Rapport d activité
Rapport d activité 02/ LA CPAM DU BAS-RHIN : REPÈRES 04/ GARANTIR A TOUS LES ASSURES UN ACCES REEL AUX DROITS ET AUX SOINS 06/ ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET UNE RELATION DE QUALITE 09/ PROMOUVOIR LES SERVICES EN SANTÉ 10/ FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE LA PRÉVENTION 12/ RENFORCER LE PARTENARIAT AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE 18/ DES RELATIONS SIMPLES ET EFFICACES AVEC LES ENTREPRISES 20/ UN RENFORCEMENT DE LA LUTTE CONTRE LES ABUS ET LA FRAUDE UN DEVELOPPEMENT CONTINU DU RECOURS CONTRE TIERS 22/ LA CPAM DU BAS-RHIN : SON FONCTIONNEMENT SON CONSEIL
Éditorial/ Plaçant les assurés au cœur de son action, la CPAM du Bas-Rhin a poursuivi en 2014 ses objectifs pour garantir à tous, quelle que soit leur condition, l accès aux droits et à des soins de qualité, tout en proposant une offre de service de plus en plus étendue et performante. Parallèlement, elle a su mettre en œuvre des programmes ambitieux pour rendre chacun acteur de sa santé et ainsi maîtriser les dépenses. C est également dans cet esprit qu elle a accompagné les professionnels de santé afin d améliorer les pratiques et garantir à l ensemble de la population des soins de qualité à un coût optimal. Les efforts déployés par l ensemble des collaborateurs de la CPAM du Bas-Rhin ont permis d obtenir de bons résultats dans un contexte économique pourtant très contraint. Je tiens ici à les remercier pour leur engagement au service de l ensemble de nos publics et plus encore de la pérennité de notre système de santé solidaire. Avec un objectif national des dépenses d Assurance Maladie fixé à 2,1%, ces efforts devront être maintenus en 2015. Plus que jamais, la pertinence des soins, la qualité du service rendu et la simplification des démarches administratives des assurés, des employeurs et des professionnels de santé seront au centre de notre stratégie. Le renforcement des partenariats avec les acteurs du système de santé, le déploiement de services en santé toujours plus riches et performants et une utilisation accrue des nouvelles technologies constitueront autant de leviers permettant de préserver notre mission d assureur solidaire en santé. Sylvie Mansion Directrice de la CPAM du Bas-Rhin.
La CPAM du Bas-Rhin : repères 7 127 professionnels de santé libéraux 39 545 entreprises 261 établissements de soins (dont 228 établissements médico-sociaux) Plus de 3 milliards d euros de dépenses : 1,3 milliard d pour les soins de ville 1,6 milliard d pour les soins en établissements 0,2 milliard d pour les autres dépenses 2/
Sa circonscription 527 communes et 232 habitants au km² ( moyenne nationale : 120 habitants au km² )* Une superficie de 4 755 km² pour 1 099 269 habitants* La population protégée 1 056 000 bénéficiaires du régime général et local 172 700 personnes en ALD 68 000 bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l Aide pour une complémentaire santé (ACS) 1,74 % 80 + ans 3,56 % 2,90 % 70-79 ans 3,56 % 4,93 % 60-69 ans 5,37 % 5,96 % 50-59 ans 6,70 % 6,58 % Hommes 40-49 ans Femmes 7,06 % 6,14 % Total : 47,47 % 30-39 ans Total : 52,63 % 6,86 % 5,50 % 20-29 ans 6,34 % 6,36 % 10-19 ans 6,14 % 7,36% 0-9 ans 6,94 %
Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins 4/ Simplifier les démarches en automatisant les échanges avec nos partenaires Près de 98 % des assurés accèdent à leurs droits sans aucune démarche
Accompagner les assurés les plus fragiles La lutte contre le non recours aux droits et la prévention des ruptures restent des enjeux majeurs du plan de lutte contre la pauvreté et pour l inclusion sociale. Pour y parvenir, la Cpam du Bas-Rhin s est mobilisée pour mettre en œuvre la démarche Planir (plan local d accompagnement du non recours, des incompréhensions, des ruptures). Parmi ses actions prioritaires : 4 236 bénéficiaires potentiels de la CMU et de l ACS ont fait l objet d une offre de service attentionnée, un partenariat avec la Caisse d allocations familiales (CAF) a été établi pour permettre à toute personne de demander, dans le cadre d une démarche unique, le bénéfice du revenu de solidarité active (RSA) et de la CMUC, des prestations supplémentaires et des aides financières ont été attribuées par le biais de la politique d action sanitaire et sociale. Nombre de bénéficiaires 2010 2014 AME 1 134 2 700 2 898 11 000 ACS 30 603 34 000 CMU de base 43 747 Un site dédié aux travailleurs sociaux : www.cpam67-ts.fr CMU C L action sanitaire et sociale, c est : 2,14 millions d euros 7 588 demandes d aides 6 529 aides accordées 57 000 La conciliation Un conciliateur résout les situations complexes qui n ont pas pu aboutir par les canaux habituels. Il propose aussi une assistance aux assurés en cas de difficulté pour trouver un médecin traitant ou pour obtenir un rendez-vous. 360 saisines en 2014
