DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR en Pathologie respiratoire Rennes 18-19-20 janvier 2006 Coordonnateurs : Pr R Brissot (Rennes), Pr O Rémy-Néris (Brest) Titre : Auteurs : Cofemer 2006 et l auteur Quand et à quels patients proposer une ventilation à domicile au long cours? Organisation Pratique d un reconditionnement à l effort chez le BPCO COURS du DIU de Médecine Physique et Réadaptation Dr CHAORY KARL MPR CHP St GREGOIRE PLAN DE LA PRESENTATION INTRODUCTION INTERETS DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE INDICATIONS LES EVALUATIONS LE CONTENU D UN PROGRAMME LA MISE EN PLACE D UN PROGRAMME EFFICACITE INTRODUCTION - Définitions - Rappels physiopathologiques CONCLUSIONS DéfinitionS Nombreuses définitions, nombreuses nominations La réhabilitation respiratoire est un programme MULTIDISCIPLINAIRE de prise en charge des patients atteints de maladies respiratoires CHRONIQUES, conçue de manières INDIVIDUALISEES, dans le but d optimiser les performances PHYSIQUES, l INSERTION SOCIALE, ET l AUTONOMIE (ATS 1999) Rappels physiopathologiques La capacité d adaptation à l effort des BPCO est limitée, tant en terme de puissance maximale que de VO2 max. L hyperventilation pour une charge donnée est un facteur important dans la genèse de la dyspnée. Il existe 2 facteurs limitant: A.Facteurs limitant d origine respiratoire: B. Facteurs limitants périphériques 1
A.Facteurs limitant d origine respiratoire: Intolérance à l effort des patients BPCO: - La puissance maximale (PMA) atteinte lors d un exercice à charge croissante par les porteurs de BPCO est diminuée par rapport aux sujets sains ( environ 60%) Cette diminution de PMA est corrélée à: - VEMS - Score de dyspnée - La consommation d O2-symptôme limitée (ici la dyspnée) diminue avec la gravité de la BPCO Réponse ventilatoire à l exercice: A l exercice maximale: Augmentation de la fréquence respi Diminution du temps d expiration Expiration incomplète Augmentation du niveau ventilatoire en fin d expiration Diminution du VT Diminution de la ventilation maximale -Diminution de la réserve ventilatoire A l exercice sous maximal: Diminution du VT Augmentation du VDVT (espace mort/volume courant) Réponse métabolique à l exercice: Le seuil lactique ou second seuil ventilatoire correspondant au passage en anaérobie est plus précoce chez le BPCO (parfois dés l échauffement) Augmentation de la production de CO2 Augmentation de Pa CO2 Hyperventilation Dyspnée d effort Augmentation du coût énergétique de la respiration Fatigue respiratoire B.Facteurs limitant d origine périphérique: Le syndrome de déconditionnement : secondaire à diminution de l activité CARACTERISTIQUES COMMUNES: Au niveau musculaire: - Diminution de la masse musculaire - Diminution des capacités oxydatives (enzymes, mitochondries, capilarisation) - Augmentation des fibres de type 2B aux dépens des 2A Au niveau cardiovascualire: - Augmentation de la FC de repos - Accélération de la FC d effort - Diminution du VES - Instabilité tensionnelle - Autres: - Diminution masse maigre, augmentation masse grasse, diminution densité osseuse. DONC REGRESSION DE LA VOIE AEROBIE VERS LA VOIE ANAEROBIE 2
CARACTERISTIQUES PROPRES AU BPCO: - Tb ventilatoire ( hypoxémie, hypercapnie) - Dénutrition - Corticostéroïdes - Age Conclusion Déficience: Obstruction des bronches Incapacité: Limitation de l effort liée à la dyspnée Handicap: La claustration du patient entraînant un retrait psychosocial Intérêts du RE - BPCO =Maladie chronique «inguérissable» - Le RE met le malade dans une position active «cogestionnaire de sa maladie» - Le RE ne s occupe pas d un organe mais est un TTT global - Bénéfices attendus: - Réduire la dyspnée - Améliorer la qualité de vie - Améliorer la relation sociale - Augmenter l autonomie POUR QUI???? Indications de la réhabilitation respiratoire Indication est surtout basée sur la dyspnée et l intolérance à l effort La RR est donc indiquée pour tous les BPCO dont la dyspnée ou l IE altère leur état de santé physique ou morale malgré ttt médical optimal La RR peut se dérouler à l état stable ou au décours d une exacerbation Les critères d indications ne sont pas des paramètres physiologiques mais complètement basé sur la clinique et le ressenti du patient. Contre-indications: - Pathologie cardiovasculaire: angor instable, IDM récent, patho valvulaire sévère,péricardite, phlébite,ep, HTA sévère, TDR non contrôlé - Pathologie fébrile intercurrente - Manque de motivation - Instabilité respiratoire avec acidose métabolique - Maladie neuromusculaire ou orthopédique rendant tout exercice impossible L O2TTT et l age ne sont pas en soi des CI Cependant pas d inclusion si VEMS > 80% 3
