UE Revêtement Cutané (2010 2011) Prise en charge des prélèvements cutanés en anatomopathologie Pr. Béatrice Vergier (service de pathologie, CHU Bordeaux)
Différents types de prélèvements cutanés état frais ou fixé (formol)? Biopsie cutanée Pièce opératoire
Dans tous les cas, importance de préciser : -Type organe (localisation) Tumeur de la tempe - Renseignements cliniques - Hypothèses diagnostiques Peau Si état frais : date et heure de prélèvement
J1 Prélèvement fixé (Formol) Biopsie Pièce opératoire Inclusion en paraffine Macroscopie J2 ou J3 J2 Coupe au microtom e Coloration HES Hématéine Eosine Safran J3 Analyse microscopique J4 ou J5
Pièce opératoire La pièce opératoire est fixée, elle comporte un fil repère à 12h Macroscopie Sa taille est de 6,5 cm x 3 cm 1. Décrire Elle a intéressé une lésion tumorale mesurant 10x7mm La plus petite marge d exérèse est passée à 4 mm de la tumeur Rétraction 20% à la chirurgie + rétraction due au fixateur
2. Encrer la partie profonde (derme ou hypoderme) de la pièce 3. Couper et mettre en cassette
Déshydratation Inclusion en paraffine Coupe au microtom e Coloration HES Analyse microscopique
Prélèvement à l état frais pour congélation Technique : fragment mis dans une compresse imbibée de sérum physiologique Transport rapide au laboratoire Congélation dans l azote liquide Conservation au congélateur (-80 ) Indications : nécessité de techniques d immunofluorescence (ex: lupus, maladies bulleuses auto-immunes) ou de biologie moléculaire (ex: Lymphomes)
Analyse microscopique Soit diagnostic sur la lame colorée (HES) seule Soit nécessité de techniques complémentaires : - Colorations spéciales - Immunohistochimie - Immunofluorescence - Hybridation in situ - biologie moléculaire / cytogénétique Importance de la confrontation anatomo-clinique (clinique = macroscopie)
exemple de diagnostic sur lame HES Homme 25 ans Plaques érythémato-squameuses, Psoriasis ou eczéma?
Diagnostic proposé sur l HES : psoriasis
Particularité de la dermatopathologie (pathologie inflammatoire non tumorale +++) un même aspect clinique plusieurs aspects histologiques un même aspect histologique plusieurs aspects cliniques Importance de la confrontation entre la clinique et l histopathologie
Rôle du pathologiste en pathologie inflammatoire? Liste d hypothèses diagnostiques en fonction du tableau clinique Parmi ces hypothèses: ça ne peut pas être ça ou ça ça peut être ça ou ça J ai une autre idée, est-ce que ça va avec la clinique?
exemple de diagnostic nécessitant des colorations spéciales Plusieurs lames «blanches» Colorations spéciales ou autre techniques (Immunohistochimie )
Colorations spéciales??? colorations chimiques qui mettent en évidence de façon spécifique des éléments bactériens/parasitaires/mycosiques filaments mycéliens : coloration du PAS, du Gomori Grocott bacilles acido-alcoolo-résistants (tuberculose) : Ziehl des germes: Gram des substances normalement présentes dans la peau fibres élastiques, limitante élastique (vaisseaux) : orcéine des substances anormales (maladies de surcharge ) mucine : Bleu Alcian glycogène : PAS fer : Perls amylose: Rouge Congo
Exemple : intérêt du PAS (Periodic Acid Schiff) Petite fille, 5 ans Filaments mycéliens : dermatophytie Culture +++ : préciser le type
Exemple : intérêt du bleu alcian Plaque alopécique (dépourvue de poil) HES Bleu Alcian
Autre exemple de surcharge anormale
Coloration spéciale : Rouge Congo Diagnostic d Amylose
Amylose Définition : substance extracelluaire de nature glycoprotéique, microfibrillaire en microscopie électronique Composition : 5% de glycoprotéines (composant P constant) 95% de protéines fibrillaires caractéristiques de chaque variété protéine AL (plasmocytes) protéine AA (foie) protéine béta-amyloïde (Alzheimer) transthyrétine (mutée) béta 2 microglobuline hormones (procalcitonine)
