TP 6 Anatomie-pathologique Du 02/04/09 à 13h30 Ronéotypeur : RATEAU Adrien Adénocarcinome colique Carcinome in situ du col Carcinome épidermoïde de l œsophage
I) Rappel sur les tumeurs malignes 1) Caractères généraux des tumeurs malignes 2) La cellule cancéreuse 3) Histopronostic des tumeurs malignes 4) Nosologie, Classification II) III) IV) Adénocarcinome colique 1) Quelques chiffres sur le cancer colo-rectal 2) Aspect macroscopique 3) Aspect microscopique 4) Classification TNM des cancers colo-rectaux 5) Filiation adénome-cancer 6) Eléments d étude de la lame Carcinome in situ du col utérin 1) Généralités 2) Phase initiale du cancer, processus séquentiel 3) Description histologique de l épithélium malpighien normal 4) Description histologique du carcinome in situ du col 5) Eléments d étude de la lame Carcinome épidermoïde de l œsophage 1) Définition des tumeurs malpighiennes 2) Aspect macroscopique du carcinome épidermoïde de l œsophage 3) Aspect microscopique du carcinome épidermoïde de l œsophage 4) Eléments d étude de la lame
I) Rappel sur les tumeurs malignes : 1) Caractères généraux des tumeurs malignes Les tumeurs malignes possèdent certains caractères permettant de les différencier des tumeurs bénignes : - Caractères macroscopiques : o Mal limitée, pas de capsule o Remaniements, nécrose, hémorragie - Caractères histologiques : o Faible différenciation (variable selon les tumeurs) o Anomalies cytonucléaires (anomalies de forme et de taille des cellules et des noyaux) o Rupture des membranes basales (signant une tumeur maligne infiltrante) o Remaniements - Caractères évolutifs : o Croissance rapide o Envahissement loco-régional o Récidive après exérèse complète possible o Dissémination à distance (embole lymphatique, métastase) o Evolution spontanée vers la mort 2) La cellule cancéreuse - Morphologie : analyse cytologique o Caractères nucléaires : taille et forme du noyau, aspect de la chromatine, polymorphisme nucléaire (noyaux de tailles différentes selon les cellules) o Caractères cytoplasmiques : le rapport nucléocytoplasmique augmente, cytoplasme basophile (augmentation du métabolisme) - Propriétés fonctionnelles : o Activité mitotique : augmentée, mitoses anormales, mitonécroses (mort cellulaire au cours de la mitose) o Activité fonctionnelle : variable, entraîne des modifications morphologiques (exemple de la sécrétion de mucus par un adénocarcinome ) o Comportement : perte de cohésion cellulaire (tendance des cellules à se détacher, à migrer), perte de l homéostasie (contrôle des cellules) o Différenciation morphologique et fonctionnelle ne sont pas toujours liées (par exemple, il n y a pas toujours de sécrétion de mucus dans un adénocarcinome) 3) Histopronostic des tumeurs malignes Ce sont des critères histologiques qui vont permettre de prédire l évolution de la tumeur. Selon les tumeurs, le poids des différents critères peut varier. On distingue cependant quelques critères principaux : - Critère architecturaux - Critère cytologique - Degré de différenciation tumorale - Etendue de la nécrose - Caractère du stroma (tissu conjonctif induit par la cellule tumorale, élaboré par l hôte ; par exemple un stroma présentant un fort infiltrat lymphocytaire témoigne de la présence d une réaction inflammatoire ce qui laisse présager une évolution moins grave de la tumeur) - Degré d infiltration du cancer - Invasion vasculaire, engainement périnerveux
4) Nosologie, classification Le grade histopronostique correspond au degré de malignité : - on l établit à partir : o des anomalies cytonucléaires o des mitoses o de la différenciation - exemple : o Score de Gleason (prostate) o Grade de Scarff, Bloom et Richardson (sein) Le stade correspond quant à lui à l extension de la tumeur : - c est un système propre à chaque tumeur - exemple : la classification TNM (OMS) voir exemple du colon o T : taille de la tumeur primitive (taille de la tumeur ou envahissement de la paroi) o N : ganglion métastatique o M : métastases II) Adénocarcinome colique Adénocarcinome Tumeur d origine épithéliale glandulaire 1) En chiffres, Le cancer colique (ou cancer colo-rectal) représente 37000 nouveaux cas par an en France, 15000 décès et 15% de tous les cancers. Dans 60% des cas il touche le colon, dans 40% le rectum. 95% des cas sont sporadiques, c est à dire sans relative prédisposition génétique familiale (exemple de la polypose adénomateuse familiale).
