Méningites,Encéphalites Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine
méningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention
définition Inflammation des méninges d origine infectieuse Les méninges sont les membranes protectrices qui enveloppent: le système nerveux central (SNC), la portion intracrânienne des nerfs crâniens, les racines des nerfs spinaux De la surface vers la profondeur, on distingue: la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère L arachnoïde séparée de la pie-mère par l espace sous arachnoïdien, est située entre la dure-mère et la pie mère L espace sous arachnoïdien contient le liquide céphalorachidien
méningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention
Epidémiologie (1)
Epidémiologie (2) :Agents causals Les méningites bactériennes Agent causal différent selon l âge Tuberculose possible à tous les âges mais terrain particulier Les méningites virales Accompagnant une virose connue (oreillons, VZV) Méningite, expression principale de la maladie ( entérovirus, polio, HSV, VIH) Méningites mycosiques et parasitaires Méningite à cryptocoque chez le patient immunodéprimé
Principales bactéries responsables de méningites purulentes aux différents âges de la vie Âge Étiologies principales Adulte > 24 ans Enfant, adolescent, adulte jeune < 24 ans Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae H. influenzae* Nourrisson et enfant 1 à 5 ans Nouveau-né <3 mois * si enfant non ou mal vacciné Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis H. influenzae* Streptococcus B Entérobactéries Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes 43 Méningites
meningites Définition Epidemiologie Signes cliniques Surveillance Traitement Prévention
Clinique Formes communes Diagnostic aisé en cas de syndrome méningé fébrile
Forme typique de méningite aiguë chez l adulte : Syndrome infectieux : fièvre élevée >39C Syndrome méningé : céphalées surtout frontales, déclenchées par bruits (phonophobie) et lumière (photophobie) vomissements en jet Raideur méningée avec attitude antalgique en chien de fusil : Raideur douloureuse à la flexion passive de la nuque Rechercher troubles de conscience La méningite aiguë peut s exprimer différemment selon le terrain
SIGNES DE GRAVITE Signes neurologiques témoignant d une atteinte encéphalitique associée : troubles de la conscience, crise d épilepsie, signes déficitaires on parle alors de MENINGO-ENCEPHALITE atteinte du tronc cérébral associée : atteinte des paires crâniennes, désordres cardio-respiratoires MENINGO-RHOMBENCEPHALITE Purpura extensif (extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, caractère essentiel du purpura est que les tâches ne s'effacent pas à la vitropression) Purpura fulminans: purpura dont les éléments s étendent rapidement en taille et en nombre avec au moins un élément nécrotique > 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère ( hypotension )
Comment affirmer le diagnostic? Ponction lombaire Urgence Pour ne pas retarder l antibiothérapie d une méningite bactérienne L imagerie cérébrale avant la PL ne se discute que Signes de localisation neurologiques Crise d épilepsie focale ou généralisées récentes
Conduite à tenir en attendant résultat de la PL Mise en place de la surveillance Pouls, tension, conscience, peau Rechercher signes de gravité Purpura extensif Troubles des fonctions supérieures Signes de localisation Glascow < 8
Score de glasgow /15 Ouverture des yeux : Spontanée 4 Sur ordre 3 A la douleur 2 Absence 1 Réponse motrice Sur ordre 6 Localisée vers le stimulus 5 En flexion 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absence 1 Réponse verbale : Orientée 5 Confuse 4 Mots inappropriés 3 Incompréhensible 2 Absence 1
PONCTION LOMBAIRE
Objectif pédagogique Préparation et surveillance d un patient lors d une ponction lombaire en étant garant de la qualité du soin et de la sécurité pour le patient : préparation psychologique du patient en vue d optimiser les conditions de déroulement de l examen. Favoriser l asepsie du prélèvement de LCR (liquide céphalo-rachidien) Prévenir les complications et incidents à court et moyen terme.
Définition : Introduction d une aiguille dans l espace sous-arachnoïdien entre L4-L5 en vue de prélever une fraction de LCR. Cadre législatif Geste relevant d un acte médical. Rôle IDE de collaboration: art R4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004 Surveillance relevant du rôle propre IDE : art R4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004
Ponction Lombaire Indications à visée diagnostique (analyse de la composition du LCR) : syndrome méningé Contre-indications Absolues : Hypertension intracrânienne tumeur intracérébrale ou intra médullaire. Relatives : Infections cutanées localisées plaies présentant des risques de dissémination troubles de l hémostase.
