA La présence d une otalgie semble être le symptôme le plus spécifique d OMA [2]. L enfant de plus de deux ans peut décrire spontanément une otalgie et ses caractéristiques, l intensité de la douleur, le côté, l efficacité d un traitement antalgique sur ce symptôme. L interrogatoire d un enfant de plus de deux ans peut facilement orienter le diagnostic étiologique d un syndrome infectieux par la plainte directe de celui-ci. Chez l enfant plus jeune, notamment entre 6 et 18 mois, d autres symptômes évocateurs d otalgie sont à rechercher puisque la verbalisation est encore limitée : il s agit de frottements d oreille, d irritabilité et de pleurs. Avant 6 mois, le frottement d oreille peut manquer et les pleurs sont souvent la seule expression de l otalgie. Plus l enfant est jeune et moins la plainte fonctionnelle sera riche. Ceci explique que l examen otoscopique est essentiel devant tout syndrome infectieux de l enfant [1]. L otalgie d apparition brutale, c est-à-dire depuis moins de 48 heures, est avec la fièvre le symptôme clef qui amène les parents à la consultation. Dans une série de 354 enfants consultant pour une affection respiratoire aiguë, l otalgie était le signe d appel caractérisant le mieux l inflammation de l oreille moyenne [2]. Le diagnostic d OMA était fortement lié à l otalgie (risque relatif à 5,4). L otalgie de l OMA de l enfant n a pas de caractéristiques propres établies, mis à part son caractère aigu. Cependant, elle est habituellement décrite comme permanente, pulsatile et insomniante par l enfant ou ses parents. La prédominance nocturne de l otalgie est retrouvée dans 77 % des cas [3]. Inversement, 40 à 53 % des enfants présentant d autres signes évocateurs d OMA n ont pas mal à l oreille, soit parce que l otalgie est absente soit parce qu ils ne peuvent pas l exprimer [4]. L interrogatoire des parents est important et ne se limite pas à rechercher les symptômes chez leur enfant mais aussi à recueillir leur sentiment, notamment en cas d épisodes otitiques à répétition [4]. En effet, dans l étude de Kontiokari et al., les parents d enfants présentant une infection respiratoire haute avaient correctement soupçonné la présence d une OMA associée dans un cas sur deux et, inversement, l absence d otite dans 90 % des cas [4]. La clé du diagnostic étiologique d une otalgie : l otoscopie L examen clinique otoscopique d un enfant fébrile présentant une otalgie est souvent difficile et la participation des parents est souvent indispensable (figure 1). L Afssaps recommande de visualiser au moins 75 % de la surface du tympan avant d affirmer ou d infirmer une OMA [5]. Les meilleures conditions d examen du tympan, à savoir sous microscope ou oto-endoscope, sont, en pratique, difficiles à réunir et l examen du tympan à l otoscope portatif avec piles neuves est suffisant [5]. De même, la confirmation de l épanchement rétrotympanique par l otoscope pneumatique ou la tympanométrie est peu réalisée en pratique courante en France. L utilisation de l otoscope pneumatique ou la réalisation d une tympanométrie, dans un contexte d otite moyenne aiguë, peuvent provoquer une vive douleur chez l enfant. L aspect tympanique normal est caractérisé par une membrane fine, translucide, de couleur grise [1]. Les repères ossiculaires sont bien individualisables et comportent la courte apophyse du marteau, le manche du marteau voire les ligaments tympanomalléaires. Un reflet lumineux est retrouvé dans le quadrant antéroinférieur de la membrane. La compliance tympanique peut être testée à l otoscopie pneumatique ou bien à la tympanométrie. L OMA congestive est définie par une inflammation aiguë de l oreille moyenne, avec un tympan qui apparaît congestif à l otoscopie, mais présentant des reliefs normaux sans bombement. L étiologie est le plus souvent virale mais la surinfection peut être impliquée dans 60 à 70 % des cas. L OMA purulente est définie par la présence d une inflammation de l oreille moyenne avec épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée) ou non (le tympan est alors bombé) [1]. Les études