Fin de vie et soins palliatifs en gériatrie Docteur Johanne Breton CRF bohars-brest
Soins palliatifs Dame cicely sauders Patients atteints de cancer Soins palliatifs terminaux Mouvement des hospices
SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES Circulaire ministérielle du mois d août 1986 Rapport d Elbèque 1997 : le point sur les structures de soins palliatifs existantes Loi du 9 juin 1999 Loi Kouchner 2002 (droit des malades) Loi Leonetti du 22 avril 2005
SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES DEFINITION DE LA SFAP Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Soins palliatifs Prise en charge globale Équipe multidisciplinaire Préserver la qualité de vie Accompagner la personne et son entourage La mort phénomène naturel
AUGMENTATION DE L ESPERANCE DE VIE On meurt plus vieux et surtout plus vieille Connaître les spécificités gériatriques des soins palliatifs pour mieux adapter la prise en soins des personnes âgées en fin de vie.
Aspects sociaux La mort est occultée en occident Agisme Pression économique
6 CARACTERES SPECIFIQUES 1 Diversité des pathologies 2 L âge et le grand âge 3 Diversité et hétérogénéité extrême des tranches d âge élevées 4 Le contexte familial du vieillard 5 L environnement où se prodiguent les soins palliatifs 6 La prise en soins doit être globale
DIVERSITE DES PATHOLOGIES LE SUJET AGE EN FIN DE VIE EST SOUVENT POLYPATHOLOGIQUE Difficulté de savoir quelle pathologie est responsable de la mort En même temps : pathologies aiguës bénignes et pathologies génératrices de mort progressive
SOINS CURATIFS SOINS PALLIATIFS SOINS PALLIATIFS TERMINAUX MORT EVOLUTION DE LA MALADIE TEMPS
SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE CURATIVE Guérison ou rémission complète grâce aux traitements But : prolonger la vie
SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE PALLIATIVE Maladie évolue malgré les traitements But : trouver un équilibre entre durée de vie et qualité de vie
SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE TERMINALE Décès imminent, pronostic en jours, voire en heures But : privilégier la qualité de vie
L AGE ET LE GRAND AGE POINT DE VUE CLINIQUE Les tableaux cliniques sont souvent trompeurs par rapport au sujet adulte jeune Pour les symptômes de fin de vie, c est pareil Etre très vigilant pour repérer la douleur Prévalence : proportion de personnes malades parmi une population, à un instant donné. Pour la douleur chronique chez les personnes âgées, elle est de 65 % actuellement.
L AGE ET LE GRAND AGE DIFFICULTES POUR REPERER ET EVALUER LA DOULEUR Malgré une physiologie identique, les sujets âgés se plaignent moins Contexte socio-culturelculturel Décrivent moins spontanément et moins bien Etats confusionnels, aphasie, démence, altèrent la capacité à exprimer la douleur
L AGE ET LE GRAND AGE DIFFICULTES POUR REPERER ET EVALUER LA DOULEUR Evaluer grâce à EVA si c est possible, sinon EVS ou EN Mais surtout échelles comportementales Doloplus 2 E.C.P.A.
L AGE ET LE GRAND AGE MANIEMENT DES THERAPEUTIQUES 1 Modification de la pharmacocinétique des médicaments Perte de la masse maigre Augmentation de la masse grasse Altération de la fonction rénale Baisse du taux d albumine Diminution du débit sanguin hépatique 2 Interactions pharmacodynamiques liées à la polymédication
ESCARRE ET SOINS PALLIATIFS 1 Hygiène 2 Lever tant que possible 3 Changements de positions réguliers si alitement en permanence 4 Prise en charge nutritionnelle si c est possible 5 Supports anti-escarres : Matelas adapté Coussin à air au fauteuil
ESCARRE ET SOINS PALLIATIFS LE BUT EST DE SOULAGER PLUS QUE DE GUERIR Le soin sera attentif à : L hémostase La diminution des odeurs L absorption des exsudats Le confort L esthétique
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE DYSPNEE Bien installer le patient Créer un léger courant d air Faire fermer les yeux Ne pas fuir devant le patient, le rassurer Calquer la respiration sur celle du patient et réduire la fréquence progressivement Point d acupuncture
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE DYSPNEE 1 rechercher la cause 2 traitement Traitement étiologique si possible
SYMPTOMES GENANT EN FIN DE VIE DYSPNEE 2 traitement (suite) Traitement symptomatique Morphine en démarrant par 2,5 mg à 5 mg en scut toutes les 4 heures selon la réponse Benzodiazépines : Tranxène per os Valium per os ou voie rectale Hypnovel sous-cutané Corticoïdes Antibiotiques selon le contexte Aérosols selon le contexte O2 si cyanose Si râle de l agonie : Scopolamine
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE NAUSEES VOMISSEMENTS Les nausées sont plus gênantes que les vomissements Si vomissements induits par la Morphine : Primpéran ou Haldol à dose filée (2 à 3 gouttes x 3/jour) ou bien en sous-cutané
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE NAUSEES VOMISSEMENTS Si tumeur cérébrale ou AVC Corticoïdes et aussi neuroleptique Si troubles digestifs Motilium, Gaviscon si voie per os possible Sinon Antispasmodiques IM ou IV (Débridat, Spasfon)
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE NAUSEES VOMISSEMENTS Et toujours lorsque quelqu un a vomi : Rinçage de la bouche Faire moucher Faire boire un peu d eau
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES CONFUSION Enquête étiologique même en fin de vie Fécalome Rétention urinaire Infection Troubles métaboliques sévères à traiter
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES AGITATION Même démarche que pour confusion et attention à la douleur et à l angoisse de mort Utiliser benzodiazépines ou neuroleptiques selon la gravité
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES ANGOISSE ET DEPRESSION A traiter si nécessaire. Ecouter les peurs exprimées par le malade permet parfois de soulager. Attention de ne pas prendre la tristesse pour de la dépression.