Préparation du matériel non stérile : chariot de soins préalablement désinfecté étiquettes d identification du patient demande de bactériologie,anapath, biochimie,virologie identifié au nom du patient (autres en fonction de la prescription) gants pour l infirmière masque simple (1 pour chaque soignant) bétadine scrub bétadine dermique ou alcoolique (selon protocole CLIN) sérum physiologique patch d EMLA selon PM à appliquer 30mn avant le geste si besoin prémédication PO sur PM si besoin
Préparation du matériel non stérile : oreiller ou couverture roulée pour mettre sur les genoux du patient (dos rond) conteneur à aiguilles souillées sacs à déchets (DASRI/DAOM) Préparation du Matériel stérile : une paire de gants (taille en fonction du médecin) aiguille à PL (3 en cas d èchec) compresses Champs (troué et non troué) pansement occlusif 4 pots (ou plus selon les pathologies)
Etape 1:Explication du soin au patient Prélever une glycémie ou dextro pour l interprétation des résultats (normalement la glycorachie = ½ glycémie) Etape 2: Préparation du matériel Etape 3: Installation du patient Soit assis au bord du lit, jambe pendante Soit couché position en «chien de fusil» (dans les 2 cas : dos rond bras croisés sur un oreiller maintenu sur l abdomen : tête fléchie, menton sur la poitrine) Repérage du point de ponction par le médecin Désinfection du dos (selon protocole du CLIN) FHA et pose gants stériles pour le médecin Pose de gants non stériles pour IDE Mise en place du champs stérile
Etape 4 : Déroulement de l acte médical Ponction récupération du LCR (liquide céphalo-rachidien) dans les 4 tubes stériles identifiés (1 er,2 ème, 3 ème,4 ème ) Chez l adulte recueillir 10 gouttes maximum de LCR par tube (sauf demande particulière)
Mettre les tubes dans les sachets avec les demandes Retrait de l aiguille et évacuation dans le conteneur à aiguilles souillées Mise en place d un pansement sec, stérile Lavage simple des mains après le retrait des gant ou FHA installation du patient confortablement (la position allongée n est plus une obligation) Acheminer les tubes dans les différents labo Certains germes sont très fragiles notamment au froid les envoyer dans les plus brefs délais(anapath,bactério) rangement,désinfection, évacuation du matériel
Risque de malaise vagal pendant et après l examen Etat de conscience Tension artérielle Pouls Risque de syndrome post PL (devenu exceptionnel avec les aiguilles de type «crayon» surveillance de la douleur EVA (échelle visuelle analogique)
Céphalées post-pl (nausées, vomissements, vision floue, hypoacousie, acouphène, vertiges) déclenchées par l orthostatisme, survenant dans les 24 heurs suivants le geste si les céphalées persistent au-delà de 3 jours, une injection épidurale de sang autologue ou de macromolécules ( si méningite authentifiée) (blood-pacth) est proposé (effet antalgique immédiat) Des antalgiques peuvent être prescrits si céphalées importantes (caféine IV : vasoconstriction cérébroméningée)
Risque infectieux: Pouls Température, céphalées, troubles de conscience surveillance du point de ponction (inflammation, écoulement, saignement..) administration et surveillance de l antibiothérapie selon la prescription surveillance de la VVP(voie veineuse périphérique)
ANALYSE DU LCR Aspect macroscopique: liquide clair= eau de roche, liquide trouble Analyse cytologique: nombres d éléments, formule leucocytaire (PNN, Lymphocytes) Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie, Analyse bactériologique: examen direct et mise en culture Aussi recherche d Ag solubles bactériens, examen parasitologique, mycologique, PCR
LCR normal Macroscopie : clair, eau de roche Eléments: <10 éléments/mm3 Glycorachie> 0,5 x Glycémie Protéinorachie < 0,45g/l Examen direct négatif
Méningite purulente Macroscopie: trouble Eléments: >1000/mm3 dont >50% de PNN Glycorachie< 0,5 x glycémie Protéinorachie >1g/l Examen direct: + dans 60% des cas, si négatif : méningite décapitée
Méningite à liquide clair Macroscopie: clair Eléments: 10 à 1000/mm3 dont >50% de lymphocytes Glycorachie: >0,5 x Glycémie : viral, <0,5 x Glycémie : listéria ou BK Protéinorachie: <1 g/l si virale, >1g/l si bactérien Examen direct négatif si viral, positif parfois si BK ou listéria Méningite virale ou bactérienne (listeria/bk)
Résultats PL PL normale Méningites bactériennes Méningites virales Proteinorachie <0.5 g/l > 0.5 g/l > 0.5 g/l Glycorachie > 2/3 glycémie diminuée normale cellularité < 5 éléments augmentée augmentée formule Non faite PNN ( méningo, pneumo, listéria,hémophilus) lymphocytes Lymphocytes : tuberculose ou listériose Examen direct négatif Variable selon le germe négatif culture négatif positive Négative PCR Herpes, Entérovirus, VZV
AUTRES EXAMENS Bilan standard CRP Hémocultures Ag solubles bactériens dans sang, urines PCR sur le LCR en fonction du contexte ( Herpes, CMV, VZV, Entérovirus) ECBU Radiographie du thorax, sinus
Surveillance Surveiller les constantes : pouls, TA, T, conscience, fréquence respiratoire, revêtement cutané, examen neurologique avec le score de glasgow Surveiller perfusion : l antibiotique passe t il bien? Diffusion? Tolérance antibiotique