ayant suggéré un lien entre certains symptômes ou certains aspects cliniques et une cause microbiologique particulière ne sont pas probantes [5]. Ainsi, une otite hyperalgique ne signe pas l origine bactérienne de l infection et, inversement, l absence d otalgie n est pas synonyme d atteinte virale. L examen clinique n est pas performant pour établir l origine microbiologique de l otite moyenne aiguë. Une variété particulière d OMA est la myringite ou otite phlycténulaire qui se manifeste par une otalgie particulièrement vive et/ou une otorrhée sérosanguinolente, claire ou louche dans des contextes épidémiques. L étiologie virale (Myxovirus influenzae et Mycoplasme pneumoniae) était souvent retenue dans ce contexte mais il semblerait maintenant que ces myringites fassent le lit de véritables OMA avec épanchement rétrotympanique et colonisation bactérienne, et nécessitent une couverture antibiotique [1]. En revanche, certains paramètres cliniques peuvent faire discuter la responsabilité du pneumocoque. Les facteurs prédictifs d une infection à S. pneumoniae sont l âge inférieur à 2 ans, une fièvre supérieure à 38 5 et une otalgie importante [3]. 159

Otalgie et otite moyenne aiguë de l enfant Les autres causes d otalgie chez l enfant Ces critères diagnostiques de l Afssaps sont avant tout otoscopiques, mais le contexte de fièvre et d otalgie est essentiel. En effet, un aspect tympanique évocateur d OMA, en l absence de signes fonctionnels ou généraux, ne doit pas faire porter le diagnostic d otite purulente mais celui d otite séromuqueuse. Dans l otite séromuqueuse, l otalgie peut être présente ; elle prend, dans ce cas, un caractère fugace, à bascule et ne s accompagne pas de fièvre. La symptomatologie associant otalgie et fièvre chez l enfant doit faire discuter d autres diagnostics que l OMA. Les atteintes du conduit auditif externe de nature infectieuse (otite externe) ou traumatique (plaie du conduit surinfectée ou corps étranger) peuvent afficher un tableau initial identique et le diagnostic est redressé à l examen otoscopique. La surinfection d une otite chronique, notamment cholestéatomateuse, peut associer fièvre et otalgie. Les signes cliniques habituels d une otite chronique évoluent de manière insidieuse, associant hypoacousie, otorrhée, ou bien se révèlent par une complication. L otalgie est signe de surinfection locale et l aspect otoscopique recherchera des signes de cholestéatome, une poche de rétraction éclatée ou une perforation surinfectée. Aiguë Otite externe aiguë Otalgie Examen du conduit auditif externe Normal L otalgie isolée (sans fièvre) chez l enfant doit faire discuter d autres diagnostics, plus particulièrement le corps étranger, le bouchon de cérumen ou épidermique et l otite séromuqueuse [1]. Enfin, il faut garder à l esprit que toute otalgie n est pas synonyme d otite. Il peut s agir d une douleur projetée, en particulier lors d une pharyngite ou d une angine. Évolution de l otalgie d une OMA L otite moyenne aiguë est le plus souvent l extension d infections provenant des voies aériennes supérieures. Ainsi, P. Koivunen et al. ont étudié le délai d apparition de l otite par un examen systématique des tympans de 857 enfants atteints d infections des voies aériennes supérieures et âgés de moins de 7 ans [6]. Dans 28 % des cas, une OMA compliquait le tableau initial et, dans 63 % des cas, dans la semaine qui suivait le début des symptômes d infection respiratoire. L évolution de l OMA diffère selon l âge de l enfant. Chez l enfant de plus de deux ans, l évolution est spontanément favorable et cela même sans antibiothérapie. En 1985, van Buchem et al. ont présenté une étude prospective incluant 468 enfants traités par 45 médecins généralistes différents pour une OMA isolée [7]. Les enfants étaient âgés de 2 à 12 ans. Le traitement a associé un Subaiguë ou chronique Bouchon de cérumen Bouchon épidermique Corps étranger Examen du tympan Otite congestive OMA Otite séreuse Normal Examen du pharynx Angine pharyngite Figure 1. Étiologie des otalgies de l enfant. 160