Immunofluorescence directe??? Indication : dermatoses vésiculo-bulleuses / lupus Biopsie en peau saine périlésionelle, en zone exposée et non-exposée Coupes en congélation (envoi état frais) Panel 4 Ac : anti IgG, IgM, IgA, C3
Exemple de cas ou l IFD utile : le lupus
«Bande lupique» : dépôts de complément (C3) et d IgG (M ou A) le long de la jonction dermo-épidermique
Intérêt dans les maladies bulleuses auto-immunes
Immunohistochimie??? Indication : pathologie tumorale +++ Tumeurs peu différenciées (phénotype) Lymphomes et lymphoproliférations Tissu fixé en formol (ou congelé) Très nombreux anticorps Principe
ANTIGENE RECHERCHE + ANTICORPS PRIMAIRES SPECIFIQUES DE L ANTIGENE RECHERCHE ANTICORPS SECONDAIRES BIOTINYLES SPECIFIQUES DE L ANTICORPS PRIMAIRE + Principe de l IHC + COMPLEXE STREPTAVIDINE PEROXYDASE SE LIANT A LA BIOTINE AJOUT DU SUBSTRAT CHROMOGENE
Exemple pour lequel immunohistochimie utile ++ Cytokératine ++ Diagnostic : carcinome Protéine S100 ++ Diagnostic : mélanome Tumeur maligne dermique peu différenciée à cellules fusiformes
Autre ex de cas ou l immunohistochimie est utile Patient 70 ans, érythrodermie
Anticorps dirigé contre lymphocytes T (CD3) Anticorps dirigé contre lymphocytes T helpers (CD4) Diagnostic : Lymphome T épidermotrope (Mycosis Fongoïde)
Immunohistochimie = Phénotype de la cellule = échelon protéique Echelon génomique ADN = techniques de biologie moléculaire Sur tissu congelé (envoi à l état frais) Nombreuses analyses utiles : réarrangement de gènes translocations mutations etc
Réarrangement de gène : intérêt dans les lymphomes Réarrangements de la chaine lourde des Immunoglobulines dans un Lymphome B Réarrangement VDJ identique dans toutes les cellules = en faveur d un lymphome B
Nécessité souvent de plusieurs techniques complémentaires : exemple le lymphome cutané Biopsie (punch) ou biopsie exérèse Prélèvements fixés (formol) + état frais (congélation) HES : suspicion diagnostic de Lymphome T Atteinte des follicules pileux?? Coloration de la mucine (Bleu Alcian) Phénotype de Lymphocytes atypiques Immunohistochimie (immunomarquage) Anticorps dirigés contre les lymphocytes T, B etc Etudes moléculaires : réarrangement du récepteur T cellulaire Diagnostic Final
Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané CLINICIEN dermatologue (préleveur) PATHOLOGISTE
Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané CLINICIEN (Dermatologue, Chirurgien ) - renseignements cliniques précis - hypothèses diagnostiques - questions bien posées - biopsies de qualité - suffisamment informative (ex trop superficielle pour une hypodermite) - fixation adéquate (formol et/ou état frais)
Clés d un bon diagnostic anatomopathologique en pathologie cutané PATHOLOGISTE - Technique anapath de qualité - Bonne formation - Répondre aux questions posées - Confrontation anatomo-clinique +++ - Savoir exprimer ses doutes - Surveillance et répéter prélèvements en cas de doute ou de discordance avec la clinique
Conclusion : rôle du pathologiste L anatomie et cytologie pathologique (ACP) a pour mission de poser des diagnostics de maladie à partir de prélèvements cellulaires et/ou tissulaires de fournir aux cliniciens des informations pronostiques et prédictives de la réponse thérapeutique. Document officiel
Exemple : diagnostic de mélanome Diagnostic de tumeur mélanique maligne = mélanome (type histologique) Facteurs histopronostiques épaisseur (Breslow) +. Reprise d exérèse adaptée à l épaisseur et si mélanome épais traitements complémentaires Ganglion Envahi?? Marges d exérèse saines???