Assurer un service performant et une relation de qualité 21 662 000 feuilles de soins électroniques remboursées dans un délai moyen de 6,3 jours Une offre de service complète et une approche multicanal pour informer et échanger. Une présence forte sur le web pour répondre aux besoins des assurés : Le portail www.ameli.fr et ses sites «satellites» : www.ameli-sante.fr, dédié à la prévention, www.ameli-direct.fr, annuaire des professionnels de santé et des établissements de soins. Des services en ligne de plus en plus nombreux et performants, accessibles depuis le site ameli.fr ou via son smartphone ou sa tablette. 316 485 adhérents au compte ameli.fr au 31.12 (108 602 au 31.12.2010) Le compte ameli permet notamment : de consulter ses remboursements, d obtenir des attestations de droits, de télécharger un relevé d indemnités journalières, de commander une carte européenne d assurance maladie, de déclarer une nouvelle adresse, de signaler la perte ou le vol de sa carte Vitale, de contacter sa caisse primaire par courriel. 6/
496 284 assurés accueillis en guichet (- 32 % par rapport à 2010) dans 29 points d accueil Un accueil physique performant et homogène L accueil physique est progressivement repensé pour une qualité de service optimisée. Cette évolution se traduit par une réorganisation de l offre et une promotion accrue des téléservices. 2014 aura été marquée par la mise en place de l accueil sur rendez-vous sur les sites de Haguenau, Illkirch et Sélestat. Au vu des résultats positifs, le dispositif sera amené à se généraliser en 2015. 282 380 utilisateurs des bornes multiservices (+24 % par rapport à 2010) Une plate-forme téléphonique Une plate-forme téléphonique, accessible par le 36 46* de 8h à 17h du lundi au vendredi, elle traite les appels des assurés. * prix d un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs 365 200 appels traités avec un taux de décroché de 84,24 %
Accompagner le retour à domicile Le programme d accompagnement du retour à domicile permet au patient qui le souhaite de retourner chez lui lorsque son hospitalisation n est plus jugée nécessaire par l équipe médicale, tout en bénéficiant d une prise en charge adaptée. Ce programme s applique aux sorties de maternité, à l orthopédie et à l insuffisance cardiaque. 1 905 patientes accompagnées dans le cadre du programme maternité, soit un taux d adhésion de 81 % 185 patients accompagnés dans le cadre du programme orthopédie, soit un taux d adhésion de 89 % 90 patients suivis dans le cadre du programme insuffisance cardiaque, soit un taux d adhésion de 72%. Sophia Conçu en lien avec les associations de patients et les professionnels de santé, sophia est un service d accompagnement pour les maladies chroniques. Il aide les patients à mieux appréhender leur maladie et en limiter les complications. 1 331 nouvelles adhésions à Sophia «diabète» en 2014 (plus de 9 400 adhérents dans le département à fin 2014) 8/
Promouvoir les services en santé L Assurance Maladie s efforce de prévenir l apparition des maladies, de limiter leurs complications et leur récidive et d anticiper leurs évolutions futures. Une clinique dentaire La Caisse primaire du Bas-Rhin gère une clinique dentaire implantée au 21 rue de Genève à Strasbourg, dans les locaux de la CPAM. 24 295 rendez-vous à la clinique dentaire (23 060 en 2010) Elle comporte 11 cabinets avec un effectif de 25 personnes et assure les soins courants et les besoins d urgence. Cette offre générale est complétée par une volonté de garantir l accès aux soins des populations fragiles : plus de 18 % de la patientèle est en situation de précarité sociale, plus de 13 % relève du dispositif CMUc, et 5 % a bénéficié d un secours financier.