QUELLES EVALUATIONS????? -Physiologiques -Psychologiques -Nutritionnelles EVALUATIONS PHYSIOLOGIQUES EVALUATIONS DE REPOS Déficiences: - Troubles ventilatoires obstructifs (TVO): Mesure de VEMS, CRF, PaO2, PaCO2 - Troubles de la fonction musculaire: respiratoire: PI max et PE max périph: quadriceps :isocinetisme, mesure force de préhension (handgrip) - Anomalies du statut pondéral: IMC et masse maigre (donc masse grasse) EVALUATIONS DE REPOS (2) Incapacités - Dyspnée: questionnaire de dyspnée ( Borg, St Georges ) - Limitation des activités: test de marche de 6 minutes - Handicaps: - Echelle de qualité de vie (SF 36, ) EVALUATIONS AEROBIES Test d effort maximal: INTERETS: - Elimine contre-indications cardiaques d effort (TDR, HTA d effort) - Evalue la réponse ventilatoire à l effort ( seuils) - Facilite la programmation de l entraînement - Seul test évaluant la fonction aérobie maximale Protocole du test d effort Sur Ergocycle Structure habilitée avec matériel de réa, proximité d un service d urgence Médecin ET infirmière Respect des C-I Protocole à charge croissante - charge initiale selon évaluation de repos le plus souvent 0 Watt - incrémentation de 20-30 Watts - durée de 12 à 20 minutes Mesure des échanges gazeux et des deux seuils ventilatoires Enregistrement ECG continu Enregistrement HTA discontinue Suivi continu au saturomètre 4
On détermine plus la VO2 pic que la VO2 max La détermination des seuils ventilatoires est très difficile chez le BPCO. On peut alors s aider de la lactatémie. SURVEILLANCE: - L ECG - Echelle de dyspnée de Borg - Fatigue - Douleurs thoraciques COMPLICATIONS: -232 tests sur 10.000 entraîne une complication grave -0,5 décès pour 10.000 tests Test de marche de 6 minutes - Sur un couloir de 30 mètres sans pente - Mesure de la plus grande distance réalisable - C est une évaluation fonctionnel sous max - Grande variabilité des résultats, liée à différents protocoles - AUTRES TESTS: - Test navette EVALUATION NUTRITIONNELLE -Poids -Taille -BMI -Masse grasse (Méthode des plis cutanés, impédencemétrie) -Semainier EVALUATION PSYCHOLOGIQUE -Echelle d évaluation anxio-dépressif (HAD) -Si besoin consultation psychologique EXERCICE AEROBIE LE CONTENU DU PROGRAMME - EXERCICE AEROBIE -RENFORCEMENT MUSCULAIRE - RELAXATION - EDUCATION THERAPEUTIQUE - SEVRAGE TABAGIQUE - SUIVI NUTRITIONNEL - PRISE EN CHARGE SOCIALE Ergomètres utilisés: Selon age, habilité, préférence, lassitude: ergocycle, elliptique, rameur, tapis de marche. Fréquence des séances : 3/ sem Intensité des séances: Endurance Mode continue ie à la FC du seuil respiratoire ou à défaut à celle correspondant à la FC stable lors du test de marche (symptôme limitée, moyenne des 2 dernières mn) NB: on peut discuter l utilisation du fractionné au départ Durée: entre 30 et 45 minutes Durée du TTT: minimum 3 x/semaines, de préférence 6 semaines Surveillance: dyspnée, FC (CFM) +/- saturation en O2 +/- scope 5
Renforcement musculaire RFT des muscles périphériques: Membres sup: Participent à la respiration Jouer sur la force mais aussi sur l endurance Au début sans charge puis prg haltères Autres: élastique, médecin ball, vélo à bras, lancer de balles Membre inférieurs: chaise à quadri, press, haltères, squatt.. NB: Ne pas oublier l électrostimulation RFT des muscles respiratoires: Efficacité discutée Bases physiopath de l utilité de réentrainement: Transformation histologiques des muscles inspiratoires principaux et accessoires vers la typologie endurance Diminution de la force et de l endurance des muscles respiratoires, en particulier le transverse abdominalis Le RE des muscles inspiratoires semble efficace, surtout sur la force Se traduisant par une amélioration de la PI Max L amélioration liée aux RE des muscles expiratoires est plus aléatoire TECHNIQUES ET MOYENS: -Entraînement en hypercapnie isocapnique -Entraînement avec valve inspiratoire -Entraînement contre résistance: LE PLUS EFFICACE ET LA PLUS SIMPLE Investissement de 40 à 50 Euros (P Flex, le Threshold) Il est donc recommandé de réaliser un entraînement des muscles inspiratoires contre résistance à 30% de la PI Max RELAXATION Enseignement de techniques de Ventilation - Relaxation basé sur la ventilation du diaphragme Enseignement de la respiration lèvres pincées. La relaxation par massages réflexes, Yoga, training autogène (contrôle du corps) sont utilisées avec succès dans l asthme et peuvent être extrapolées au patient atteint de BPCO. EDUCATION THERAPEUTIQUE DOIT INTERVENIR DANS TOUTES GESTION DE MALADIES CHRONIQUES Pour les patients et la famille A réserver au pneumologue mais connaissance