Les DRG vont déferler sur la Suisse

n 38 - juin 2007 Les DRG vont déferler sur la Suisse Les «DRG»: trois initiales qui désignent les termes de «Diagnosis Related Groups» ou «groupe homogène de malades». Spécialiste réputé de ce système de gestion des coûts hospitaliers, le professeur Luc Schenker explique le fonctionnement des DRG afin de saisir le formidable enjeu des «SwissDRG» qui s appliqueront, progressivement, à l ensemble des établissements hospitaliers du pays. La Clinique Générale-Beaulieu vient d inaugurer sa nouvelle signalétique. SOMMAIRE N 38 Mot du directeur FACE AUX MUTATIONS, NOUS ANTICIPONS Nous vivons dans le domaine de la santé un véritable changement de paradigme. En effet, les conditions-cadres sont en pleine mutation. Il suffit de se référer aux discussions liées à la LAMal au niveau cantonal et fédéral pour s'en convaincre. De ce point de vue, les interviews de Monsieur Luc Schenker et de Monsieur Pierre-Marcel Revaz, publiées dans ce numéro, sont pleines d'enseignement. La réforme de la LAMal va sans doute être l'objet de changements profonds de son mode de financement avec l'introduction généralisée des DRG (Diagnosis Related Groups) qui pourrait évoluer à terme vers un système de financement moniste à travers les assureurs-maladie. On pourrait voir (suite page 2) Mot du directeur 1-2 Le dossier: Groupes diagnostics DRG par L. Schenker et Ph. Cassegrain 3-7 Interview: M. Pierre-Marcel Revaz, président du Groupe Mutuel 8-9 Rencontre: Marie-Line Coudurier 10 Institut de radiologie 11 Institut de Médecine Nucléaire 12 Une opération exemplaire par le Prof. Denys Montandon 13 Nouvelle signalétique 14 Brèves 15 Agenda 16 Formation praticien formateur 17 Trajectoires 18

2 mot du directeur (suite de la page 1) surgir la suppression de l'obligation de contracter. La liberté pourrait être donnée aux patients de se faire hospitaliser sans discrimination de remboursement sur tout le territoire national pour une hospitalisation dans un hôpital public. Une première expérience menée actuellement vise à rembourser des patients de la région de Bâle hospitalisés à l'étranger. On pourrait multiplier les exemples. Face à ces bouleversements, la Clinique Générale- Beaulieu doit impérativement entretenir sa dynamique de changement et être en constant mouvement. Sa capacité d'adaptation proactive est la clé du succès. Une des missions de la direction, sous l'impulsion du conseil d'administration, est précisément d'accompagner le changement au sein de l'établissement. Le moins que l'on puisse dire est que la Clinique Générale-Beaulieu ne se nourrit pas seulement d'intentions, mais aussi d'actes, preuve en est les changements et les adaptations importantes qu'elle initie depuis plusieurs années. Si nous vivons une période difficile par le manque de visibilité à long terme en raison des mutations importantes à venir, nous vivons une période passionnante. Il est, en effet, particulièrement motivant de relever le défi d'adapter notre fabuleux outil de travail à notre nouvel environnement dont il est encore peu aisé de décrypter tous les éléments futurs. Avec l'esprit qui anime le conseil d'administration, la qualité des prestations offertes dans tous les domaines et la conscience professionnelle de nos collaborateurs, la confiance est de mise, car tous les ingrédients de la réussite sont réunis. PHILIPPE CASSEGRAIN Outre son vaste programme de rénovation des unités de soins avec la création de plusieurs suites pour satisfaire la demande, de la stérilisation centrale, de la pharmacie et du magasin central débuté en 2002, elle poursuivit ces modernisations lourdes au niveau de son plateau technique. Ainsi, l'institut de radiologie s'adapte par une refonte et un agrandissement des locaux pour assurer une meilleure prise en charge du patient. L'Institut qui a fait l'acquisition de nouveaux équipements l'année dernière (salle de radiologie interventionnelle, salles de radiologie conventionnelle, IRM 3 Tesla) poursuit son développement par l'achat d'une deuxième IRM ouverte 1 Tesla qui permet de réaliser de nouveaux examens, ainsi que l'ouverture d'une nouvelle salle de radiologie interventionnelle dédiée aux examens uro-digestifs et gynécologiques. Dans le même état d'esprit l'institut de médecine nucléaire diversifie son activité en ajoutant un pôle d'expertise de cardiologie avec l'arrivée du D r Eric Fréneaux qui assure notamment les tests d'effort scintigraphiques. Elle se renforce également dans le domaine de l'imagerie anatomo-fonctionnelle avec l'arrivée du D r Alain Keller qui possède un double FMH en médecine nucléaire et en radiologie, raison pour laquelle il exerce son art dans nos deux instituts. Le bloc opératoire, centre névralgique des activités de la clinique, n'est pas en reste avec la création en 2006 d'une première salle d'opération intégrée suivie par une deuxième cette année, dédiée à l'orthopédie avec flux laminaire.