Favoriser le développement de la prévention Encourager la participation aux dépistages des cancers La Cpam met en œuvre des actions pour favoriser la participation aux dépistages des cancers du sein, colorectal et du col utérin qui présentent des enjeux de santé publique forts. En 2014 55,9 % de participation au dépistage du cancer du sein (2014) 68,3 % de participation au dépistage du cancer du col de l utérus (2013) 41,7 % de participation au dépistage du cancer colorectal (campagne 2013/2014) 10/
50,3 % taux de vaccination 2014 (campagne 2013/2014) Inciter à se faire vacciner La Cpam met en œuvre des actions pour inciter les sujets à risque (personnes âgées, malades chroniques, femmes enceintes.) à se faire vacciner contre la grippe Près de 41 millions d euros consacrés à la prévention par les régimes d assurance maladie et le Régime local, dont : 11,8 millions pour le dépistage des cancers, 10 pour la vaccination, 6,8 pour les dépistages hépatites, VIH,..., 5,4 pour les examens de santé et 3 pour la santé bucco-dentaire. ENQUÊTE DE SATISFACTION ASSURÉS 2014 Un taux de satisfaction global de 92 % (90 % en 2010)
Renforcer le partenariat avec les professionnels de santé pour améliorer l efficience du système de soins et mieux le préserver 12/
L offre de soins dans le Bas-Rhin 1 217 médecins généralistes libéraux (évolution 2014/2010 : - 0,81 %) Bas-Rhin France métropolitaine Secteur 1* 93 % 90,4 % Secteur 2* 7 % 9,60 % Densité en nombre pour 100.000 habitants 125 106 1174 médecins spécialistes libéraux (évolution 2014/2010 : + 3,71 %) Bas-Rhin France métropolitaine Secteur 1* 50 % 57 % Secteur 2* 50 % 43 % Densité en nombre pour 100.000 habitants 116 94 2 921 auxiliaires médicaux libéraux (évolution 2014/2010 : + 34,6 %) dont : 1 236 infirmier(e)s (évolution 2014/2010 : + 39,6 %) Bas-Rhin France métropolitaine Densité en nombre pour 100.000 habitants 134 146 France métropolitaine : 76 584 infirmier(e)s 1 165 masseurs-kinésithérapeutes (évolution 2014/2010 : + 40,36 %) Bas-Rhin France métropolitaine Densité en nombre pour 100.000 habitants 98 94 France métropolitaine : 57 562 masseurs-kinésithérapeutes 2391 médecins dans le département France métropolitaine : 113 532 médecins Les établissements de santé 15 hôpitaux publics dont 1 centre hospitalier régional universitaire CHRU 9 établissements de santé privé d intérêt collectif - ESPIC 5 établissements privés à but non lucratif 228 établissements médico-sociaux 4 établissements privés à but lucratif 4 922 lits et places de médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique au 31 décembre (dont 2 171 pour les Hôpitaux universitaires de Strasbourg). * Secteur 1 : les médecins appliquent les tarifs fixés dans la convention nationale, sans dépassement d honoraires. Ces tarifs servent de base au remboursement de l Assurance Maladie. * Secteur 2 : les médecins fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d honoraires, avec tact et mesure.
L accompagnement par les délégués de l assurance maladie (DAM) et les conseillers informatique et service (CIS) : 14/ 7 500 entretiens en cabinet et en officine effectués en 2014 Les DAM assurent la promotion auprès des professionnels de santé de la politique d optimisation des dépenses de santé (développement de la prévention, respect des recommandations, etc.) et les accompagnent en cas de changements impactant leur exercice (prise en charge des soins, nouveaux modes de rémunérations, etc.) Toutes les catégories de professionnels de santé sont rencontrées : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et auxiliaires médicaux. Les CIS assurent la promotion des différents outils électroniques et accompagnent les professionnels de santé dans l usage des services dématérialisés à travers des visites au cabinet et des interventions en téléassistance. Ce service d accompagnement à distance est proposé aux professionnels de santé depuis juillet 2013. En 2014, près de 300 interventions ont été réalisées en complément des 1 700 visites effectuées au cabinet des professionnels.
Une diversification des modes de rémunération La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) vient compléter la rémunération du paiement à l acte. Ce dispositif proposé à l ensemble des médecins encourage et rétribue la qualité de la prescription, l efficience des soins et la qualité du service rendu aux patients. 3 958 versés en moyenne aux médecins, pour une rémunération moyenne nationale de 4 215. Maîtriser les dépenses au sein des établissements Dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, des contrats d amélioration de la qualité et de l organisation des soins (CAQOS) sont mis en place en partenariat avec l Agence régionale de santé (ARS) et proposés à certains établissements de santé sur des postes de dépense à très fort enjeu économique. A fin 2014, quatre contrats avaient été signés sur les dépenses de transports et un contrat sur les dépenses de médicaments issues des prescriptions hospitalières exécutées en ville. Afin de favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) est appliquée aux établissements présentant des prestations d hospitalisation non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette démarche pédagogique et préventive a permis dans les établissements ciblés de faire progresser le taux de chirurgie ambulatoire de 69,1% en 2010 à 76,7% fin 2014. Un programme identique a été mis en place pour les établissements de soins de suite et de réadaptation à la sortie, notamment, d un service de chirurgie.