60 à 80% des cancers colo-rectaux se développent sur un adénome. En conséquence, on réalise en pratique un dépistage à partir de 50 ans (en l absence de notion de maladie héréditaire) basé sur la coloscopie réalisée à intervalles réguliers. 2) Aspect macroscopique La tumeur peut être : - Polypoïde / végétante / exophytique (synonymes) : faisant saillie dans la lumière - Ulcérée : perte de substance en surface - Ulcéro-infiltrante - Plane Ces caractéristiques peuvent s associer, on peut ainsi par exemple avoir une lésion ulcérobourgeonnante et infiltrante. Lésion présentant une bordure bourgeonnante et une ulcération en son centre Lésion circonférentielle sténosante
3) Aspect microscopique L adénocarcinome colique peut être : - bien différencié : plus de 95% de glandes bien formées (tubes) : cas le plus fréquent - moyennent différencié : 50 à 95% - peu différencié : moins de 50% de glandes Muqueuse colique normale avec des tubes normaux : ovalaires, arrondis, bien individualisés, bien répartis au sein de la muqueuse
Structures tubulés, de taille et de forme irrégulière, disposées aléatoirement On peut également distinguer des massifs cribriformes (ou polyadénoïdes) qui correspondent, non pas au simple accolement de tubules adjacents (qui dans ce cas seraient séparés par une membrane basale) mais à plusieurs tubules ayant en commun une cellule ouvrant sur 2 tubules. Cette cellule a ainsi perdu sa polarisation (au lieu d avoir un unique pôle mucosécrétant, elle en a deux). La présence de ces massifs cribriformes représente un critère de malignité.
Massifs cribriformes, les flèches montrent des cellules ayant une polarité modifiée, ouvrant sur plusieurs tubes On peut également distinguer : (non exhaustif) - des zones de nécrose avec des débris cellulaire - des cellules présentant de gros nucléole - un stroma pouvant être : fibreux, modérément développé, présentant un infiltrat lymphocytaire (à préciser lors de l étude de la lame) - des emboles veineux (pouvant entraîner une dissémination jusqu au foie par exemple
Cellules carcinomateuses au sein d un vaisseau, risque de dissémination à distance
4) Classification TNM des cancers colo-rectaux 5) Filiation adénome-cancer Tumeur bénigne Tumeur maligne in situ Tumeur maligne infiltrante Adénome : pas de risque de métastase - dysplasie : bas grade - dysplasie : haut grade = CIS (carcinome in situ) Adénocarcinome : métastase possible 6) Quelques éléments d études de la lame : - Repérer sur la lame la paroi colique normale présentant : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, tissu adipeux sous-séreux - Déterminer le type de muqueuse : muqueuse formée de tubes droits avec présence d entérocytes (cellules roses) et de cellules mucosécrétantes (cellule caliciforme), pas de villosité muqueuse colique
- Rechercher la zone de la lésion présentant les critères microscopiques de l adénocarcinome (cf ci-dessus : tubes irréguliers, de forme et taille différentes, massifs cribriformes, anomalie cytonucléaires ) - Apprécier la mucosécrétion : présence ou non de cellules présentant des plages optiquement vide dans leur cytoplasme - Qualifier le stroma : fibreux, développement important ou non, infiltration lymphocytaire ou non (témoigne d une réaction inflammatoire associée) - Définir le degré d extension de la tumeur : par continuité à partir des couches saines, définir quelles couches sont infiltrées - Rechercher des signes d envahissement loco-régional : présence ou non de cellules carcinomateuse au sein des grosses veines en particulier au niveau du tissu adipeux périphérique - Préciser les limites d exérèse : les bords de la coupe passent ou non en zone tumorale En conclusion : Adénocarcinome colique - tubulé, papillaire? - bien, moyennement ou peu différencié? - mucosécrétant ou non? - infiltrant (préciser quelles couches sont infiltrées) - avec ou sans localisation intra-vasculaire - dont les limites d exérèse passent en zone saine ou non