GROUPES DIAGNOSTICS (DRG) le dossier 3 Les DRG vont bousculer le système de santé LUC SCHENKER EST PRÉSIDENT DE L ASSOCIATION APDRG SUISSE QUI, DEPUIS 1997, A DÉVELOPPÉ ET MAINTENU LES APDRG EN VIGUEUR À CE JOUR. IL ÉTAIT JUSQU À FIN 2006 DIRECTEUR FINANCIER DU CHUV À LAUSANNE. IL EST ACTUEL- LEMENT CHARGÉ DE MISSION AUPRÈS DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CHUV ET CHARGÉ DE COURS À L INSTITUT D ECONOMIE ET MANAGEMENT DE LA SANTÉ DE L UNIVERSITÉ DE LAUSANNE. IL PRÉSENTE LE SYSTÈME DES DRG ET RÉPOND AUX QUESTIONS DE TRAIT D UNION. ORIGINE ET SIGNIFICATION DES DRG Les DRG, pour Diagnosis Related Groups, ou en français «groupe homogène de malades» (GHM) ont été développés dans les années 70 à l Université de Yale aux Etats-Unis par le Professeur Robert Fetter dans le but de standardiser les clientèles hospitalières, notamment dans un objectif de contrôle de qualité. Ce système a été adopté par le gouvernement américain pour rembourser les hôpitaux dès 1983. Il s est ensuite progressivement répandu en Europe. Les groupes diagnostics sont construits sur la base du diagnostic principal, des diagnostics secondaires qui expriment une co-morbidité ou une complication et qui vont donc entraîner la classification du patient dans un groupe à sévérité plus ou moins élevée, ainsi que des codes d interventions opératoires qui permettent de distinguer les patients chirurgicaux des patients médicaux. Suivant les familles de DRG, il y a entre 600 et 1'300 groupes. Un groupe doit être cohérent à la fois sur le plan médical (par exemple, ne pas mélanger une opération cardiaque et une prothèse de hanche) et sur le plan économique. LES DRG EN SUISSE Les DRG ont commencé à être étudiés en Suisse au milieu des années 80 et ont fait l objet d un rapport concluant à l intérêt de cette technique pour la Suisse (F. Paccaud, L. Schenker, DRG, perspectives d utilisation, Masson, Paris, 1989). Dès la fin des années 90, suite à la décision du Conseil fédéral de généraliser la saisie des codes diagnostics et opératoires (ordonnance de 1997), une association regroupant des cantons, des hôpitaux et les assureurs-maladie et accidents ont décidé d introduire les APDRG en Suisse sur une base volontaire. Les APDRG sont une variante de la solution utilisée par le gouvernement américain. Ils ont été adaptés aux données récoltées en Suisse. En 2002, la facturation en APDRG débutait dans le canton de Vaud, qui a été la première région européenne à facturer les séjours hospitaliers en DRG. Depuis, une centaine d établissements l utilise soit pour l assurance-accidents, soit pour l assurance-maladie, soit pour les deux. En 2004, les cantons, les assureurs-maladie et accidents, la Fédération des médecins et l Association suisse des hôpitaux ont décidé de lancer un projet SwissDRG pour sélectionner la nouvelle génération de DRG pour la Suisse. Le choix s est porté sur les DRG allemands (G- DRG) qui sont actuellement en cours d «helvétisation» et devraient être utilisés dès 2010 pour l ensemble de la Suisse en remplacement des APDRG.