Une simplification des relations avec la CPAM Des échanges et des services dématérialisés L Espace pro met à disposition des professionnels de santé de nombreux services : consultation des droits des patients, historique des remboursements, suivi des paiements en tiers payant, avis d arrêt de travail, protocole de soins électronique, déclaration de choix du médecin traitant. L accès aux services en ligne est facilité par le développement des téléservices intégrés, directement accessibles à partir du logiciel métier du professionnel de santé (17 éditeurs de logiciel). L accompagnement des professionnels de santé se poursuit dans le cadre du dispositif Sesam- Vitale : un accompagnement spécifique des chirurgiens-dentistes a été mis en œuvre dans le cadre du passage à la classification commune des actes médicaux (CCAM), et une campagne d information a été menée auprès des fournisseurs de bien médicaux. La solution Scor permet la scannérisation et la télétransmission des ordonnances par les pharmaciens et auxiliaires médicaux. Le portail ameli.fr constitue pour les professionnels de santé une source d information essentielle pour exercer au quotidien et connaître la réglementation en vigueur. 16/ Dans le Bas-Rhin, plus de 7 700 professionnels de santé utilisent l Espace pro, soit 91 % des professionnels de santé (4 396 en 2010).
Des relations adaptées à leurs attentes 138 693 appels traités avec un taux de décroché de 86,96 % Le parcours d installation médecin permet, à travers un entretien avec le praticien nouvellement installé, de faciliter ses démarches administratives, de lui présenter la convention médicale et de promouvoir les bonnes pratiques à acquérir dès le démarrage de l activité (utilisation de la carte CPS, télé services ). Un numéro d appel dédié aux professionnels de santé le 0 811 709 067* - leur permet de prendre contact avec la Caisse primaire du lundi au vendredi de 8h à 17h. La Caisse primaire du Bas-Rhin, en partenariat avec la Direction régional du service médical, la CPAM du Haut-Rhin et l ARS, édite une newsletter électronique diffusée aux médecins libéraux d Alsace. Tous les deux mois, En direct médecins propose ainsi des informations sur les conditions d exercice et la pratique professionnelle. * prix d un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs ENQUÊTE DE SATISFACTION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 2014 Un taux de satisfaction global de 88,6 % (81 % en 2010)
Des relations simples et efficaces avec les entreprises 18/ Un programme de simplification au service des entreprises Le portail Net-entreprises propose aux employeurs un bouquet de services en ligne : consultation des bordereaux de paiement des indemnités journalières, déclaration d accident de travail (idat) et saisie d attestation de salaire (DSIJ). La transmission dématérialisée des attestations de salaires peut également s effectuer à partir du système d information de l entreprise vers celui de la CPAM, sans connexion préalable au portail Net-entreprises (transmission de point à point). Une campagne spécifique sur le service «EDI machine» a été conduite auprès des 40 plus grandes entreprises du département.
