CLAN 2009 1/ Pourquoi contrôler les graisses? 2/ La ration glucidique. 3/ La régularité des apports glucidiques. 4/ Voir ce qui n est pas là 5/ Particularités diététiques sous Pompe à Insuline. Résumé S.Jouveau Diététicien CHU LIMOGES - Le Cluzeau
1 Pourquoi contrôler les graisses?
1/ C est le nutriment le plus dense en énergie ð Risque de prise de poids ð Aggravation de l insulino résistance Nutriments énergétiques Protéines Sucres Graisses Alcool 4 cal/g 4 cal/g 9 cal/g 7 cal/g
Et en plus. Protides Glucides Lipides Rendement de la lipogénèse Pouvoir satiétogène 60 % 75 % > 95% ++ + - - Rassasiement Bon Bon (féculents!) Mauvais
2/ Les graisses augmentent le risque de Dyslipidémie ð Co facteur de risque vasculaire (l hyperglycémie est déjà un facteur de risque)
Est-ce facile d évaluer la teneur en graisses des aliments?
Graisses 5 g 10 g 20 g ~ 30 g ~ 40 g
Exemple de relevé alimentaire : identifier les graisses cachées et les féculents Petit-Déjeuner Déjeuner Dîner 1 Café au lait sans sucre 1/3 baguette 15 g beurre 30 g confiture 1 sandwich poulet rôti (140 g - 284 Kcal) 1 pomme crue 1 apéritif 18 (40 ml) 1 c.soupe cacahuètes (25g) 1 bouchée à la reine (175g) Salade vinaigrette 30 g cantal 1 tranche de pain 2 1 thé sans sucre 2 briochettes individuelles 1 endive vinaigrette au bleu (30g) 130 g viande "moyenne" 200 g pâtes cuites (5g beurre + 30 g râpé) 1 poire 1/4 baguette 1 bol potage 1 tranche jambon maigre 200 g p. de terre sautées 1 orange 1 fromage blanc 20% M.G 1/4 baguette 3 1 café noir sans sucre 4 biscottes 10 g beurre 1 escalope de dinde (2 c.c huile) 100 g courgettes + 100 g riz cuit 1 verre vin rouge 1 crème dessert 30 g vacherin 1 tranche pain (30g) 1 boudin noir 150 g pommes cuites (15g beurre 1/2 sel) 1 yaourt nature 1/2 Ec. 1 tranche de pain (30g)
Petit-Déjeuner Déjeuner Dîner 1 Café au lait sans sucre 1/3 baguette 15 g beurre 30 g confiture 1 sandwich poulet rôti (140 g - 284 Kcal) 1 pomme crue 1 apéritif 18 (40 ml) 1 c.soupe cacahuètes (25g) 1 bouchée à la reine (175g) Salade vinaigrette 30 g cantal 1 tranche de pain 2 1 thé sans sucre 2 briochettes individuelles 1 endive vinaigrette au bleu (30g) 130 g viande "moyenne" 200 g pâtes cuites (5g beurre + 30 g râpé) 1 poire 1/4 baguette 1 bol potage 1 tranche jambon maigre 200 g p. de terre sautées 1 orange 1 fromage blanc 20% M.G 1/4 baguette 3 1 café noir sans sucre 4 biscottes 10 g beurre 1 escalope de dinde (2 c.c huile) 100 g courgettes + 100 g riz cuit 1 verre vin rouge 1 crème dessert 30 g vacherin 1 tranche pain (30g) 1 boudin noir 150 g pommes cuites (15g beurre 1/2 sel) 1 yaourt nature 1/2 Ec. 1 tranche de pain (30g)
~ 2000 kcal 1 Petit-Déjeuner Déjeuner Dîner Café au lait sans sucre 1/3 baguette 15 g beurre 30 g confiture 1 sandwich poulet rôti (140 g - 284 Kcal) 1 pomme crue 1 apéritif 18 (40 ml) 1 c.soupe cacahuètes (25g) 1 bouchée à la reine (175g) Salade vinaigrette 30 g cantal 1 tranche de pain 2 1 thé sans sucre 2 briochettes individuelles 1 endive vinaigrette au bleu (30g) 130 g viande "moyenne" 200 g pâtes cuites (5g beurre + 30 g râpé) 1 poire 1/4 baguette 1 bol potage 1 tranche jambon maigre 200 g p. de terre sautées 1 orange 1 fromage blanc 20% M.G 1/4 baguette 3 1 café noir sans sucre 4 biscottes 10 g beurre 1 escalope de dinde (2 c.c huile) 100 g courgettes + 100 g riz cuit 1 verre vin rouge 1 crème dessert 30 g vacherin 1 tranche pain (30g) 1 boudin noir 150 g pommes cuites (15g beurre 1/2 sel) 1 yaourt nature 1/2 Ec. 1 tranche de pain (30g)