4 le dossier DE LA CLASSIFICATION DES PATIENTS Les DRG: plus nécessaires que «magiques» Monsieur Luc Schenker, les hôpitaux publics et d intérêt public vaudois ont été les premiers en Suisse à introduire le financement et la facturation par APDRG en 2002. Vous avez été l initiateur de cette réforme, quel bilan en tirezvous? «L introduction des APDRG pour le financement et la facturation des hôpitaux s est très bien passée et après une première année d inévitables «maladies de jeunesse», le système fonctionne de routine à satisfaction de tous les partenaires. Au CHUV, il couvre l entier de la facturation, y compris les patients privés et les honoraires médicaux. Dans les établissements de la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV), seules les factures pour l assurance obligatoire des soins sont faites en DRG. Le problème le plus important qui a entraîné des retards de facturation est celui du codage des opérations et des diagnostics. En effet, ce codage nécessite la mise à disposition du dossier médical après un séjour hospitalier et certains services fournissaient cette information avec retard. Les hôpitaux se sont réorganisés administrativement et aujourd hui la quasi totalité de la facturation est faite, au plus tard, un mois après la sortie du patient. S agissant du financement des hôpitaux, les APDRG permettent à la fois de tenir compte de la variation des hospitalisations comme c était le cas précédemment, mais également de la lourdeur des patients traités, ou plutôt de leur sévérité, puisqu à chaque patient est affecté un nombre de points correspondant aux ressources nécessaires pour son traitement. Le nombre de points varie entre 0,126 point pour un nouveau-né décédé et 38,278 points pour une transplantation de moelle osseuse. La moyenne des séjours est égale à 1 et est basée sur un échantillon d un million de séjours hospitaliers au niveau suisse.» Les DRG sont-ils également utiles dans la gestion interne de l hôpital? «Dans la mesure où les DRG permettent de PORTRAIT-EXPRESS Luc Schenker est né en 1948. Après des études d économie politique à l Université de Neuchâtel, il a complété sa formation en économie de la santé, à l Université de Yale. Il a occupé les fonctions d économiste au Département des affaires sociales du canton de Vaud, puis a pris la responsabilité du financement des établissements sanitaires au Service de la santé publique de ce même canton et, enfin, est devenu directeur des finances au CHUV. Sur le plan académique, il a codirigé l étude suisse sur les DRG entre 1985 et 1990 et, actuellement, est chargé de cours à l Institut d Economie et Management de la Santé de l Université de Lausanne dans le mesurer la «production hospitalière», c est un instrument extrêmement utile à la gestion interne, notamment pour allouer des budgets aux différents services hospitaliers et pour les comparer entre eux ou avec d autres hôpitaux.» LES SWISSDRG EN PRÉPARATION Qu en est-il des DRG aujourd hui sur le plan suisse? «Plus d une centaine d établissements hospitaliers utilise les DRG. Le plus grand nombre les utilise dans le cadre des contrats avec l assurance-accidents. C est dans ce domaine également que certaines cliniques privées ont signé des conventions en APDRG. S agissant de l assurance-maladie, Santé Suisse a signé des conventions en APDRG dans la plupart des cantons romands, ainsi qu en Suisse centrale. Depuis 2006, Santé Suisse a refusé de signer de nouvelles conventions en APDRG dans l attente des SwissDRG, ce qui est regrettable parce que l utilisation des APDRG est une excellente préparation à la mise en œuvre des SwissDRG.» Dans un document (dossier politique, 19 février 2007) d économiesuisse consacré au financement des hôpitaux, il est dit que «les groupes de diagnostic sont une condition nécessaire mais insuffisante pour provoquer un changement structurel». Comment réagissez-vous? «Le dossier que vous mentionnez met en évidence l utilité des DRG dans le cadre d un encouragement à la mise en concurrence des hôpitaux entre eux. Il est évident que les DRG sont un outil indispensable, mais non suffisant pour faire jouer la concurrence entre les hôpitaux. En effet, les DRG permettent de compa-