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE ALIMENTATION HYDRATATION 3 objectifs 1er objectif : améliorer le pronostic 2ème objectif : éviter les complications 3ème objectif : assurer le confort
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE ALIMENTATION HYDRATATION 2ème objectif : éviter les complications a) soins de bouche b) stimuler l appétit c) l alimentation - orale - fractionnée - enrichie - compléments oraux Attention à l acharnement nutritionnel
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE ALIMENTATION HYDRATATION 3ème objectif : assurer le confort a) soins de bouche b) hydratation - orale : eau gélifiée ou épaississant pour boissons glace pilée brumisateur - sous-cutanée c) alimentation - fractionnée - froide
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE ALIMENTATION HYDRATATION Quatre principes d éthique clinique peuvent aider aux décisions : Le principe d humanité et d autonomie Le principe de la proportionnalité Le principe du soulagement des symptômes Le principe de l achèvement d une vie
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE PRINCIPE D HUMANITE ET D AUTONOMIE C est le principe selon lequel la volonté du malade, s il est apte à consentir, ou ses directives anticipées en cas d inaptitude, doit primer sur la décision d entreprendre ou d interrompre un traitement qui le maintiendra en vie.
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE PRINCIPE DE PROPORTIONNALITE La règle de proportionnalité affirme qu il est contre-indiqué de prolonger la vie d un patient par les traitements lorsque les mesures pour y parvenir comportent plus de souffrances que de bénéfices.
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE PRINCIPE DU SOULAGEMENT DES SYMPTOMES Les médecins ont professionnellement et moralement pour mission d utiliser tout moyen susceptible de libérer les malades de la douleur et des autres symptômes dont ils souffrent. Le but d un tel traitement est de libérer la vie, et non d y mettre fin.
SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE PRINCIPE DE L ACHEVEMENT D UNE VIE Au cours d une maladie, il arrive un moment où il n est plus possible de rétablir la santé, les fonctions ou l état de conscience, et où il n est plus possible de renverser le processus de mort. Ici, on parle de ne pas initier ou d interrompre un traitement qui, au lieu de stabiliser la vie de la personne, ne fait que prolonger indûment l agonie.
Le TEMPS Le «lent mourir» du vieillard Sebag Lanoe Épuisement familial Épuisement soignant Sens Ambivalence maitrise
LES DIFFERENTES ETAPES PSYCHOLOGIQUES DU MOURIR Santé Diagnostic (stabilité) de la maladie terminale 2 colère(émotion) 3 Marchandage 5 Acceptation 1 Dénégation (choc) 4 - Dépression
L AGE ET LE GRAND AGE AMBIANCE PSYCHORELATIONNELLE Le cheminement psychologique des malades âgés en fin de vie est différent de celui des patients plus jeunes Plus d acceptation Plus de repli Moins de révolte Moins de déni Difficulté aussi quand il y a des troubles de la communication
DIVERSITE ET HETEROGENEITE EXTREME DES TRANCHES D AGE ELEVEES L accompagnement peut aller : De celui d un malade âge lucide et encore autonome À À celui d un malade âgé grabataire et dément
LE CONTEXTE FAMILIAL DU VIEILLARD La famille peut être : Très présente Absente Malade elle-même Âgée elle-même
L ENVIRONNEMENT OU SE PRODIGUENT LES SOINS PALLIATIFS Domicile Structure sanitaire et sociale Souvent le personnel est en nombre insuffisant pour assurer les prises en soins palliatives souhaitées Promiscuité quand le patient est en chambre à deux lits Difficultés pour faire le deuil en raison des contraintes économiques
L ENVIRONNEMENT OU SE PRODIGUENT LES SOINS PALLIATIFS RESTER SUR DES OBJECTIFS SIMPLES Traiter la douleur Soins de nursing Présence régulière mais discontinue
LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE S attacher aux symptômes que présente la personne âgée et non pas à la pathologie responsable du processus de fin de vie. Faire une évaluation Objective Aussi complète que possible Physique et morale Ecouter tous les professionnels et la famille Réévaluer la situation en fonction de l évolution
Les défis Entre tout faire et ne rien faire Le sens des soins Créativité dans la communication
LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE De même qu on prendra en charge la douleur, on pensera à toutes les sources d inconfort pour le malade en fin de vie Bon positionnement (ergothérapeute) Eviter les escarres Alimenter par la bouche tant que possible Faire des soins de bouche réguliers Eviter les aspirations bronchiques traumatisantes Utiliser pour les médicaments la voie orale tant que possible, et privilégier la voie sous-cutanée sinon
LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE Tous les médicaments peuvent être utilisés et en particulier : Morphine Orale Sous-cutanée Transdermique Hypnovel sous-cutané Meopa Scopolamine Patch Sous-cutanée
LA PRISE EN CHARGE DOIT ETRE GLOBALE Prendre le temps de réfléchir régulièrement à la situation du malade Considérer de façon objective et critique les attitudes médicales Ecouter le malade, sa famille, et les différents intervenants professionnels Prise en soins adéquate en évitant la pratique abandonnique ou l acharnement thérapeutique
Les risques Standardisation Concentration deshumanisation