Interprétation nutritionnelle de la ration 60% 50% Répartition des calories (% AET) 53% Conseillé Constaté 46% 40% 30% 39% 33% 20% 15% 15% 10% 0% Protéines Sucres Graisses Ration hyper lipidique & hypo glucidique
Conclusion Il est très difficile de respecter les apports lipidiques conseillés! Protéines 15% sucres 52% Graisses 33%
Exemples de documents remis aux patients Equivalences pratiques (en cuillères à soupe d huile) GRAISSES «CACHEES» 1 cuillère à soupe : 1 côtelette de porc grillée (dans le filet) 6 à 8 fines tranches de saucisson 40 grs de fromage (1/6 de camembert à 45 % MG) 20 grs de cacahuètes (1 petite poignée) 1 croissant 1 saucisse «snack» ou «knacki» 1 petit paquet de chips (30 grs) 1 madeleine 1/2 3 cuillères à soupe : 2 cuillères à soupe : 1 friand 1 boudin 1 petite plaque de chocolat (100 grs) 1 millefeuille 85 gr olives noires ½ avocat 40 grs de rillettes 1 part de quiche (120 grs) 1 croque-monsieur 1 entrecôte (200 grs) 2 côtelettes d agneau 40 grs (1 tranche) de foie gras
2 La ration glucidique.
Il faut ê les graisses en priorité Il faut è les protéines (reins!) Il faut è les sucres Les besoins en sucre sont les mêmes. Si restriction glucidique : compensation sur les graisses/protéines ò Métabolisme = prise de poids Mais quels sucres? Les «sucres lents»??
«Simple» = rapides / «complexes» = lents? Sucre simple : (ex: sucre de table) Scission enzymatique Fru Glu Sucre complexe : (amidon) Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Faut-il choisir les aliments glucidiques selon la réponse glycémique?
Index Glycémiques Aliments IG Aliments IG Glucose 100 Saccharose (sucre) 65 Miel 88 Pain complet 65 Corn flakes 81 Banane 63 Purée 80 Spaghetti 51 Jus de pomme 75 Avoine 50 Riz blanc 73 Pâtes complètes 42 Pain blanc 70 Orange, pomme 40 Pomme vapeur 70 Pois chiches 36 Müesli 67 Lentilles 29 Riz complet 66 Fructose 20 (Source : D.CHOS & D.RICHE IEDM)
Les Index Glycémiques ne confirment pas la classification «simples = rapides / complexes = lents» D après les Index G. il faudrait ~ supprimer les féculents ce qui engendrerait : un déséquilibre alimentaire un risque d excès dans l apport en graisse. NB: les Index G. sont variables d un sujet à l autre. Intérêt des I.G : déculpabiliser (autoriser une petite sucrerie ) Les Index Glycémiques ne permettent pas / peu de choisir les aliments glucidiques
Le choix des aliments glucidiques s effectue selon L équilibre alimentaire Produits Sucrés Fruits Limités ( x à 100 % de sucre) 2 à 3 fruits / jour (10-20 %) Céréales, légumineuses, p. de terre «Féculents» (à chaque repas) (20-50 %)
Pas de restriction glucidique Choix selon le respect de l équilibre alimentaire
3 La régularité des apports glucidiques.
Jeune femme Poids normal Pas de lipodystrophie Jours Glycémies pré prandiales Déjeuner Bolus Glycémies post prandiales 13-oct. 1,91 9 2,34 14-oct. 1,26 8 2,55 15-oct. 0,62 5 0,65 16-oct. 1,27 4 2,51 17-oct. 1,46 6 2,16 18-oct. 1,26 10 2,61 19-oct. 1,49 15 2,54 A glycémies pré prandiales équivalentes, il n y a pas ici de cohérence entre les bolus d insuline et la réponse glycémique post prandiale. Peut-être que l irrégularité des prises glucidiques en est la cause
Apports glucidiques irréguliers 70 60 50 40 30 20 10 0 Difficultés d interprétation des glycémies à attendre.