À LA FACTURATION le dossier 5 «Le fait d avoir choisi les DRG allemands pour la Suisse est une difficulté supplémentaire à l implantation rapide d un seul système DRG pour la Suisse. En effet, l «helvétisation» de la solution allemande est une tâche de longue haleine qui pose de nombreux problèmes techcadre du Master of Advanced Studies in Health Economics and Management. Il préside l Association APDRG Suisse depuis 1997 et l Association Patient Classification Systems Suisse qui regroupe les spécialistes dans le domaine des classifications de patients en Suisse. Il est également membre de l Association internationale Patient Classification Systems. Depuis le 1 er janvier 2006, il est chargé de mission auprès du directeur général du CHUV. rer les hôpitaux entre eux avec une certaine transparence. En revanche, les barrières cantonales actuelles ou les planifications cantonales limitant la marge de manœuvre des hôpitaux sont autant d obstacles à la mise en concurrence des hôpitaux que les DRG en tant que tels ne pourront pas lever.» UNE CULTURE ENCORE NEUVE Les décideurs politiques suisses ainsi que les acteurs participant à la réflexion sur le financement des coûts hospitaliers en Suisse ont-ils, aujourd hui, selon vous, pris la pleine mesure des DRG comme instrument de planification et de gestion? «Pendant longtemps, ces décideurs ont été très sceptiques à l égard des DRG en Suisse, malgré les études réalisées en Suisse et les expériences faites dans d autres pays. Il a fallu que l Allemagne se décide pour que nos compatriotes, d Outre-Sarine en particulier, changent de point de vue et se mettent à militer activement pour l introduction des DRG. La culture en matière de DRG est encore relativement neuve en Suisse et ces milieux, comme tous les néophytes, attribuent aux DRG des vertus qu ils n ont pas. Comme c est souvent le cas, les politiques ont de la peine à décider et mettent leur espoir dans des outils techniques pour décider à leur place. Hier, les DRG étaient décriés, aujourd hui, ils sont considérés comme la «potion magique» pour réduire les coûts hospitaliers et demain, ils décevront puisque les grands espoirs placés en eux ne pourront pas se réaliser. Enfin, il faut espérer qu après un certain temps nous aurons en Suisse une mesure plus réaliste de ce que peuvent apporter de tels outils et que nous les utiliserons correctement.» QUELLE EXTENSION AUX CLINIQUES PRIVÉES? Les DRG constituent-ils une réponse spécifique aux établissements publics ou vont-ils se généraliser à l ensemble des hôpitaux, privés inclus? «La généralisation des DRG aux cliniques privées dépend de leur place dans la planification des établissements sanitaires en fonction de décisions qui seront prises dans le cadre de la révision de la LAMal. Pour simplifier, si les cliniques privées sont sur une liste LAMal et peuvent de ce fait être financées par l assurance obligatoire des soins, les séjours devront être facturés en DRG. Dans le cas contraire, si les séjours facturés ne concernent que l assurance complémentaire, un système de facturation à l acte pourrait subsister. Toutefois, la question des factures médicales dans les cliniques privées demeure. Aujourd hui, le médecin facture séparément de la clinique. Est-ce que demain ce système pourra continuer comme c est le cas aujourd hui en Allemagne avec les médecins agréés ou est-ce que les médecins seront exclusivement payés par les hôpitaux comme salariés ou rétribués à l acte, et non plus directement par les assureurs? La question est pendante.» Comment percevez-vous le développement des DRG en Suisse au cours des prochaines années et quelles sont les principales difficultés qui freinent sa généralisation?

