Le diagnostic des infections à Helicobacter pylori (V. JACOMO - Avril 14) Helicobacter pylori est un bacille à Gram négatif hélicoïdal, très mobile, caractérisé par Warren et Marshall en 1983, dont les travaux dans le rôle de cette bactérie dans l étiopathogénie de l ulcère gastroduodénal ont été récompensés par le prix Nobel de médecine en 2005. L infection à H. pylori est l infection bactérienne la plus répandue dans le monde puisque sa prévalence atteint 50 % de la population mondiale avec une grande disparité géographique. L Infection à Hélicobacter pylori se manifeste sous la forme d une gastrite aigue qui perdure souvent en gastrite chronique, pouvant évoluer en ulcère gastroduodénal. Chez l enfant, l ulcère est rare et des manifestations moins spécifiques peuvent s observer : douleurs abdominales, anémie ferriprive, purpura thrombopénique. Sur le plan épidémiologique, le réservoir est l estomac des humains et des primates, et la contamination interhumaine se fait sur le mode oro-fécal ou oro-oral. La pénétration de la bactérie provoque une réaction inflammatoire de la muqueuse gastrique, avec réaction immunitaire humorale et tissulaire. Parmi toutes les personnes atteintes, seuls 1 à 2 % développeront une symptomatologie. La gastrite peut alors rester stable ou évoluer vers l ulcère ou l atrophie muqueuse et l adénocarcinome. Il est à noter que plus de 90 % des personnes présentant un ulcère GD sont infectés par H. pylori. Les indications de la recherche d Helicobacter pylori sont bien répertoriées par la Conférence de consensus de Maastricht IV (2010) ; il s agit des indications suivantes : - Ulcère gastroduodénal actif ou ancien - Dyspepsie non ulcéreuse - Mise sous traitement par AINS ou aspirine faible dose au long cours - Malades à risque élevé de cancer (lésions pré-néoplasiques, ATCD familiaux de cancer gastrique) - Maladies extradigestives : Purpura thrombopénique idiopathique, anémie ferriprive sans cause trouvée, carence en vitamine B12 Le dépistage et le diagnostic biologique repose sur des méthodes invasives et non invasives. Parmi les méthodes de dépistage non invasives, les tests respiratoires reposent sur l activité uréasiques de cette bactérie et mesurent dans l air expiré par le patient par spectrométrie de masse la différence de proportion entre C13 / C 12 avant et après ingestion urée marquée ; pour pouvoir réaliser ce test, il faut avoir arrêté toute prise d antibiotiques dans le mois précédent l examen et les inhibiteurs de la pompe à protons dans les 15 jours précédents. La recherche d antigènes dans les selles est réservé au suivi après traitement, afin de contrôler l éradication d Helicobacter pylori sauf chez l enfant où elle peut être utilisée comme technique de dépistage
La sérologie ne permet pas de distinguer infection récente d infection passée car ne détecte pas les IgM (trop fugaces). Elle permet de détecter des IgG associés à l infection mais d apparition tardive ( 3 semaines après le début de l infection) et restant élevés toute la durée de l infection avec un retour à la normale en 1 an environ. De plus, les patients asymptomatiques porteurs d Helicobacter pylori ont une sérologie positive et représentent 50 % de la population adulte. Sa positivité plusieurs mois après éradication en fait un outil non utilisable pour le contrôle après traitement. Ses indications sont donc limitées aux hémorragies digestive, l atrophie gastrique, le lymphome de MALT, et le carcinome gastrique car l inoculum bactérien est faible dans ces circonstances cliniques compromettant les autres tests biologiques. Les méthodes invasives sont réalisées sur fragments biopsiques prélevés au niveau de l antre et du fundus au cours d une fibroscopie gastroduodénale. A côté de l examen anatomopathologique, les biopsies seront broyées et mises en culture en microaérophilie pendant 12 jours. Ce microrganisme étant de croissance souvent fastidieuse, il est également possible de réaliser la recherche d Helicobacter pylori sur les biopsies par PCR permettant la recherche simultanée des gènes de résistance à la clarithromycine et aux fluoroquinolones. L attitude thérapeutique doit être différente selon que l on se situe dans une zone à forte incidence de cancer ou à faible incidence de cancer. Dans les zones à forte incidence, l éradication systématique de la bactérie est justifiée. Dans les zones à faible incidence de cancer, comme la France, il apparaît raisonnable, en l absence de symptôme, de cibler le dépistage de l infection à Helicobacter pylori et des lésions pré-néoplasiques chez les patients à haut risque de cancer. Pour en savoir + - Malfertheiner P, Megraud F, O Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht III Consensus Report. Gut 2007. - Cambau E, Allerheiligen V, Coulon C, Corbel C, Lascols C, Deforges L, et al. Evaluation of a new test, genotype HelicoDR, for molecular detection of antibiotic resistance in Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 2009;47(11):3600-7. - Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59(8):1143-53. Performances Sérologie Test respiratoire
Recherche Ag dans les selles Diagnostic pré thérapeutique Excellente pour certains kits ELISA Mauvaise pour tous les tests rapides Excellent Spécificité excellente Sensibilité : selon condition et expérience Contrôle éradication Inadaptée Excellent Caractéristiques Recommandée pour le diagnostic initial quand les autres tests sont mis en défaut (ulcère hémorragique, MALT, prise ATB, IPP) Non influencé par densité bactérienne Arrêt ATB4 semaines et IPP 2 semaines Recommandé en contrôle d'éradication chaque fois que les tests respiratoires ne sont pas possibles
Tableau 1 : performances des méthodes non invasives Performances Test uréase Anapath Culture Amplification génique Diagnostic pré thérapeutique Excellente (5 biopsies) Spécificité excellente Sensibilité : selon condition et expérience Excellente Contrôle éradication Sensibilité insuffisante Données insuffisantes Caractéristiques Rapide Non utilisable en contrôle éradication Non remboursé Dépendant de la densité bactérienne
Lésions de la muqueuse détectées Méthode de référence Résistance aux antibiotiques Recommandé chaque fois que possible (échec thérap) Détection gène de résistance clarithromicine et fluoroquinolones Non remboursé Tableau 2 : performances des méthodes invasives