PREMIERE DEMANDE CARTE BLEUE EUROPEENNE

OFII-DRI-AE-0301-2010 03 version.1 06/2013 P R E F E C T U R E D E L A C OT E D ' O R DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL : pref-accueil-etrangers@cote-dor.pref.gouv.fr PREMIERE DEMANDE CARTE BLEUE EUROPEENNE NOM : Nom d épouse : Prénom : n titre : C a d r e r é s e r v é à l a d m i n i s t r a t i o n D a t e d e r é c e p t i o n cachet R e f. d o s s i e r : ENREGI STREMENT B2 FPR NUM Date et heure du rendez-vous préfecture : / / 2013 Vous devez nous retourner votre dossier par courrier ou le déposer dans la boîte aux lettres du pré-accueil du service régional d'immigration et d'intégration de la préfecture de la COTE D'OR à cette adresse : PREFECTURE DE LA COTE D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETE SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL 55 RUE DE LA PREFECTURE 21041 DIJON Pour un traitement rapide de votre demande, assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA LISTE JOINTE avant de l envoyer Préfecture de la COTE D'OR accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures http://www.bourgogne.gouv.fr/prefecture-de-cote-d-or/vos-demarches

/Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier : 1. Copie de votre Passeport (photocopie des pages écrites) et du visa long séjour Copie de votre Titre de séjour actuel délivré par un autre État membre de l'ue (Fournir les justificatifs ou copie des titres de séjour délivrés depuis plus de 18 mois et portant la mention «carte bleue européenne» 2. Copie de votre Extrait d acte de naissance (Traduit par un traducteur agréé s il est en langue étrangère) 3. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (fournir des photocopies): Si vous êtes locataire ou propriétaire : acte de propriété, taxe foncière ou quittance de loyer de moins de 3 mois. Si vous êtes hébergé(e) : une attestation d hébergement datée et signée voir modèle ci-contre ( Si vous êtes hébergé(e) dans un foyer : fournir une attestation de présence établie par le responsable du foyer) 4. Justificatifs de votre situation familiale : fournir les photocopies de votre acte de mariage, attestation de PACS de moins de 3 mois, du livret de famille et du titre de séjour ou pièce d identité de votre conjoint. Enfant(s): acte de naissance et justificatif de présence en France de tous vos enfants (Français ou étrangers) ( photocopie du certificat de scolarité, attestation de crèche, attestation médicale pour vos jeunes enfants non scolarisés ) Si votre situation a changé : fournir actes de naissances, jugement de divorce, ordonnance de non conciliation ou certificat de décès justifiant de votre nouvelle situation. 5. Justificatifs : Contrat de travail : Lettre de l employeur motivant le recrutement du salarié et détaillant les fonctions exercées ; Formulaires CERFA n 13653*02 correspondant à la nature de l activité salariée Annexe 1 n 13662*03 - Taxes de séjour OFII Contrat de travail littéral Extrait à jour Kbis s il s agit d une personne morale ; un extrait à jour K, une carte d artisan ou, à défaut, un avis d imposition s il s agit d une personne physique ; Statuts de la personne morale, s ils existent ; Copie du dernier bordereau de versement des cotisations et contributions sociales adressé à l organisme chargé de leur recouvrement ; Curriculum vitae du salarié ou tout autre justificatif de sa qualification et de son expérience ; Arrêté de nomination, le cas échéant ; Si la situation de l emploi est opposable, attestation d offre d emploi déposée établie par Pôle Emploi justifiant des recherches effectuées par l employeur pour recruter un candidat déjà présent sur le marché ; Niveau de compétences : diplôme sanctionnant au moins 3 années d'études supérieures délivré par un établissement supérieur reconnu par l État dans lequel cet établissement se situe ou curriculum vitae ou tout autre document attestant de l'expérience professionnelle d'au moins 5 ans d'un niveau comparable ( exemple : certificat d'ancien(s) employeur)