6 le dossier conscients et proposent, avant l introduction généralisée des DRG, qu un programme qualité soit développé afin d éviter ces risques de sorties prématurées.» niques. S ajoute à ces difficultés le fait que les cinq partenaires (hôpitaux, médecins, cantons et assureurs-maladie et accidents) ont beaucoup de peine à s entendre sur le design du futur système DRG suisse s agissant par exemple des facturations de médecins, des réhospitalisations, des transferts de patients, de la place de la réadaptation, de la communication des diagnostics aux assureurs, etc. L ensemble de ces difficultés pourrait retarder de manière considérable la mise en œuvre d un système DRG unique pour toute la Suisse. Il faut se rappeler que les partenaires (assureurs, médecins et hôpitaux) ont mis plus de quinze ans pour se mettre d accord sur le tarif ambulatoire TarMed qui était certainement beaucoup moins compliqué à mettre en place que les DRG.» CONSÉQUENCES POUR LES PATIENTS A votre avis, la remarque selon laquelle la focalisation sur les seuls coûts entraînerait une détérioration de la qualité est-elle justifiée? «Les études américaines ont montré qu il y avait un risque important avec l introduction des DRG, celui du retour prématuré à domicile des patients. En effet, la facturation des séjours hospitaliers par DRG incite les hôpitaux à diminuer le plus possible la durée de séjour et effectuer un maximum de prestations diagnostiques et thérapeutiques en ambulatoire avant ou après l hospitalisation. Ceci peut entraîner un retour prématuré à domicile et des complications avec réhospitalisation si aucune mesure de qualité n est effectuée. Les milieux qui s occupent de la qualité en Suisse en sont Outre vos fonctions au CHUV, vous êtes chargé de cours à l Institut d Economie et Management de la Santé de l Université de Lausanne. Dans ce cadre, vous venez de publier les résultats d un programme de recherche de trois ans sur les DRG et notamment sur leur introduction en Suisse (voir «Research on DRG» à l adresse web suivante: www.hec.unil.ch/iems). Quelle place occupe aujourd hui les DRG en milieu académique et quelles sont les perspectives d avenir? «L Institut d Economie et Management de la Santé de l Université de Lausanne est en effet à la pointe de la recherche académique sur les outils de financement des hôpitaux et notamment sur les DRG. Malheureusement, les milieux politiques et professionnels de la santé ne voient pas aujourd hui suffisamment l intérêt de développer la recherche s agissant des DRG. Ils ne se rendent pas encore compte que la mise en œuvre généralisée des DRG en Suisse risque de poser des problèmes pour lesquels ils n ont aujourd hui pas de réponse (effets pervers sur la dispensation des soins, incitation à la sélection des patients, report inapproprié sur les établissements de réadaptation, etc.). Dans les autres pays, la mise en œuvre de solutions DRG a été accompagnée d un programme de recherche qui a permis aux universités d étudier les impacts et de suivre l évolution du système. En Suisse, les DRG n intéressent pas le Fonds national de la recherche scientifique, parce qu il s agit avant tout de recherche appliquée et ils n intéressent pas les politiques, parce que ces recherches ne peuvent pas toujours amener des solutions applicables à court terme. C est dommage et il reste à espérer que, tant au niveau fédéral que cantonal, les responsables comprendront, à l avenir, l intérêt d associer les chercheurs des universités à la mise en place des DRG.»