Méningites à méningocoque (1) Agent causal Diplocoque à Gram négatif PL : méningite purulente hypoglycorachique Met en jeu le pronostic vital Mortalité : 5 % si pas de purpura fulminans 20 à 30 % si purpura fulminans Urgence thérapeutique Déclaration obligatoire
Méningites à méningocoque (2) Epidémiologie 1000 cas par an en France Réservoir strictement humain (rhinopharynx de l homme) Diffusion par voie hématogène à partir d un portage rhino-pharyngé Responsable de 75 % des méningites bactériennes avant 25 ans Mortalité et morbidité plus importante chez l enfant ( morbidité 43 %) Transmission interhumaine directe par voie aérienne Isolement respiratoire initial
Méningites à méningocoque (3) Purpura Fulminans Purpura extensif Choc Hypovolémique Indication a antibiothérapie d extreme urgence Ceftriaxone
Méningites à méningocoque (4) Antibiothérapie Méningocoque Céphalosporine 3 eme génération par voie injectable cefotaxime (200 mg/kg/j) ou ceftriaxone (75-100 mg/kg/j) Les C3G permettent d éradiquer le portage 5 à 7 jours Pas de PL de controle Isolement respiratoire pdt 24-48 heures Pas d intérêt de la corticothérapie
Méningites à méningocoque Modalités de la chimioprophylaxie Doit être réalisée autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas d infection invasive à méningocoque Rifamicine par voie orale pendant 2 jours Adulte 600 mg, 2 fois par jour Indications : sujets ayant eu contacts étroits et prolongés avec le cas dans les 10 jours précédents Vaccinations Si sérogroupe A, C, Y, W 135
Méningites bactériennes Pneumocoque 1 ere étiologie des méningites purulentes chez l adulte Coque Gram + PL: méningite purulente hypoglycorachique Il existe des facteurs de risque : Atcd de trauma cranien, chirurgie endonasale, otoneurochirurgicale Infection des voies respiratoires asplénisme Mortalité : 20 30 %, séquelles ds 30 % des cas Réaliser systématiquement un TDM cérébral ( porte d entrée ORL, brèche)
Méningites à S. pneumoniae Traitement antibiotique Céphalosporine de 3 eme génération forte dose Durée de traitement 10-14 j
Méningites à S. pneumoniae Corticothérapie initiale ( diminue mortalité) Dexamethasone 10 mg/6h pendant 2 jours 1 ére injection à débuter avant ou au moment de l injection de la première dose d antibiotique Pas de transmission interhumaine donc pas de prophylaxie ni d isolement
Méningites bactériennes Listeria Bacille gram + Porte d entrée digestive et envahissement du SNC par voie hématogène 100 cas par an lésions prédominantes au niveau du tronc cérébral Facteurs prédisposants : age avancé, grossesse, éthylisme, déficit immunitaire(corticothérapie, chimiothérapie) Traitement: Amoxicilline 200 mg/kg /j IV + genta 3 mg/kg 3 semaines Pas de transmission interhumaine
Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques de l adulte et de l enfant de plus de 5 ans Méningite tuberculeuse Surtout observé chez les patients immunodéprimés Début progressif Les signes méningés peuvent être au second plan Signes de focalisation fréquents Traitement antituberculeux classique ( durée 12 mois + corticoides ) Méningite à Listeria Méningite à cryptoccoque Méningite ourlienne
Méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l adulte et de l enfant de plus de 5 ans Méningites aigues Le plus souvent virale Sujets jeunes, contexte épidémique Entérovirus, oreillons Penser à la primo-infection à VIH
Méningo-encéphalite (1) Syndrome méningé fébrile Troubles de conscience Signes de localisation ( crise d épilepsie) Étiologies Virales: HSV, VZV, CMV, VIH, Entérovirus, Lyme, Grippe Bactériennes : Tuberculose, Listériose Parasites champignons : paludisme, cryptocoque
Méningo-encéphalite (2) Arguments du diagnostic Ponction lombaire Imagerie cérébrale EEG
Méningo-encéphalite (3) Méningoencéphalite herpétique Urgence diagnostique et thérapeutique Début brutal PL : Méningite lymphocytaire normoglycorachique PCR herpes sur LCR Traitement Acyclovir IV
Conclusion Les agents responsables des méningites varient en fonction de l âge et du terrain Seule la PL permet de les différencier de façon certaine Les méningites bactériennes mettent en jeu le pronostic vital Le purpura fulminans justifie le début de l antibiothérapie avant la PL Les sujets en contacts étroits avec un patient ayant une méningite à méningocoque doivent recevoir une prophylaxie Parmi les causes de méningo-encéphalite, la méningoencéphalite herpétique est la plus grave et doit être systématiquement suspectée
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Etiologie des méningites en fonction de l âge 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 45 45 40 8 89 55 73 69 59 S. agalactiae S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis H. influenzae 30% 20% 10% 0% 10 5 47 50 56 23 11 9 25 < 2 mois 2-11 mois 1-2 ans 3-14 ans 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans > 64 ans Total Adultes * Cas redressés et corrigés, Réseau EPIBAC, InVS
Méningites à méningocoque Attitude thérapeutique et suivi En cas de purpura fulminans URGENCE +++ 1 ere injection d antibiotique SAMU (délai +++)