III) Carcinome in situ du col utérin : Carcinome Tumeur ayant pour tissu d origine un épithélium malpighien 1) Généralités Au niveau du col utérin, l endocol est revêtu par un épithélium glandulaire tandis que l exocol présente un épithélium malpighien. Au niveau de la jonction entre endocol et exocol on a une zone d affrontement entre une muqueuse de type glandulaire et une muqueuse de type malpighien. C est au niveau de cette zone de jonction, zone où les cellules qui la constituent peuvent se différencier soit sur un versant glandulaire soit sur un versant malpighien, que vont se développer des tumeurs. Le carcinome intra-épithélial se développe par définition au sein même de l épithélium, au dessus de la basale. Par conséquent le risque métastatique est nul. En effet, au sein d un épithélium malpighien normal, il n y a pas de nerfs ni de structures vasculaires. Aussi, si on dépiste au stade intra-épithélial une lésion, on est sûr qu il n y a pas de métastases : il n y a pas de rupture de la membrane basale, par conséquent la tumeur n est pas allé dans le chorion où se trouve les vaisseaux et nerfs responsables de la dissémination métastatique. Le carcinome intra-épithélial est reconnu par une perte de l architecture normale : on ne distingue plus les différentes couches composant habituellement un épithélium malpighien, toutes les cellules sont identiques. 2) Phase initiale du cancer : Le cancer est un processus séquentiel - Carcinome in situ = cancer non invasif = cancer intraépithélial - Stade initial du développement du cancer - Identifié dans les structures épithéliales (limitées par une membrane basale) - Modifications architecturales (perte de l architecture normale, les cellules sont désorganisées) et cytologiques (critères de malignité)
- Carcinome invasif - Envahissement du chorion = dépassement de la membrane basale Stades intermédiaires : - Carcinome intra-muqueux (muqueuse glandulaire) - Envahit le chorion, dépasse la membrane basale, respecte la sous-muqueuse - Carcinome micro-invasif (muqueuse malpighienne) - Envahit focalement le chorion : dépassement focal de la membrane basale 3) Description histologique d un épithélium malpighien normal Un épithélium malpighien est un épithélium pavimenteux stratifié. Il peut être kératinisé ou non. Il est formé de plusieurs couches cellulaires : - une couche basale : constituée de cellules cubiques avec des mitoses - une couche intermédiaire - une couche superficielle : constituée de cellules aplaties, pavimenteuses Ainsi, au fur et à mesure que l on avance vers la surface, il existe des phénomènes de différenciation et de maturation qui entraîne la polarisation progressive des cellules, les cellules s aplatissent progressivement vers la surface. 4) Description histologique d un carcinome in situ du col Dans le carcinome, les cellules sont toutes identiques, il n y a plus d organisation en différentes couches : on ne distingue plus la couche basale de la couche superficielle. On retrouve d importante anomalies cytonucléaires : les noyaux sont volumineux et de tailles différentes, on retrouve une intense basophilie. Il existe également des mitoses en hauteur ce qui est anormal puisque au sein d un épithélium malpighien les mitoses se déroulent au niveau de la couche basale. De plus, l épithélium maplpighien carcinomateux tend à s infiltrer le long de la basale. Cependant, l intégrité de la membrane basale est toujours conservée.