L ANALYSE DE PHILIPPE CASSEGRAIN le dossier 7 «Les DRG: un instrument de contrôle des coûts» M. Luc Schenker, dans son interview, évoque avec franchise et netteté le fait que les DRG sont utiles mais ne constituent pas une «potion magique». Comment réagissez-vous, sachant l importance que la Clinique Générale-Beaulieu accorde à ses programmes Qualité? PHILIPPE CASSEGRAIN: «Je suis tout à fait d'accord avec l'affirmation de M. Schenker. Il ne faut pas attendre de miracles de l'introduction des DRG. En revanche, leur généralisation va permettre de développer la comptabilité analytique par cas ou par pathologie et apporter ainsi une meilleure connaissance de nos coûts. Le système actuel calcule, par exemple, le coût de l'heure de la salle d'opération ou le coût de la journée d'hospitalisation. C'est une information importante qui nous renseigne sur la rentabilité d'un secteur et sa contribution à la marge bénéficiaire. Toutefois, calculer le coût des pathologies traitées dans la clinique apporte un éclairage nouveau par une connaissance plus précise sur la façon dont les coûts sont générés en fonction de la diversité des cas. La comptabilité analytique par cas ou par pathologie implique que le codage soit exhaustif et de qualité, ce qui n'est pas une mince affaire. Elle nécessite aussi de passer par la saisie de la charge infirmière au bloc opératoire, dans les unités de soins, en salle de réveil ou à la maternité, avec l'aide d'un logiciel tel que le LEP. L'utilisation du LEP nous conduira vers l'informatisation du dossier de soins. On réalise donc que l'introduction des DRG va avoir des conséquences importantes sur la gestion en la rendant plus pointue et plus complète, ce qui va dans le sens d'une amélioration de la qualité de nos processus administratifs et financiers.» La généralisation des DRG aux cliniques privées, note M. Schenker, dépend de leur place dans la planification sanitaire et, notamment, leur inscription sur une liste LAMal. Votre réaction? PHILIPPE CASSEGRAIN: «Le raisonnement de M. Schenker est juste dans la mesure où l'intro- duction des DRG entraîne de facto un nouveau mode de financement basé sur le forfait par pathologie. L'idée qui se cache derrière ces changements est d'introduire l'égalité de traitement entre hôpitaux publics subventionnés et cliniques privées, ce qui n'est pas le cas actuellement. Compte tenu des mécanismes liés au financement des hôpitaux, cette mesure entraînerait un coût supplémentaire à la charge des cantons d'environ 730 mio de francs (source: Financement des hôpitaux dossier politique numéro 3 du 19 février 2007 d'économiesuisse). Pour éviter un tel surcoût, les cantons pourraient être tentés d'établir une liste d'établissements lors de la planification qui écarterait les cliniques privées. On voit donc bien qu'il est impératif de mettre en place des mesures d'accompagnement précises pour éviter une discrimination encore plus forte qu'actuellement à l'encontre des cliniques privées qui répondent pourtant à un réel besoin de la population.» Le système des DRG va se généraliser en Suisse sur la base du projet SwissDRG. Pensezvous que la Clinique Générale-Beaulieu, comme d autres cliniques privées, seront amenées à y adhérer d une manière ou d une autre? PHILIPPE CASSEGRAIN: «Pour les raisons évoquées ci-dessus, je pense que oui. Certaines conditions doivent toutefois être impérativement remplies. Il faudra notamment trouver un équilibre entre l'économique, dont la logique entraînera les hôpitaux à réduire les prestations et les durées de séjour puisqu'ils seront rémunérés sur la base d'un forfait par pathologie, et la qualité des prestations qui devra être assurée. La Suisse devra certainement se doter à terme d'indicateurs qualité standards, applicables à tous les établissements pour effectuer une comparaison dans le domaine de la qualité, puisque les DRG généralisés permettront une comparaison économique. Il sera indispensable que les cantons n'excluent tout simplement pas les cliniques privées de la planification sanitaire pour éviter de les subventionner au même titre que les établissements publics. Une règle reste à inventer. On remarque que le système de santé vit un réel changement de paradigme. Les acteurs du système de santé devront donc inventer de nouvelles règles et être capables de s'adapter. Les politiques auront alors un vrai rôle d'arbitrage à jouer. Si nous sommes confiants dans l'avenir, nous devons rester vigilants.»

