GEST 2013 La cigarette électronique 2 ans après Pr. B. Dautzenberg, Pneumologue à la Pitié-Salpêtrière et Président de l Office Français du Tabagisme Président de la commission AFNOR e-cigarette qui rassemble tous les acteurs y compris les cigarettiers. Liens d intérêts sur https://www.transparence.sante.gouv.fr Pas de conflit d intérêt sur ce thème 1
2013-2015 : Le marché de la nicotine devient complexe! 2013 Tabac brulé Tabac chiqué et présé (marginal) marginal Snus basse nitrosamine E R S r e a d l i n e NRT otc reduction associations Substituts nicotiniques en prescription pour sevrage 2
Le marché de la nicotine devient complexe! 2015 Voke Tabac brulé Cigarette a combustion réduite Ploom Tabac chiqué et présé (marginal) marginal Snus basse nitrosamine E R S r e E- a cigarette d l i n e NRT otc reduction associations Substituts nicotiniques en prescription pour sevrage 3
Jusqu en 2010 les e-cigarettes ne sont pas au point 2006- premier brevet USA 2007 à 2010 Tâtonnements et bricolages sur les cigarettes les e-liquides Amélioration progressive du produit Mise en place marketing du produit : e-cigarette Vapeur Vapotage 4
Développement rapide entre 2010-2012 ( Gest Janvier 2013) 2011 Produit plus fini Extension du commerce sur internet Apparition premières boutiques 2012 Moins de 100 boutiques 20% des adolescents ne connaissent pas le produit Les nouveaux produits type MODS se développent Début du rachat par les cigarettiers Décembre l OFT signe avec DGS pour son rapport 5
Janvier 2013-Janvier 2015 Mars 2013 : première prise de Parole de Marisol Touraine Mai 2013 : rapport OFT Octobre 2013 : vote parlement européen Janvier 2014 : au Gest constat de la régression de l arrêt du tabac Lancement avis expert OFT Février 2014 : Rendu enquête Etincell 3;3% des français l utilisent quotidiennement Mars 2014 : Apparition des e- cigarettes dans la loi française avec l interdiction vente mineurs Mars 2014 : Lancement des premières e-cigarettes connectées Avril 2014 : lancement commission normalisation e- cigarette Mai 2014 : rendu d avis d expert pour mobiliser les médecins Mai 2014 : lancement PNRT Janvier 2015: Norme AFNOR XP 6
De très nombreuses clarifications depuis 2 ans 7
1 On ne sait pas ce qu il y a dans les e-liquides Amélioration >50% 8
2015 : des e-liquides mieux traçables (au moins pour les 65% français) NB: Le processus de fabrication et de vaporisation peut émettre souillures Devrait évoluer Qualité alimentaire Qualité alimentaire Qualité alimentaire Qualité pharma Eau < 4% Alcool 0% 8% Arômes 1% 8% Nicotine 0% 2% Qualité pharma Qualité pharma Nicotine 0 à 19,9 mg/ml >80% Propylène glycol ou Glycérine végétale 9
2 Il y a des cancérigènes dans la vapeur des e-cigarettes Amélioration >50% 10
Les cancérogènes de la fumée de tabac Nitrosamines Goudrons (benzopyrènes) 2 1 Autres 3 200 fois moins absent 5 à 500 fois moins 11
Formation de cancérogène lors du vapotage fumée de tabac vapeur sans e cig surchauffe car e liquides (ref) incident pas assez e liquide nitrosamines 1 < 0,5% < 0,5% < 0,5% goudrons 1 0 0 <1% risque en cond extrème acroléine 1 0 0 50% possible formaldényde 1 <1% <10% 50% possible Risque uniquement si on vapote «à sec», = même problème avec autocuiseurs et casseroles 12
Les produits toxiques dans les e-liquides? Les nitrosamines (le cancérogène naturel du tabac) http://smoke-vs-vapor.webs.com/nitrosaminelevels.htm 13
Quelques composés chimiques de la fumée de cigarettes et des e-cigarettes Composés N CAS background e-cigarette 1 e-cigarette 2 e-cigarette 3 cigarette 1,2-Propanédiol 57-55-6 <1 <1 <1 <1 112 1-Hydroxy-2-Propanone 116-09-6 <1 <1 <1 <1 62 2,3-Butanédione 431-03-8 <1 <1 <1 <1 21 2,5-Dimethylfurane 625-86-5 <1 <1 <1 <1 5 2-Butanone (MEK) 78-93-3 <1 2 2 2 19 2-Furaldéhyde 98-01-1 <1 <1 <1 <1 21 2-Methylfurane 534-22-5 <1 <1 <1 <1 19 3-Ethenylpyridine 1121-55-7 <1 <1 <1 <1 24 Acide acétique 64-19-7 <1 11 13 14 68 Acétone 67-64-1 <1 17 18 25 64 Benzène 71-43-2 <1 <1 <1 <1 22 Isoprène 78-79-5 8 6 7 10 135 Limonène 5989-27-5 <1 <1 <1 <1 21 m,p-xylène 1330-20-7 <1 <1 <1 <1 18 Phénol 108-95-2 <1 <1 <1 <1 15 Pyrrole 109-97-7 <1 <1 <1 <1 61 Toluène 108-88-3 <1 <1 <1 <1 44 Formaldéhyde b 50-00-0 <1 8 11 16 86 Acétaldéhyde b 75-07-0 <1 2 2 3 119 Propanal b 123-38-6 <0.2 <0.2 <0.2 <0.2 12 14