6. Fournir 4 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques (3,5 x 4,5cm) Tête et menton non coupés Regard de face Visage bien droit Dents non visibles Bouche fermée Photo ni sombre, ni tachée, ni coupée Sans foulard, serre tête ou bandeau Visage bien droit 7. Deux enveloppes format A5 timbrées au tarif en vigueur (20g) à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera en préfecture) pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous 8. Une enveloppe format A4 timbrée au tarif en vigueur (100g) à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en préfecture) 9. Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer

C O M P O S I T I O N D U D O S S I E R A A D R E S S E R E N P R E F E C T U R E + 3 Enveloppes timbrées + + + 4 photos Cette liste de pièces Le questionnaire rempli et signé Vos documents ( justificatifs de votre situation dans l'ordre de la liste numérotée) AVANT D ENVOYER ou de DEPOSER VOTRE DOSSIER Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu il ne manque aucun document. Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes biométriques (voir indications page précédente) Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé. Retournez votre dossier dans une enveloppe grand format, à l adresse suivante : PREFECTURE DE LA COTE D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETE SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL 55 RUE DE LA PREFECTURE 21041 DIJON DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées. Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une convocation à votre domicile qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez formaliser votre demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de demande de carte de séjour. Vous ne devez pas vous déplacer avant d avoir reçu votre convocation. ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un dossier complet DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré

Photographie de l hébergeant ATTESTATION D HEBERGEMENT ( à coller ici ) Indiquer ici le nom et l adresse de l hébergeant Je, soussigné(e) Nom :... Prénom :... né(e) le :... à... demeurant :......... certifie sur l honneur héberger à mon domicile : Indiquer ici le nom de la personne hébergée Monsieur / madame / mademoiselle... né(e) le :... à... de nationalité :... Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez? oui non Si oui préciser le lien de parenté (frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc ) : Important : Documents à joindre avec cette attestation d hébergement Fournir impérativement originaux et copies - Une photo d identité de votre hébergeant collée en haut de l attestation Fait à, le signature de l hébergeant 1 - Pièce d identité ou du titre de séjour de l hébergeant 2 - Quittance de loyer de moins de 3 mois de votre hébergeant 3 - Une photo d identité de votre hébergeant

Cadre réservé à la préfecture Préfecture de la Côte d'or Date de dépôt : Réf. préfecture :!!!!!!!!!!! Cadre OFII Numéro dossier :!!!!!!!!!!!!!!!! Proc. exceptionnelle :!!! DEMANDE DE PREMIERE DELIVRANCE D'UN TITRE DE SEJOUR / / CONTROLE MEDICAL ET DE VISITE D ACCUEIL / / CONTROLE MEDICAL / / DE VISITE D ACCUEIL Nom de naissance (2)... Prénom :... Nom d'épouse (2)... Date de naissance :!!!/!!!/!!! Lieu de naissance :... Nationalité :... Sexe (3) :!! SF!! SM Situation de famille (3) : Célibataire!! ; Marié(e)!! ; Veuf(ve)!! ; Divorcé(e)!! ; PACS!!. Passeport : Numéro :... Date et lieu de délivrance :!!! /!!! /!!! à Date d'entrée en France :!!!/!!!/!!!!! Adresse en France :...chez (4) :..........Résidence / Bâtiment :......N...Rue / Lieu dit :...... Code Postal :!!!!!! Ville :...... Téléphone Fixe :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Portable :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Mail : S exprime en français (3) :!! oui!! non Langue(s) comprise(s) à l oral : parlée(s) :.. Etudes supérieures en France d une durée au moins égale à une année (3) (5) :!! oui!! non Diplômes d études supérieures obtenus en France : (2) Remplir en caractères majuscules (3) Cocher la case correspondante (4) Indiquer, si besoin est, le nom de la personne chez qui vous résidez (5) Les étrangers ayant suivi en France des études supérieures d une durée au moins égale à une année sont dispensés de CAI et ne sont pas convoqués à la visite d accueil (article R311-19 du CESEDA) Fait à : Signature du demandeur : Le : * L'ensemble des rubriques doit être dûment complété. A défaut votre demande ne sera pas traitée. * La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de l'ofii, seul destinataire de ce document. VISA PREFECTURE VOIR AU DOS : NATURE DU TITRE SOLLICITE OFII-DRI-AE-0301-2010 03-V1