8 politique santé LE PRÉSIDENT DU GROUPE MUTUEL Pour l égalité de traitement entre privé et public M. Pierre-Marcel Revaz. LE GROUPE MUTUEL REGROUPE 14 ASSUREURS-MALADIE ET A RÉALISÉ UN CHIFFRE D AFFAIRES GLOBAL DE 3,1 MILLIARDS DE FRANCS SUISSES EN 2006 DONT 2,9 MILLIARDS DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ. SON PRÉSIDENT, PIERRE-MARCEL REVAZ, A BIEN VOULU RÉPONDRE AUX QUESTIONS DE TRAIT D UNION. M. Pierre-Marcel Revaz, en votre qualité de Président du Groupe Mutuel, premier assureur-maladie romand avec 850'000 assurés environ et un chiffre d affaires de près de 3 milliards de francs en 2006, comment réagissez-vous à la suppression de l obligation de contracter et au système des DRG, entre autres propositions pour contenir les coûts de notre système de santé? PIERRE-MARCEL REVAZ: «La liberté de contracter, nous n'en faisons pas un cheval de bataille et nous attendrons les décisions politiques à ce sujet. Dans la mesure où cela introduirait un élément de compétition entre les fournisseurs de prestations, c'est probablement une bonne chose. S'agissant des DRG, une facturation plus précise est toujours bienvenue. Encore faut-il veiller à ce que cela ne débouche pas sur une surcharge administrative qui peut être coûteuse. Mais l'enjeu le plus important, dans le domaine du financement des hôpitaux, est d'une part l'égalité de traitement entre les hôpitaux publics et les établissements privés et d'autre part l'attitude des pouvoirs publics face à ces acteurs. Si l'égalité de traitement n'est pas garantie, on peut douter de l'efficience d'un simple changement de mode tarifaire.» «SOLIDARITÉ EXCESSIVE» Avez-vous des «recettes» qui tiennent à cœur au Groupe Mutuel comme réponses à la hausse des dépenses en matière de santé et pensez-vous qu il est possible de diminuer ces coûts ou, dans le meilleur des cas, d en contenir la hausse de manière acceptable malgré le vieillissement de la population et les progrès de la médecine en matière technologique? PIERRE-MARCEL REVAZ: «Il faut éviter de voir les dépenses de santé comme un mal en soi et un investissement mal placé. Notre système de santé est de très grande qualité, mais, j'en conviens, il a un coût. Reste que des gains d'efficience sont à mon avis possibles sur toute la chaîne des traitements. Je les estime de quelque 10 à 20%. Cependant, les coûts de la santé vont continuer à progresser. L'idéal serait que cela se situe entre 2 et 3% de croissance

LIVRE SON ANALYSE politique santé 9 LE GROUPE MUTUEL EN CHIFFRES 836'290 assurés individuels 10'500 entreprises clientes 1'456 collaborateurs dont 282 à temps partiel 1'348 unités de travail à 100% 30 agences et 7 centres de service N o 1 en Suisse romande, assurance-maladie N o 3 sur le plan suisse, assurance-maladie annuelle au lieu des 5 à 10% comme ce fut le cas toutes ces décennies passées. Dans cette perspective, l'un des enjeux majeurs est la réalité démographique et le vieillissement de la population dont il faudrait mieux tenir compte en affinant, par exemple, le système des classes d'âge. Aujourd'hui, ce sont les 20-40 ans qui supportent le poids d'une solidarité excessive alors que leurs moyens économiques sont faibles.» TASSEMENT DES ASSURANCES COMPLÉ- MENTAIRES Le Groupe Mutuel encourage-t-il les assurés à contracter des assurances complémentaires d hospitalisation et de quelle manière? Constatez-vous une évolution à la baisse des assurances complémentaires à l échelon suisse et suisse romand en particulier? PIERRE-MARCEL REVAZ: «Oui, nous les encourageons dans la mesure où nous en rémunérons l'acquisition. Mais c'est la clientèle qui en détermine l'intérêt et les moyens qu'elle veut y consentir. Je signalerai à ce propos que ces années passées nos tarifs dans les assurances complémentaires sont demeurés stables. Quant à l'évolution de ce type d'assurances complémentaires, nous relevons un tassement. Il est en partie compensé par des formules plus flexibles où l'assuré, moyennant une participation aux frais plus importante, choisit au moment de son hospitalisation s'il veut se faire soigner en division commune, en demi privé ou en privé.» Comment concevez-vous la concurrence entre les assureurs et les prestataires de soins? Avezvous des suggestions afin de l améliorer et jusqu à quel point? PIERRE-MARCEL REVAZ: «Il ne saurait y avoir de concurrence entre les prestataires de soins et les assureurs. En revanche, il doit y en avoir une, d'une part entre les assureurs eux-mêmes et, d'autre part, entre les fournisseurs de prestations. C'est le seul moyen de parvenir à une meilleure efficience. Pour renforcer la compétition, il faut redonner plus de liberté aux assureurs et aux fournisseurs de prestations, en allégeant, par exemple, les contraintes réglementaires et administratives de toutes sortes qui pèsent sur les uns et sur les autres. La tâche principale des pouvoirs publics doit se résumer d'abord à la création de conditions cadres favorables et à celle de surveiller la sécurité financière des assureurs. Aujourd'hui, cependant, ils jouent également un rôle de fournisseurs de prestations au travers des hôpitaux, ce qui débouche sur des conflits d'intérêts. Aux fournisseurs de prestations revient le rôle principal de soignants et aux assureurs-maladie, celui de couvrir les risques liés à la maladie. Il faut éviter la confusion des rôles.» Quel est votre point de vue sur l égalité de traitement, en matière d aide publique ou de subventions, entre les hôpitaux publics et les cliniques privées? Quelle place accordez-vous aux cliniques privées dans votre conception du système de la santé en Suisse? PIERRE-MARCEL REVAZ: «Comme je l'ai mentionné plus haut, c'est une condition sine qua non pour parvenir à une saine compétition entre ces acteurs. Mais aux mêmes droits doivent correspondre les mêmes devoirs, que l'on soit un établissement public ou privé. Au niveau parlementaire, je note une avancée timide mais encore insuffisante, dans cette direction. La place des établissements privés est importante et nécessaire car elle complète la couverture de soins hospitaliers en Suisse. Les cliniques privées sont aussi un élément important de qualité et de compétition dans notre système hospitalier.»