du MPR des différentes possibilités et indications thérapeutiques Enseignement doit contenir: - Description de la maladie (anatomie, physiopathologie ) - Description des symptômes (signes cliniques, signes de gravité ) - Acquisition d habitudes d autosurveillance - Acquisition de comportement adapté à la situation (auto-ttt, appel médical) - Sevrage tabagique - Diététique - Informations sur associations de patients Par qui? Par tous les thérapeutes, tout au long du programme (donc formation des différents intervenants ) Où? En consultation, en hospitalisation, lors des séances.. Comment? -Diagnostic éducatif -Programme d éducation selon les besoins définis -Intégration des connaissances dans la vie de tous les jours 6
SEVRAGE TABAGIQUE Inclusion ou non des tabagiques est un sujet controversé Inclusion possible avec obligation de suivre un programme de sevrage avec le pneumologue ou dans un centre spécialisé. Le sevrage s appuie sur: - une explication pharmacologique des effets du tabac - une approche psychologique et sociologique du tabagisme - Une recherche de motivations positives - Une éventuelle aide chimique pour traiter la dépendance nicotinique - Un soutien psycho et la mise en place d un environnement propice SUIVI NUTRITIONEL Incidence: BPCO stable: 20% de dénutrition IRC : 70% de dénutrition NB: LA surcharge pondéral est dans certains cas protectrice pour le BPCO est ne doit pas tjs être combattu Mesure du poids et du IMC obligatoire Calcul du poids idéal Mesure la masse maigre par impédencemétrie quand IMC 21< IMC > 26 On parle de dénutrition si : - poids < 90% du poids idéal - IMC < 18.5 PHYSIOPATHOLOGIE: Pas encore claire Déséquilibre entre apports et dépenses - augmentation de la dépense: hypermétabolisme de repos, augmentation de la DE journalière (mauvaise efficience, travail musculaire respi) PRISE EN CHARGE: - Programme de renutrition par un médecin nutritionniste spécialisé dans la renutrition - La place de la nutrition est d autant plus importante que dans un programme de réhabilitation la dépense énergétique va être augmentée par les APS Place des anabolisants: LA MISE PLACE D UN PROGRAMME Pas d effets démontrés de l hormone de croissance Effets démontrés pour les hormones stéroïdes mais indications restent à définir Recommandations: absence de prise de poids malgré conseils chez un BPCO avec IMC < 21 CONDITIONS LEGALES L ensemble du programme doit être supervisé par un médecin coordonnateurs ( pneumo référents, kiné, éducateurs sportifs, IDE, ergo, psycho, nutritionniste, AS..) PLACE IDEALE DU MPR L épreuve d effort et le RE doivent avoir lieu: - dans un établissement hospitalier privé ou public équipé: - de matériels de réanimations( chariot, oxygène, matériel d intubation, DSA) - de moyens de surveillance (ECG, CFM, Saturomètre) - et de la possibilité de prise en charge médicale urgentes ( service d anesthésie, de post-op, d urgences) - Lors du RE l intervention du médecin doit être possible dans les 3 minutes - Le personnel paramédical doit être entraîné et assurer la surveillance d au moins 8 patients par séance d endurance et de moins de 15 patients par séances de GYM ou de kiné DANS QUELLES STRUCTURES? Le choix de la structure dépend de la gravite, de la motivation des conditions sociales Hospitalisation complète: Avantage: approche multidisciplinaire Inconvénients :éloignement familiale Pas d intégration des acquis à domicile Hospitalisation de jour : Les séances dure 2 à 3 heures ( 3 à 5 fois par semaine) Avantage: moindre coût Inconvénients: transport En ambulatoire: Uniquement pour le Réentrainement aérobie A domicile 7
L APRES-STAGE : CAPITAL ++++++ - en ambulatoire - à domicile - avec des associations de patients - Associations sportives EFFICACITE DE LA REHABILITATION RESPIRATOIRE FONCTION RESPIRATOIRE: Le RE ne traite que la maladie secondaire (déconditionnement et intolérance à l effort) Mais ne traite pas la maladie primaire donc pas d amélioration de la VEMS,ni de la gazométrie artérielle. Dyspnée: Diminution de 4 points sur l échelle de BORG TOLERANCE A L EFFORT: - augmentation de la Pmax et de la VO2 max - augmentation de 10 à 23% du test de marche de 6 minutes QUALITE DE VIE: Méta-analyse de Lacasse : amélioration des différents scores de qualité de vie (SF 36, SIP) IMPACT ECONOMIQUE Diminution du nombre de journées d hospitalisation (RIES) Gain estimé: 1830 $US/ AN / patient Augmentation du nombre de patients BPCO reprenant leur travail à temps partiel ou complet CONCLUSIONS Place du MPR (à condition de connaître l exercice physique) Efficacité de la réhabilitation respi Facilité accès Insister sur le mode ambulatoire 8