Commentaire : La limite entre l'epithélium malpighien normal et l'epithélium malpighien carcinomateux est très nette. Ce dernier tend à s'infiltrer le long de la basale. Noter l'infiltrat lymphocytaire du chorion, habituel sous les carcinomes in situ. Intégrité conservée de la membrane basale (continue) 5) Quelques éléments d étude de la lame : - Observer globalement la lame (faible zoom) : repérer l épithélium malpighien (pluristratifié) - Afin de localiser le prélèvement on recherche : o La présence ou non de kératine : si non épithélium malpighien non kératinisé (œsophage, ORL, vagin, canal anal) o La présence ou non d annexes (follicule pileux, glandes sébacées ) dans le tissu conjonctif sous-jacent : si présence d annexe peau o La forme de la basale : rectiligne ou oscillante (caractéristique de la peau) o Des espaces optiquement vides remplis de mucus = œuf de Naboth : correspondent à la dilatation des glandes endocervicales, permettent de localiser le prélèvement - Repérer la lésion : zone sombre, basophile au sein de l épithélium malpighien avec un infiltrat lymphocytaire dans le tissu conjonctif sous-jacent - Comparer l architecture zone saine/zone lésée : disparition des couches, cellules identiques - S attacher à mettre en évidence des anomalies cytonucléaires : noyaux volumineux, de tailles différentes, mitoses en hauteur, basophilie intense - Vérifier l intégrité de la membrane basale pour affirmer le diagnostic de carcinome in situ - Au niveau de la zone de jonction endo/exocol, s attacher à rechercher une métaplasie malpighienne du col utérin : on retrouve en surface un épithélium malpighien normal tandis que dans le tissu conjonctif sous-jacent on retrouve la présence de glandes (ceci témoigne bien du fait que l épithélium malpighien a remplacé l épithélium glandulaire qui y siégeait) - Rechercher une éventuelle extension au niveau des glandes endocervicales : l'épithélium malpighien présentant des anomalies cytologiques et architecturales vient remplacer une partie de l'épithélium cylindrique dans les glandes endocervicales Œufs de Naboth
L'épithélium malpighien présentant des anomalies cytologiques et architecturales vient remplacer une partie de l'épithélium cylindrique dans les glandes endocervicales. La basale est respectée, sans envahissement du chorion IV) Carcinome épidermoïde de l œsophage Carcinome Tumeur ayant pour tissu d origine un épithélium malpighien 1) Définition des tumeurs malpighiennes Ce sont des tumeurs se développant à partir des épithéliums malpighiens. On retrouve des épithéliums malpighiens au niveau : - de la peau - des muqueuses malpighiennes : o tube digestif o appareil génital féminin o ORL - de métaplasies (au niveau des bronches particulièrement) Tumeur malpighienne bénigne : papillome Tumeur malpighienne maligne : carcinome épidermoïde 2) Aspect macroscopique du carcinome épidermoïde de l œsophage La lésion peut être : - ulcérée : creusée dans l épaisseur de la paroi - bourgeonnante : développée dans la lumière - infiltrante
carcinome de l'oesophage (forme ulcérée) carcinome de l œsophage (forme infiltrante) 3) Aspect microscopique du carcinome épidermoïde de l œsophage On distingue des lobules (ou massifs ou chorion = synonymes) à différenciation centripète : la différenciation malpighienne se fait de la périphérie vers le centre. Ainsi, on retrouve les cellules basales (cubiques, basophile) en périphérie et les cellules intermédiaires/superficielles (polygonales, claires, à limite cytoplasmique bien visible) au centre du lobule. On peut retrouver également une maturation kératosique pouvant être présente sous différentes formes : - orthokératose : squames anucléées en surface de la tumeur - parakératose : squames ayant conservé un noyau pycnotique, qui se groupent en masses arrondies de structure concentrique, appelées "globes cornés" parakératosiques - dyskératose : faite de cellules isolées les unes des autres se transformant en un petit amas de kératine, conservant un noyau pycnotique
Carcinome épidermoïde de l œsophage
Carcinome épidermoïde de l œsophage 4) Quelques éléments d étude de la lame : - Repérer en périphérie une paroi normale, identifier les différentes couches : muqueuse (épithélium malpighien non kératinisé, chorion, musuculaire muqueuse), sous-muqueuse, musculeuse (2 couches), tissu adipeux - Parcourir progressivement la lame jusqu à la rupture de continuité laissant place à une zone anormale où l architecture pariétale disparaît - S attacher à identifier quelques lobules/massifs avec en périphérie des cellules basales (petites, cubiques, basophile ) et au centre des cellules polygonales (grandes, claires, aux limites cytoplasmique bien visibles) = différenciation malpighienne - Pour ces cellules, mettre en évidence des anomalies cytonucléaires (gros noyaux ) - Rechercher des signes de maturation kératosique : o Cellule rouge isolée en périphérie du lobule : dyskératose o Kératinisation au centre du lobule : avec ou sans noyaux (respectivement parakératose et orthokératose - Apprécier le degré d extension dans la paroi : par comparaison à partir du tissu sain, déterminer les couches infiltrées ou non Conclusion : Carcinome épidermoïde oesophagien : o bien, moyennement, peu différencié ( stade de ladifférenciation malpighienne) o avec ou sans maturation kératosique (+/- type) o extension au niveau de la paroi