10 rencontre MARIE-LINE COUDURIER «Une mission stimulante et enrichissante» PORTRAIT-EXPRESS «Originaire de Haute-Savoie, j ai suivi ma formation d infirmière à l Institut de formation en soins infirmiers d Annecy. Après l obtention de mon diplôme d Etat en juin 1985, je prends un poste de stagiaire pour deux mois dans un bloc opératoire. Après cette première expérience, je suis engagée à la Clinique Générale-Beaulieu en septembre 1985. En 1990, je participe à l installation du 1 er bis qui à son ouverture était une unité de chirurgie. J en deviens ICUS en 1994. Suite à la décision de transformer le 1 er bis en maternité, je suis nommée ICUS de l équipe du 4 e étage. J intègre cette unité en juillet 1995, année pendant laquelle j ai suivi ma formation de cadre niveau 1.» L équipe du 4 e étage de Marie-Line Coudurier (cinquième depuis la gauche, debout). RESPONSABLE ICUS (INFIRMIÈRE CHEFFE UNITÉ DE SOINS) DEPUIS 1994 ET RESPONSABLE DE L ÉQUIPE DU 4 E ÉTAGE DEPUIS 1995, MARIE-LINE COUDURIER A INTÉ- GRÉ LA CLINIQUE GÉNÉRALE-BEAULIEU EN 1985. ELLE DÉCRIT SES MISSIONS ET RESPONSABILITÉS À TRAIT D UNION: «Parmi les nombreuses missions d une responsable ICUS ralatées dans le précédent numéro du Trait d Union, j aimerais ajouter qu à travers toutes les charges qui incombent aux responsables d unité, la responsabilité du management d une équipe est une mission stimulante et enrichissante. Au-delà de son propre rôle au niveau de son unité, l ICUS participe aux projets institutionnels. Accordant un réel intérêt à la stratégie Qualité qui s est mise en place à la Clinique Générale- Beaulieu, parce qu il est nécessaire de maintenir un niveau de prestations en adéquation avec les attentes des patients et aussi parce que c est un facteur de progrès collectif et individuel j ai participé à l élaboration d un certain nombre de processus pour le secteur des soins. Ensuite, j ai suivi la formation d auditeur interne. Auditer les processus d autres secteurs que les soins permet de mieux connaître le travail de ses collègues et démontre à quel point tous les services sont complémentaires. GROUPE PHARMACOVILIGANCE Et parce que la recherche de la qualité passe aussi par la gestion des risques, je fais partie du groupe pharmacovigilance. Ce groupe a pour objectif principal la surveillance d éventuels effets indésirables liés à l utilisation des médicaments afin d accroître la sécurité du patient. Cette année, nous allons plus précisément travailler sur la traçabilité et sur les interactions médicamenteuses. Cette dynamique de qualité a donné naissance à de véritables outils qui nous aident chaque jour à évaluer les résultats de notre travail et à réagir immédiatement en cas de dysfonctionnement.»