3 Les e-cigarettes et e-liquides sont dangereux Amélioration >50% 15
La sécurité apportée par la norme expérimentale AFNOR attendue janvier 2015 pour le liquide Bouchon sécurité enfant normé Embout compte goutte Norme taille embout Norme control fuite Norme interaction flacon/liquide Qualité USP Propylène glycol utilisée Qualité USP Glycérine végétale utilisée Norme USP Eau utilisée(grande pureté) Norme alimentaire préparation d arome (progrès rapide en cours) Norme alimentaire si éthanol utilisé Norme prévention utilisation allergènes Norme control taux nicotine (± 5%) Norme control diacétyl, formaldéhyde;.. Normes information consommateur 16
La directive CLP 1272/2008 classification, labelling and packaging of substances and mixtures Pour toxicité orales les études sont toutes à plus de 60 mg/kg e-liquide non classé toxique par ingestion. Pour la toxicité orale actuellement les industriels n ont pas présenté les études (dont la plus forte chez le lapin est à 50mg/kg) par défaut la valeur de 0,5 est prise en compte et la nicotine à 2% est classée toxique pour la peau (En fait il devrait y avoir le point d exclamation pour les moins de 1% et la tête de mort au dessus de 1%) Pour un liquide avec 2% (1/50) de substances classées toxiques, Il faut que la toxicité animale soit >40mg/kg pour atteindre les 2000 d ATE et classé la substance Nicotine 0 à 19,9 mg/ml
4 Les concentrations en nicotine des e-liquides sont incertaines Amélioration >50% 18
Taux de nicotine dans les e-liquides Il était rapporté des taux > 8 mg/ml dans des liquides étiquetés sans nicotine et moins de 5 mg/ml dans des liquides étiquetés 20 mg/ml. En 2015 il faut exiger une précision de 5% (20 mg/ml = 19-21 mg/ml) et sans nicotine doit être < 0,2mg/ml de nicotine. NB la précision pour la fumée de tabac sur le taux de nicotine n est que de 15%! 19
5 On se sait pas comment choisir les concentrations en nicotine des e-liquides Amélioration >50% 20
Le throat hit : le «plaisir» en moins de 5 secondes ❶ ❷ Le throat hit dans les premières 6 secondes Un apport satisfaisant de nicotine au cerveau après 5 secondes Absorption Nicotine? Nicotine cerveau Throat hit 21
La bonne concentration de nicotine est celle qui plait dans les 5 secondes Nicotine cerveau Throat hit Nicotine 2 mg/ml Nicotine 2o mg/ml Absorption Nicotine? Nicotine 0.1 Nicotine 1 Rôle majeur durée bouffée, intensité bouffée, nombre de bouffées, quantité consommée 22
On débute avec de fortes teneurs de nicotine, puis on baisse Données enquête AIDUCE 2014 23
La concentration de nicotine utilisée decroit (meilleure délivrance de la nicotine et/ou baisse dépendance?) Etude 1 million de puffs (publi en cours ne pas citer) Nicotine (mg/ml) 24
6 Les e-cigarettes délivrent mal et inconstamment la nicotine Amélioration >80% 25
La nicotine : En 2010 les premières e- cigarettes délivraient peu de nicotine Vansickel AR, Cobb CO, Weaver MF, Eissenberg TE.A clinical laboratory model for evaluating the acute effects of electronic "cigarettes": nicotine delivery profile and cardiovascular and subjective effects. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Aug;19(8):1945-53. 26
En 2013, les nouvelles e-cigarettes délivrent mieux la nicotine Niveau de nicotine typiquement nécessaire au fumeur Source rapport Oft 2013 27
Exemple de délivrance nicotine en 2014 (cotinine consommée/cotinine urinaire) B Dautzenberg 60,0 51,4 50,0 40,0 36,4 30,0 30,9 nicotine e liquide consommée nicotine théotique prise selon Benowitz 20,0 10,0 14,0 15 14,6 8,7 5,2 0,0 1 2 3 4 Source rapport Oft 2013 28
7 Les e-cigarettes ressemblent trop aux vrais cigarettes Amélioration >50% 29
La vapoteuse ou dispositif électronique de délivrance de la nicotine s éloigne de la cigarette e.liquide Nicotine containing cartomizer 30
8 On ne sait chiffrer le vapotage car les vapoteurs ne savent dire combien de bouffées ils prennent Amélioration >50% 31
