1. Données administratives Référence Dossier PEB Cadre réservé à l'administration 1.1 Contexte du formulaire QUI peut introduire un formulaire d'engagement PEB? Soit l'architecte du projet, qu'il soit personne physique ou morale, ou son représentant. Soit le RESPONSABLE PEB, càd toute personne physique agréée par le gouvernement wallon ou toute personne morale qui compte parmi son personnel ou ses collaborateurs au moins une personne agréée, ou son représentant. QUAND introduire le formulaire d'engagement PEB? Ce formulaire est à joindre à toute demande de permis d'urbanisme tombant dans le champ d'application des arrêtés du Gouvernement Wallon du 17 avril 2008 déterminant la méthode de calcul des exigences, les bâtiments, sous peine d'irrecevabilité du permis. Lorsqu'un engagement PEB est requis, une étude de faisabilité est également à joindre à toute demande de permis d'urbanisme, lorsque la superficie utile totale du bâtiment est supérieur à 1.000 m², sous peine d'irrecevabilité du permis. Quelles sont les prochaines étapes de la PROCEDURE? Dans le cadre d'un projet nécessitant la désignation d'un responsable PEB, le présent formulaire devra être complété par les documents suivants : - la DECLARATION PEB INITIALE, à fournir au moins 15 jours avant le début des travaux. Elle comprendra les mesures envisagées au stade de la conception pour atteindre les exigences PEB imposées par les arrêtés et reprises dans le tableau du point 2.2 du présent formulaire. Cette déclaration devra être fournie à l'administration qui a délivré le permis d'urbanisme, complétée et signée par le responsable PEB. - la DECLARATION PEB FINALE, à fournir dans les 6 mois après réception des travaux ou dans les 18 mois après occupation du bâtiment ou achèvement du chantier. Elle comprendra les mesures réellement mises en œuvre pour atteindre les exigences PEB imposées par les arrêtés et reprises dans le tableau du point 2.2 du présent formulaire. Cette déclaration devra être fournie à l'administration qui a délivré le permis d'urbanisme, complétée et signée par le responsable PEB. Où trouver plus d'informations? Pour toute demande de documentation et toute information relative à la performance énergétique des bâtiments, vous pouvez consulter le site de la division de l'energie du SPW : http:energie.wallonie.be 1.2 Localisation des travaux Référence cadastrale Page 1
1.3 Déclarant(s) Déclarant 1 Réprésentant (1) Déclarant 2 Réprésentant (1) Déclarant 3 Réprésentant (1) (1) Si le Déclarant est une Personne Morale, inscrire ici la dénomination de la personne morale représentée Page 2
1.4 Architecte Le champ 1.3 n'est pas à compléter si les actes et travaux visés par la demande de permis sont dispensés du concours d'un architecte. Réprésentant (2) 1.5 Responsable PEB Le Responsable PEB est l'architecte du projet Numéro d'agrément du responsable PEB Le Responsable PEB est un professionnel agréé, différent de l'architecte du projet Réprésentant (3) Numéro d'agrément du responsable PEB 2. Nature du projet 2.1 Subdivision du projet en UN ou PLUSIEURS bâtiment(s) Identification du ou des bâtiment(s) faisant l'objet des actes et travaux Superficie utile totale du bâtiment [m²] Nature des travaux (2) Si l'architecte est une Personne Morale, inscrire ici la dénomination de la personne morale représentée (3) Si le Responsable PEB est une Personne Morale, inscrire ici la dénomination de la personne morale représentée Page 3
2.2.1 Subdivision du ou des bâtiment(s) Cette section est à compléter pour chacun des bâtiments du projet. (4) Bâtiment Nature des travaux : BATIMENT NEUF OU ASSIMILE Nombre d'upeb Destination de l'unité PEB Superf. utile [m²] Exigences PEB à respecter conformément à l'arrêté du Gouvernement wallon du 17 avril 2008 et ses annexes Habitation individuelle Valeurs U / R K < 45 Ew < 100 Ventilation (V) Espec < 170 Surchauffe Appartements Valeurs U / R K < 45 Ew < 100 Ventilation (V) Espec < 170 Surchauffe Parties communes Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Hébergement collectif Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Bureaux - Services Valeurs U / R K < 45 Ew < 100 Ventilation (VI) Enseignement Valeurs U / R K < 45 Ew < 100 Ventilation (VI) Hôpitaux - Cliniques Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) HORECA Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Installations sportives Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Commerces Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Industrie Valeurs U / R K < 55 Ventilation (VI) Autre (préciser) Valeurs U / R K < 45 Ventilation (VI) Superficie utile totale du bâtiment (4) Une page par bâtiment. Page 4
2.2.2 Subdivision du ou des bâtiment(s) Cette section est à compléter pour chacun des bâtiments du projet. (5) Bâtiment : Nature des travaux : TRAVAUX DE RENOVATION IMPORTANTS Quote-part de l enveloppe faisant l'objet de travaux : % Coût total de la rénovation par rapport à la valeur du bâtiment : Nombre d'upeb Destination de l'unité PEB Superf. utile [m²] Exigences PEB à respecter conformément à l'arrêté du Gouvernement wallon du 17 avril 2008 et ses annexes Habitation individuelle Valeurs U / R (6) Ventilation (V) (7) Appartements Valeurs U / R (6) Ventilation (V) (7) Parties communes Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Hébergement collectif Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Bureaux - Services Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Enseignement Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Hôpitaux - Cliniques Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) HORECA Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Installations sportives Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Commerces Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Industrie Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Autre (préciser) Valeurs U / R (6) Ventilation (VI) (7) Superficie utile totale du bâtiment (5) Une page par bâtiment. (6) Uniquement pour les éléments de construction neufs ou reconstruits (7) Uniquement dispositifs d'amenée d'air (OAR) si changement de châssis. Page 5
3. Déclarations sur l'honneur Déclarant 1 déclarant représentant le déclarant (personne morale), Déclarant 2 déclarant représentant le déclarant (personne morale), Déclarant 3 déclarant représentant le déclarant (personne morale), Responsable PEB responsable PEB représentant le responsable PEB (personne morale), Page 6