Service d accompagnement et développement des partenariats La téléassistance est proposée aux employeurs du département depuis mars 2014. Ce dispositif permet d accompagner à distance les employeurs dans l utilisation de Net-entreprises.fr. Les Conseillers informatique et service (CIS) accompagnent les employeurs du département dans l utilisation des services en ligne. Les CIS ont réalisé près de 1 500 appels sortants et plus de 700 visites. Un partenariat destiné à promouvoir l offre de services de la CPAM auprès des employeurs a été formalisé avec la Chambre de commerce et d industrie ainsi qu avec la Chambre des métiers d Alsace. Des articles leur sont transmis selon l actualité de notre offre de services, afin qu ils puissent relayer l information dans leurs supports de communication. Des dépliants promotionnels relatifs à l idat et à la DSIJ sont également mis à disposition. Taux de dématérialisation : 56 % des déclarations d accidents du travail 66 % des attestations de salaire La CPAM est présente aux matinées employeurs. Ces réunions départementales, organisées par la Carsat, permettent aux employeurs de rencontrer et d échanger avec les interlocuteurs régionaux et locaux de l Assurance Maladie et des Risques professionnels. La Caisse primaire du Bas-Rhin intervient à double titre : pour son expertise sur l aspect réglementaire et pour la promotion des services en ligne «employeurs». 486 075 avis d arrêt de travail réglés aux assurés et aux entreprises (soit 176 millions d euros remboursés et 5 244 019 jours payés) 23 398 déclarations d accident de travail 1 641 pensions d invalidité notifiées 3 340 demandes de maladie professionnelle ENQUÊTE DE SATISFACTION EMPLOYEURS 2014 Un taux de satisfaction global de 88,8 % (82 % en 2010)
Un renforcement de la lutte contre les abus et la fraude Afin de préserver notre système de santé, l Assurance Maladie veille au bon usage des fonds publics en luttant contre la fraude et les abus. Tous les acteurs du système de soins sont donc susceptibles de faire l objet de contrôles : assurés sociaux, professionnels de santé, établissements de soins et employeurs. L augmentation constante depuis plusieurs années du montant des abus et des fraudes détectés n est pas liée à un accroissement des comportements abusifs ou frauduleux, mais traduit l intensification de la lutte contre les agissements illicites. Plus de 2 millions d euros de fraudes détectées dans le Bas-Rhin en 2014 (1,3 million en 2010) 20/
Transporteurs 105 680 5 % Pharmacie 427 245 21 % Laboratoire 140 259 7 % Établissement 376 421 18 % Médecins généralistes 19 926 1 % Masseurs Kiné. 1 304 0 % Médecins spécialistes 104 599 5 % Infirmiers 69 542 3 % Fournisseurs 442 140 21 % Employeurs 6 580 0 % Assurés 363 888 17 % Chirurgiens dentistes 34 323 2 % Répartition des fraudes détectées par catégorie Un développement continu du recours contre tiers 17 millions d euros recueillis en 2014 L activité de recours contre les tiers consiste à recouvrer, auprès de responsables d accidents ou autres faits, généralement par l intermédiaire de leurs assurances, les sommes dépensées par l Assurance Maladie pour réparer les dommages consécutifs à ces sinistres. Ces actions sont en progrès constants. Elles témoignent de la volonté de l Assurance Maladie de responsabiliser les tiers et concourent à la gestion en augmentant les ressources du régime.
La CPAM du Bas-Rhin : son fonctionnement BUDGET D INVESTISSEMENT 1 008 504 1 212 095 en 2010 EFFECTIFS DU PERSONNEL 1 085 agents 1 204 agents en 2010 évolution 2010/14-16,7 % évolution 2010/14-9,88 % 22/
BUDGET DE FONCTIONNEMENT 65 592 573 2014 2010 dont charges de personnel 57 068 661 évolution 2010/14-2,9 % dont charges de personnel 58 804 127 EN 2010 69 040 987 évolution 2010/14 : - 4,9 % son conseil Organisme de droit privé chargé d une mission de service public, la Caisse primaire d Assurance Maladie du Bas-Rhin est dotée d un Conseil investi d une mission d orientation, de suivi et d évaluation. Sa composition respecte la parité entre les représentants des assurés sociaux et ceux des employeurs. Commissions constituées : Commission de recours amiable (2 800 demandes étudiées en 2014, 1 691 décisions rendues dont 115 accords) Commission des admissions en non-valeur Commission des pénalités Commission des prestations supplémentaires et des aides financières individuelles (7 588 dossiers étudiés en 2014) Commission de la clinique dentaire Et un Bureau dédié à l examen de la politique d action sanitaire et sociale.
24/ Rapport d activité
LE MOT DU PRÉSIDENT/ Nouvellement nommé à la tête du Conseil de la CPAM du Bas-Rhin, je salue l action conduite par la caisse primaire au cours de l année 2014. Les efforts entrepris lors de la précédente mandature ont porté leurs fruits ; les avancées majeures réalisées traduisent le dynamisme et le savoir-faire de l organisme, et sa capacité à écouter et à répondre aux besoins de ses usagers. La CPAM du Bas-Rhin poursuivra son action en 2015, en coopération étroite avec ses partenaires et les membres du Conseil, et conformément à la stratégie nationale de santé, tournée vers l accès aux soins, la performance du service et l efficience du système. Elle sera, j en suis sûr, en mesure de s adapter aux enjeux de demain et de contribuer activement à la préservation d une Institution qui accompagne les Français depuis maintenant 70 ans. Jean-Paul Steinmetz, Président du Conseil
17/06/2015