Comment chiffrer la consommation e-cigarette? Si un vapoteur prend en moyenne de l ordre de 200 à 300 bouffées par jour comme un fumeur de tabac, il est incapable de donner un chiffre. Comment chiffrer l intensité du vapotage en 2015? En combien de jour consommez-vous un flacon de 10 ml de e-liquide? On divise le 10 par le nombre de jour et on a la consommation, typiquement 2 ml Quelle est la concentration en nicotine de vos e-liquides de 10 ml de e-liquide? En mulipliant volume par taux de nicotine on obtient la dose quotidienne de nicotine 32
9 Certains vapoteurs, utilisent l e-cigarette toutes les 5 minutes du matin au soir, c est la catastrophe. On sait pourquoi et c est une bonne chose 33
La cigarette sature les récepteurs nicotiniques dès la 3 ème bouffée Le fumeur fume parfois par plaisir. Concentration de nicotine dans le sang Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. niveau de satisfaction Le comportement est identique à celui d un sujet dépendant d une autre drogue quand il est en manque. sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes heures
35 L e-cigarette est elle plus proche d un substitut nicotinique ou d une cigarette? Les récepteurs nicotiniques se multiplient et se désensibilisent face à un excès de nicotine augmente l addiction Cigarette tabac Niveau de satisfaction Les récepteurs nicotiniques désaturés réclament la nicotine: c est le manque 0 1h 2h e.cigarette
10 Les jeunes vapotent de plus en plus Doublement chaque année 36
Le taux d expérimentateurs de e-cigarettes double chaque année ces 3 dernières années chez les 12-19 ans à Paris 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% expérimentation e cigarette 12 19 ans 39,0% 18,6% 9,8% 2012 2013 2014 37
Le taux d expérimentateurs de e-cigarettes double chaque année ces 3 dernières années chez les 12-15 ans 30,0% 25,0% expériementation e cigarette 12 15 ans 26,3% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 7,9% 11,4% 0,0% 2012 2013 2014 38
Expérimentation de la consommation de tabac de e-cigarettes à Paris ces 3 dernières années 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 2012 2013 2014 10,0% 0,0% 12 13 14 15 16 17 18 19+ ans
11 Certitudes que la vapotage est une porte d entrée dans le tabagisme et les addiction Certitudes en baisse mais persistent 40
Experimentation de l e-cigarette selon le statut tabagique 100,0% 80,0% 60,0% nf f occ ex f f quot 59,2% 56,3% 82,9% 80,6% 70,8% 40,0% 20,0% 0,0% Pas de données 0,0% 0,0% 34,7% 32,5% 26,9% 19,1% 18,5% 4,7% 5,8% 2011 2012 2013 2014 41
Autres consommations Les vapoteurs et les fumeurs ont plus essayé le cannabis pourcentage de collégiens 12 15 ans ayant essayé cannabis 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Le lien est fort avec le tabac Vapoter et fumer est lié à - un tiers l essai cannabis Vapoter exclusivement est lié a 2/3 de moins 1,9% 33,0% 16,9% 53,1% nv nf nv f v nf v f 42
Evolution du taux des fumeurs quotidiens et occasionnels parmi les jeunes parisiens 12 15 y.old 16 19 y.old 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 43% 39% 39% 33% 20% 15% 16% 11% 2011 2012 2013 2014
Distribution des usagers de nicotine parmi les élèves parisiens 12-15 collèges
Données US chez les jeunes 45 17 3% 16.8 % 4.9% 4.6%
12 L e.cigarette n est pas et ne sera jamais un produit sain à recommander aux non-fumeurs Les certitudes se confirment 46
LES CONSTATS 5/8 L e-cigarette n est pas un produit sain L e-cigarette n est pas et a fort peu de chance d être un jour un produit totalement sain car elle libère et libérera probablement toujours des substances irritantes et la plupart du temps de la nicotine, une substance addictive. Il faut clore le débat et toujours comparer la vapeur à la fumée Oui pour les fumeurs Avis d experts OFT - Avril 2014 Non pour les non-fumeurs 47
L e-cigarette peut être la pire ou la meilleure des choses Aider au sevrage tabagique Faire quitter le tabac pour une autre «plaisir» Dénormaliser le tabac dans la société Rendre ringard le tabac Réinstaller une place pour la nicotine dans la société Diminuer les arrêts du tabac Etre une porte d entrée pour la tabac chez les adolescents Faire la pub indirecte du tabac 48
13 Les solution aromatisantes sont des soupes dont on ne sait rien On en sait de plus en plus sur les arômes inhalés 49