traitement par voie nasale (non décrit) et des antalgiques. L évolution a été favorable pour 95 % des enfants, avec disparition de la symptomatologie, et notamment de l otalgie, en 3 à 4 jours. Chez l enfant de moins de deux ans, l évolution semble plus lente [8]. R. Damoiseaux et al. ont mené un essai randomisé chez des nourrissons de 6 mois à 2 ans pour qui le diagnostic d OMA avait été posé [9]. L amélioration de la symptomatologie (otalgie et fièvre) apparaît après 72 heures de traitement par amoxicilline. Des pathologies infectieuses potentiellement graves peuvent compliquer une OMA, telles les méningites ou les mastoïdites aiguës ou subaiguës. Ces complications étaient fréquentes au début du siècle dernier ; elles sont devenues rares aujourd hui, même en l absence d antibiothérapie. Une étude internationale a étudié l incidence des hospitalisations pour mastoïdites aiguës dans les pays d Europe du Nord, d Amérique du Nord et d Australie, de 1991 à 1998 [10]. Les incidences rapportées variaient de 1,2 à 4,2 mastoïdites pour 100 000 personnes. Plusieurs études rétrospectives ont montré qu une large proportion des enfants traités pour mastoïdite avaient été traités auparavant par antibiothérapie pour OMA et avaient présenté une réapparition de l otalgie et de la fièvre avant que le diagnostic de mastoïdite ne soit posé [11, 12]. Lorsqu elle est présente initialement, la réapparition de l otalgie est un bon signe clinique de résistance au traitement initial ou bien d évolution défavorable de l OMA. Le traitement antalgique La prise en charge thérapeutique de l otalgie dans l OMA passe, bien sûr, par le traitement étiologique, qui, chez la plupart des enfants mais pas tous, comporte une antibiothérapie selon les recommandations de l Afssaps [5]. Nous ne décrirons ici que la prise en charge symptomatique de la douleur dans l OMA de l enfant. Pour son efficacité antalgique et antipyrétique et le recul important de son utilisation, le paracétamol est l antalgique de choix dans la douleur de l enfant et dans l otalgie de l otite moyenne aiguë en particulier [5, 13-15]. La dose recommandée par voie orale est de 60 mg/kg/jour, en 4 à 6 prises en raison de la demi-vie d élimination plasmatique de la molécule. La voie rectale est une alternative utile, en cas de trouble digestif notamment, même si la concentration maximale plasmatique est atteinte plus lentement par cette voie (le retard est d une demi-heure environ). Chez l enfant, l intoxication au paracétamol est responsable de cytolyse hépatique pour une dose unitaire supérieure à 120 mg/kg [13]. Une étude de 1996 [16] a évalué l efficacité du paracétamol (30 mg/kg/jour en 3 prises) dans l OMA de 1 à 6 ans versus ibuprofène (30 mg/kg/jour en 3 prises) et placebo. Il s agissait d un essai randomisé en double aveugle, incluant 219 enfants traités d emblée par antibiotique pour une OMA. À cette posologie de paracétamol, l efficacité du paracétamol a paru similaire à celle de l antiinflammatoire dans les 48 premières heures de traitement. L évaluation des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens dans l OMA de l enfant est limitée. L évaluation de la codéine dans l otite moyenne aiguë de l enfant de plus de 1 an est également limitée dans la littérature mais l association de codéine (3 mg/kg/jour) au paracétamol dans un contexte de douleur de l enfant semble plus efficace que l utilisation du paracétamol seul [17]. L évaluation des antalgiques administrés localement sous forme de gouttes auriculaires reste limitée dans la littérature. Deux études retiennent l attention. Une étude de 1993 a montré l efficacité antalgique de l association phénazone (4 %) et lidocaïne (1 %) chez 12 enfants présentant une OMA et capables de quantifier la douleur [18]. A. Hoberman et al. ont réalisé un essai randomisé pour évaluer l efficacité d une solution associant trois composants : benzocaïne, phénazone et oxyquinolone. Cinquante-quatre enfants de 5 à 19 ans ont été inclus après diagnostic d une OMA douloureuse et ont reçu dans tous les cas du paracétamol à la dose de 15 mg/kg. Au niveau