Nature du titre de séjour sollicité (liste établie en fonction de la réglementation en vigueur au jour de l établissement de l imprimé TITRES TEMPORAIRES TITRES DE RESIDENT SANS VISITE MEDICALE 5 MEMBRE ALGERIEN D UN ORGANISME OFFICIEL 1 ETUDIANT (art L.313-7) 6 - FAMILLE DE Français / / A PROFESSION ARTISTIQUE ET CULTURELLE (art / / 1 : non boursier!! 1 conjoint mariage >3 ans (art L.314-9 3 )!! 1 - dispositif national d accueil L.313-9) / / 3 : boursier d'un gouvernement étranger / / 51 - PLD - convention Etat / Etablissement (art L313-7-II-1 ) / / 52 - PLD concours d entrée convention Etat / Etablissement (art L313-7-II-2 ) / / 53 - PLD - boursier du gouvernement français (art L313-7-II-3 ) / / 54 - PLD bac français ou diplôme équivalent + 3 ans de scolarité (art L313-7-II-4 ) / / 55 - PLD accord de réciprocité (art L313-7-II- 5 ) Ecole Université : S SCIENTIFIQUE (art L.313-8) 7 - FAMILLE DE REFUGIE OU D APATRIDE C COMPETENCES ET TALENTS!! 1 - conjoint de réfugié (art L314-11 8 )!! 2 - enfant de réfugié <=18 ans (art L.314-11 8 ) F - VIE PRIVEE ET FAMILIALE!! 3 - conjoint d apatride (art L.314-11 9 )!! 4 - enfant d apatride <=18 ans (art L.314-11 9 ) 2 STAGIAIRE (art L313-7-1)!! D conjoint de Français (art L.313-11-4 )!! 5 - ascendant de refugié (art L.314-11 8 ) / / 1 - stagiaire étudiant!! E conjoint de scientifique (art L.313-11 5 ) Z - VIE PRIVEE ET FAMILIALE SANS VM / / 2 - stagiaire aide familial!! F parent d enfant français mineur résidant en!! 1 - accident du travail Le Préfet France (art L.313-11 6 ) / / 3 - stagiaire d'information!! G liens personnels et familiaux (art L.313-11!! 2 - maladie professionnelle 7 ) 3 ACTIF NON SALARIE (art L.313-10)!! H - né en France, résidence pendant 8 ans, dont scolarité pendant 5 ans (art L.313-11 8 )!! 3 - ayants droit bénéficiaires d une rente décès / / 1 - commerçant!! I rente >= 20% (art L.313-11 9 ) 9 - REFUGIE (art L.314-11 8 ) ou APATRIDE 3 ANS RESIDENCE (art L.314-11 9 )!! 2 artisan!! 3 industriel!! 9 autre / / A sans contrat de travail / / A sans autorisation de travail / / A droit commun!! B mineur <=18 ans résidence habituelle depuis au plus l âge de 13 ans (art L.313-11 2 )!! J apatride ou conjoint ou enfant <= 18 ans (art L.313-11 10 )!! K protection subsidiaire ou conjoint ou enfant <= 18 ans (art L.313-13) / / L aide sociale à l enfance (art L.313-11-2bis)!! 2 - enfant < 21 ans ou à charge (art L.314-11 2 )!! 3 - ascendant de Français ou de son conjoint (art L.314-11 2 ) 8 RENTE =>20% VERSEE PAR UN ORGANISME FRANÇAIS (art L.314-11 3 )!! 0 - droit commun E ETRANGER AYANT DEPOSE PLAINTE OU TEMOIGNE (art L.316-1 alinéa 2)!! 0 - droit commun 9 REFUGIE (art L.314-11 8 ) ou APATRIDE 3 ANS RESIDENCE (art L.314-11 9 ) / / 4 - unité combattante de l'armée française (art L. 314-11 4 ) / / 5 forces françaises de l'intérieur (art L.314-11-5 ) / / 6 - unité combattante d'une armée alliée (art L.314-11 6 ) / / 7 - Légion étrangère - trois ans de services (art L314-11 7 ) date : signature et cachet de la préfecture : 4 VISITEUR (art L.313-6)!! 1 - sans profession!! 7 - membre du clergé (religieux ou séculier)!! 9 - autre / / M1 conjoint ou enfant de titulaire de la carte compétences et talents (art L313-11-3 ) / / M2 conjoint ou enfant de titulaire de la carte salarié en mission (art L313-11-3 ) / / N considérations humanitaires (art L.313-14) / / O étranger ayant déposé plainte ou témoigné (art L.316-1 alinéa 1) G ETRANGER REMPLISSANT CONDITIONS ACQUISITION NATIONALITE FSE ART 21-7 CODE CIVIL (ART l.314-12)!! 0 - droit commun H - ACCORD FRANCO-ALGERIEN art. 7bis e) RESIDENCE HABITUELLE DEPUIS AU PLUS AGE DE 10 ANS / / 0 droit commun