Les mystères des arômes En mélangeant arôme réglisse et arôme barbe à papa on obtient un arome tabac 50
Parfum utilisé par les collégiens pour l ecigarette parfum utilisé selon type consommation e.cig30j seulement experimenté 60 50 40 30 20 10 0 49 30 13 6 7 2 33 34 56 38 39 34 21 16 12 14 51
14 Les cigarettiers manipulent et rachètent tout : parler en faveur de la cigarette électronique, c est parler en faveur du tabac Le combat n est pas perdu 52
Le marché e-cigarette est maintenant intermédiaire entre arrêt du tabac et tabac 53 2013 marché français (million Euros) 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 15 684 Fin 2014 : aucune e- cigarette provenant de l industrie du tabac n est vendue en FRANCE 8 000 6 000 4 000 3 074 2 000 275 105 cigarette market cigarette market( Out of taxes) e cigarette market market of smoking cessatin drugs
15 Le vapotage passif est dangereux Le débat reste très théorique 54
½ vie des particules de la vapeur et de la fumée E-cigarette propylène glycol 11 secondes goutelettes E-cigarette glycérine végétale 30 secondes Particules solides Fumée de tabac 20 minutes 55
Vapotage passif? 56 Irritants Nicotine Cancérogènes CO Particules
Vapotage passif: prendre en compte durée émission 57 200 150 minutes émission dans environnement/24 h 150 100 50 0 15 vapotage= 300 bouffées 3 sec 20 cigaretttes 7,5 min pour 15 bouffées
Vapotage passif: prendre en compte demi-vie émission 58 25 20 demi vie particules dans environnement 20 15 10 5 0 0,15 0,6 vapotage PG vapotage GV Cigarette
16 Le vapotage n est pas le problème des médecins, mais celui des usagers Amélioration considérable PEC 59
Quels ajustements et modifications de la prise en charge de l arrêt du tabac avec l arrivée de l e-cigarette? Les 10 experts OFT 2014 Dautzenberg Bertrand Adler Marion Garelik Daniel Loubrieu Jean François Peiffer Gérard Perriot Jean Rouquet Rose Marie Schmitt Audrey Underner Michel Urban Thierry Un avis d experts élaboré par l Office français de prévention du tabagisme avec l aide matérielle de OFT Entreprise et le soutien des laboratoires Pierre Fabre Médicament PFM n a participé en aucune façon à l élaboration de cet avis d experts et n est donc pas responsable de son contenu Avril 2014
Avis experts 2014 sur l arrêt du tabac Quelles réponses des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l ecigarette? Chez un vapoteur qui associe e cigarette et tabac Chez un patient en cours de sevrage tabagique qui garde quelques cigarettes 61 Accident de manipulation des e cigarettes Chez un exfumeur ou exvapoteur Un avis d experts publié Rev Mal Resp dont l idée vient du GEST 2014 Situations particulières
LES CONSTATS 4/8 L e-cigarette n est pas le premier choix médical pour l arrêt L intégration de l e-cigarette dans l accompagnement thérapeutique n est acceptable que chez un fumeur qui ne veut pas ou n a pas pu arrêter avec les traitements évalués, qui est demandeur de son utilisation, ou qui a déjà commencé à l utiliser. Avis d experts OFT - Avril 2014 62
L AVIS D EXPERTS 10 1 Quelles réponses de la part des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l e-cigarette? Affirmer qu en absence de combustion, l ecigarette ne libère ni monoxyde de carbone (gaz asphyxiant), ni de concentration significative de particules fines solides (proinflammatoires), ni de substances cancérogènes à un taux significatif, contrairement à la fumée du tabac. CO Avis d experts OFT - Avril 2014 63
L AVIS D EXPERTS 11 1 Quelles réponses de la part des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l e-cigarette? Affirmer que, malgré les incertitudes, l e-cigarette présente moins de dangers et de risques que les cigarettes traditionnelles. Quitter le tabac fumé pour l e-cigarette est très probablement une réduction de risques bénéfique à la santé. Avis d experts OFT - Avril 2014 64