local, on administrait soit la solution citée soit de l huile d olive. L effet antalgique analysé sur échelle visuelle analogique (EVA) s est avéré comparable dans les deux groupes et de faible importance puisque l EVA ne baissait que d un point à 10 minutes de l administration. Les antalgiques auriculaires locaux sont à réserver aux OMA à tympan fermé et contre-indiqués en cas de doute de perforation tympanique associée du fait de leur potentielle ototoxicité. La paracentèse Dans l OMA non compliquée de l enfant non immunodéprimé de plus de trois mois, la paracentèse est réalisée en cas de douleur intense ou de persistance de la fièvre malgré 48 heures de traitement bien conduit [5]. Les recommandations de l Afssaps concernant l indication de la paracentèse sont les suivantes : l otite de l enfant de moins de trois mois, l otite de l enfant immunodéprimé, l otite moyenne aiguë compliquée, l otite résistant au traitement antibiotique bien conduit depuis 48 à 72 heures, l otite moyenne aiguë hyperalgique. La paracentèse est un geste chirurgical douloureux du fait de la richesse d innervation de la membrane tympanique. Autrefois, on la pratiquait au cabinet du médecin sans anesthésie particulière, avec une contention vigoureuse [6]. Un enfant présentant une OMA collectée est en général très algique et la paracentèse est un moyen simple 161

Otalgie et otite moyenne aiguë de l enfant de le soulager et de réaliser un prélèvement bactériologique dans le même temps. Même si la réalisation d une paracentèse au cabinet dans une otite hyperalgique est concevable dans le but d apporter un soulagement rapide, programmer une paracentèse au bloc opératoire lors d une courte anesthésie générale est une attitude actuellement préférée, surtout en cas de paracentèse bilatérale. Les contraintes sont d avoir une salle d opération et un anesthésiste disponibles et que l enfant soit à jeun. Lorsque le geste est réalisé sous courte anesthésie générale, on utilise des produits halogénés de type Sévorane permettant une immobilité et une analgésie satisfaisantes (figure 2). Sous anesthésie générale, aucune anesthésie locale supplémentaire n est réalisée. Le mélange équimolaire de protoxyde d azote/ oxygène (MEOPA) (Entonnox ou Kalinox ) peut être une alternative intéressante à l anesthésie générale, car disponible en consultation hospitalière et en clinique, ne nécessitant pas que l enfant soit à jeun, ni qu un anesthésiste soit disponible, mais il semble moins efficace chez l enfant de moins de six mois. L analgésie de surface obtenue par le MEOPA n est pas suffisante pour une paracentèse. Il faut compléter par une anesthésie locale précédant la myringotomie. Sous contrôle microscopique, on introduit le produit anesthésiant dans le conduit auditif externe depuis la face externe du tympan, en dedans, jusqu au méat auditif externe en dehors. On utilise le plus souvent des mélanges à base de xylocaïne, sous forme de solution (Xylocaïne non adrénalinée) ou sous forme de crème (Emla ). Le contrôle microscopique est important car il ne doit persister aucun espace libre entre le tympan et la crème Emla pour que l effet anesthésiant soit maximum. Xylocaïne ou Emla sont totalement aspirés avant la myringotomie. Figure 2. Réalisation d une paracentèse sous anesthésie générale au masque. Le geste est réalisé sous microscope, l infirmière anesthésiste maintenant la tête de l enfant. La myringotomie est réalisée, sous microscope, dans le quadrant antéro-inférieur du tympan et l épanchement rétrotympanique aspiré à l aide d un piégeur bactériologique. La paracentèse a un effet bénéfique sur la douleur et la fièvre qui cèdent rapidement après le geste. La cicatrisation spontanée du tympan après paracentèse est habituellement la règle. Références 1. Lescanne E, Lanotte P, Pondaven S, Autret-Leca E. Otites moyennes aiguës. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20-085-A-10, 2006. 2. Niemela M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, Luotonen J, Alho OP, Vierimaa E. 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