A n c i e n s t i t r e s d e s é j o u r IDENTITE DU DEMANDEUR Monsieur Madame Nom : Nom d épouse : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Téléphone portable : Fixe: Adresse email : QUESTIONNAIRE P R É F E C T U R E D E L A C Ô T E D ' O R S E C T I O N A C C U E I L version: 06/2013 N du titre de séjour : à : Vos enfants : Prénom ( indiquer tous vos enfants nés en France et à l étranger) Date de naissance N o u v e a ux t i t r e s d e s é j o u r Nationalité Pays de résidence SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubin Marié Pacsé Veuf/veuve Divorcé Séparé Date du mariage ou du pacs ou du certificat de concubinage : / / J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France oui Votre situation a-t-elle changé il y a moins d un an? oui non Si oui joindre les justificatifs Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) : Français Européen ( préciser la nationalité) Autre nationalité ( préciser la nationalité) Habite en France : oui non En situation régulière : oui non > Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : SITUATION PROFESSIONNELLLE Exercez-vous une activité professionnelle en France : oui non Type d activité : CDD CDI Intérim Temps partiel Emploi à domicile Nom et adresse de l employeur : Sans activité Chômage Etudiant Retraité Stagiaire Autre (préciser) :

LIENS FAMILIAUX Vos parents : Père Mère Nationalité Nombre de frères et sœurs : Pays de résidence Nom et prénom Nationalité Pays de résidence N de carte de séjour le cas échéant N de carte de séjour le cas échéant SITUATION ADMINISTRATIVE PARCOURS EN FRANCE: Date d'entrée en France: Avec visa C D Sans Visa Avez-vous déjà fait une demande d'asile? oui non Si oui: Date décision OFPRA: Date décision CNDA: Avez-vous déjà fait une demande de régularisation? oui non Si oui: Date de la demande: Date du refus de séjour: ADRESSE: Adresse actuelle: (préciser l'étage et le n d'appartement) Êtes-vous hébergé? oui non Autres membres de la famille sur le territoire français : Prenez vous en charge un membre de votre famille? oui non Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des justificatifs de versement d une pension, de mise en place d un virement bancaire ou un relevé de votre compte bancaire, par exemple. Etes-vous à la charge d un membre de votre famille? oui non Si vous êtes à la charge d un parent, de vos enfants ou d un membre de votre famille, joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa nationalité ainsi que celle de son conjoint. Si oui: Nom de l'hébergeant: Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour? oui non Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes, Fait à, le Signature du demandeur