Apports glucidiques réguliers. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Matin Midi Soir Meilleure compréhension des glycémies post prandiales ð Adaptation thérapeutique facilitée.
Si le patient refuse la régularité des apports glucidiques, il est alors souhaitable de s orienter vers «l Insulinothérapie Fonctionnelle» (adaptation des bolus selon la consommation glucidique) afin Mais l ITF n autorise pas Tous les excès! D acquérir une plus grande «liberté alimentaire»
Tester 1 unité / 10 g glucides Glycémies pré-prand. Dîner Glucides Insuline Glycémies post-prand. Sensibilité / 10g glucides J. 1 1,02 J. 2 1,49 Pâté + 60 gr pain Confit de porc + salade 1 compote Brioche (30 gr?) Rôti de proc 150 gr purée 50 gr pain 1 compote S/S ajouté 1 yaourt nature 55-60 7 1,45 1,2 u 70-75 7 1,87 1 u J. 3 2,13 2 x croque-monsieur (54 Gl) 1 Gervita + 10 gr sucre 70 7 2,05 ~ 1 u J.4 1,45 J.5 0,83 100 gr pâtes Rôti lapin aux pruneaux 50 gr pain + camembert 1 compote S/S 1 flanby 100 gr riz 1 tranche jambon 40 gr pain 1 yaourt nature 1 compote 85 7 2,17 ~ 1 u 60 6 1,54 1,1 u Méthode très exigeante sur le plan diététique : investissement ++ du patient!
Exemple de relevé trop imprécis pour calculer la sensibilité à l insuline. P-Déjeuner Déjeuner Dîner Jours Gies réveil Bolus Gies post-p Gies Pré- Prand Bolus Gies post-p Gies Pré- Prand Bolus Gies post-p Vend 1,66 25 g pain Beurre + confiture allégée 1 bol de lait 6 2,17 1,47 Pas le temps de prendre un repas 0 0,70 0,94 300 ml soupe (poireaux/p. de terre) + croûtons 1 tranche blanc de dinde 3 tranches de pain complet 1 portion de fromage 1 yaourt aux fruits 11 2,14 Sam 0,76 3 tranches de pain complet Beurre + confiture allégée 1 bol de lait 3,5 2,51 0,93 2 crêpes jambon/fromage 85 g pâtes (pds sec) 1 tranche de pain complet 1 petit morceau de fromage 1 yaourt vanille 11 1,10 0,76 1 pizza fromage (26 cm) 1 riz au lait 25 g de pain 12 0,73 Dim - Grasse matinée 0-1,75 1 part cake jambon/fromage 2 grosse p. de terre 1 portion de fromage 1 part de gâteau au fromage 12,5 2,76 1,38 1 friand chèvre 200 g pâtes 1 carré de porc 1 yaourt aux fruits 12 2,04 Il manque les quantités d aliments et les relevés de composition (yaourt )
Régularité des apports : établir quelques repères. 1/2 OU OU OU
Importance de la régularité des apports glucidiques.
4 Voir ce qui n est pas là
Repas structuré = variété alimentaire Légume(s) Produit carné Féculent(s) Produit laitier Fruit 5 choix d aliments par repas.
Objectif: ralentir la digestion par la mixité alimentaire
Attention aux aliments glucidiques en collations!
Variété = digestion lente Digestion rapide => Hyperglycémie
Ne pas se focaliser que sur les graisses et les sucres. Le repas est-il mixte?
5 Particularités diététiques Sous Pompe à insuline
Prise en charge diététique habituelle
Avec 2 remarques : Les collations ne sont pas nécessaires (le débit de base de la pompe est adapté en cas de risque d hypoglycémie entre les repas). En cas d hypoglycémie, la compensation glucidique est modeste (10 g sucre seulement pour une glycémie < 0,6 g/l)
Résumé
La question du poids concerne une majorité de diabétiques (D2 et D1). Le contrôle des graisses est une priorité. Les glucides ne doivent pas être restreints. Les apports glucidiques doivent être ~ réguliers. Conseiller de la variété aux repas ð freiner la digestion. Le traitement par PAI ne change pas la prise en charge diététique.