L AVIS D EXPERTS 15 1 Quelles réponses de la part des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l e-cigarette? Si le choix se porte vers l e-cigarette, expliquer la nécessité de bien choisir son dispositif et ses e-liquides afin qu ils emportent l adhésion aux trois étapes de l utilisation et qu ils aient toutes les chances d être utilisés en remplacement total de la cigarette. choix d une e-cigarette conforme aux normes et à la réglementation qui plaise. choix d un e-liquide afin qui produise dans les cinq premières secondes de la prise un throat hit agréable au fumeur du fait de l arrivée de la vapeur tiède sur la gorge. satisfaction d éviter le manque dans les minutes qui suivent la prise par l absorption d une dose adaptée de nicotine. Avis d experts OFT - Avril 2014 6
L AVIS D EXPERTS 16 1 Quelles réponses de la part des professionnels de santé à un fumeur qui questionne sur l utilisation de l e-cigarette? La nécessité d avoir un produit dont l arôme, la sensation en bouche et la dose de nicotine délivrée soient agréables au fumeur est commune à tous les substituts nicotiniques oraux et à l e-cigarette. Si cet objectif n est pas atteint les produits de remplacement du tabac sont souvent peu ou pas utilisés. Avis d experts OFT - Avril 2014 6
L AVIS D EXPERTS 20 2 Chez un utilisateur qui combine l usage d e-cigarette et de tabac La persistance d un nombre même très faible de cigarettes est susceptible d entretenir un haut niveau de dépendance et la toxicité de la fumée du tabac. L utilisation simultanée de tabac et d e-cigarette est une situation instable qui laisse souvent l usager non satisfait, initialement ou après un temps d utilisation, et expose au risque de retour vers le tabagisme exclusif. Avis d experts OFT - Avril 2014 67
L AVIS D EXPERTS 24 2 Chez un utilisateur qui combine l usage d e-cigarette et de tabac Il est recommandé au médecin d analyser la situation et, malgré le manque d'études, de ne pas hésiter à augmenter les doses de nicotine prises en dehors du tabac en ajoutant des substituts nicotiniques sous forme orale ou de patch ou en utilisant des concentrations plus élevées d e-liquide 16 mg/ml pour éliminer les dernières cigarettes. Avis d experts OFT - Avril 2014 68
L AVIS D EXPERTS 31 3 Chez un patient en cours de sevrage tabagique qui garde quelques cigarettes Remplacer les dernières cigarettes par l e-cigarette chez les fumeurs utilisant différentes formes de substituts nicotiniques ou médicaments de prescription pourrait être une option qui n a pas à être découragée dans l état actuel des connaissances. + + Avis d experts OFT - Avril 2014 6
L AVIS D EXPERTS 41 4 Chez un vapoteur exclusif qui se pose ou non la question de l arrêt Les vapoteurs exclusifs diminuent souvent de mois en mois leurs prises de nicotine pour souvent arriver à un plateau entre 6 mg/ml et 3 mg/ml. En dessous de ces taux, la plupart du temps, ils ne retrouvent plus de throat hit satisfaisant. 18mg/ml 12mg/ml 6mg/ml Nicotine in e-liquide Avis d experts OFT - Avril 2014 7
L AVIS D EXPERTS 45 4 Chez un vapoteur exclusif qui se pose ou non la question de l arrêt Il existe beaucoup d inconnues sur l utilisation au très long cours de l e-cigarette, ce qui conduit les professionnels de santé à conseiller l arrêt du vapotage, dès lors qu il n existe plus de risque significatif de retour au tabagisme. Avis d experts OFT - Avril 2014 7
L AVIS D EXPERTS 60 6. Situations particulières Chez la femme enceinte fumeuse, en l absence de données, il faut formellement déconseiller les e-cigarettes comme on déconseille encore plus fortement le tabac. Si une vapoteuse apprend qu elle est enceinte, il n y a pas de risque particulier connu ; il faut la rassurer et lui demander d arrêter de vapoter sans ou avec substitution nicotinique, mais encore plus de ne pas refumer. Les substituts nicotiniques sont toujours préférables, car partiellement évalués durant la grossesse. Avis d experts OFT - Avril 2014 7
Conclusions En 2 ans on en sait beaucoup plus sur l ecigarette Les médecins savent mieux comment faire Des études et des formations sont nécessaires pour maintenant stabiliser le produit. Après la phase de maturation du produit, c est le moment de proposer une e-cigarette médicament pour l intégrer avec plus de facilité dans le travail quotidien des tabacologues et mobiliser les autres professionnels de santé. 73
74 BONUS Pour en Savoir plus