Chirurgie vidéo endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Pratique, indications résultats E. Reyt, C. Righini, S. Lavallée, S. Schmerber Clinique ORL CHU Grenoble Laboratoire ECCAMI
Chirurgie endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Évolution de la chirurgie endoscopique rhinosinusienne vers la chirurgie endoscopique de la base du crâne Neurochirurgie endoscopique (nasal corridor) Essor de la navigation assistée par ordinateur en 20ans Ce n est toujours pas un standard pour la chirurgie fonctionnelle rhinosinusienne
Chirurgie endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Obstacles coût encore élevé Absence de prise en compte par les caisses d assurance maladie * Pas d avantage démontré pour Les complications Et les séquelles opératoires * Hepworth E Otolaryngology Head and Neck Surgery 2006 135, 68-75
Naissance du projet Chirurgie assistée par ordinateur les années 1990 Application en orthopédie et neurochirurgie Application en chirurgie sinusienne R. Mösges (Aachen) Viewing hand USA VTI USA Diodes infrarouges système actif Ergonomie lourde et non optimale Chirurgie sinusienne Fonctionnelle et de courte durée
Historique Notre expérience 1996-98 Collaboration avec le laboratoire TIM C S. Lavallée Évaluation sur 5 têtes cadavériques Mesures per opératoires chez 20 opérés Système de repérage assisté Station de travail Caméra localisateur infra rouge Diodes actives Précision ordre du millimètre Amélioration du casque fixé à la tête Faisabilité démontrée
1. Universités Technologie de pointe 2. Médecins et Chirurgiens engagés 3. Industriel spécialisé SURGETIQUE GENERATION 3 : Ancillaire Chirurgical Informatisé
Mise au point d un prototype Société Praxim 1999-2001 Cahier des charges chirurgical Fiabilité, précision 1 mm Opérateur autonome Menu interactif Écran tactile sans clavier Un seul scanner préopératoire Absence de manoeuvres invasives Casque et ancillaires munis de diodes passives (pastilles réfléchissantes) Commercialisation 2001
Le matériel, la mise en route Station de travail Localisateur 3 D optique infrarouge Ancillaires pastilles réfléchissantes Casque Palpeur Porte instruments
Station de travail générique SURGETICS Localisateur 3D Optique Écran plat tactile Pédale de commande
Entact Z Y X
Phase préopératoire Scanner Acquisition standard : hélicoïdal, images axiales, format DICOM Transfert par réseau ou CDROM CONSULTICS (PC de bureau) Segmentation des images Reconstruction du volume 3D Archivage sur CDROM
Phase peropératoire Station SURGETICS Protocole linéaire
Ergonomie Aide en ligne Marche arrière Marche avant
Instrumentation
Instrumentation
Temps < 5 mn Installation du casque et des instruments
Temps 5 à 10 sec. Calibrage du palpeur
Recalage Mise en congruence des images 3 D et de la tête (surfaçage) 2 mn
Calibrage de l instrument puis navigation Calibrage de l outil Vérification des points cutanés Navigation
Un cas de rétention liquidienne sphénoidale Après chirurgie de la base antérieure du crâne et reconstruction par greffon de graisse pour un esthésioneurome Absence de repère anatomique des cavités nasosinusiennes
Indications privilégiées Modification ou absence de balise anatomique chirurgicale Secondaire à un traumatisme grave Exérèse d une lésion tumorale ou pseudotumorale Proximité de structures à risque Orbite Méninges Carotide interne
Brèche méningée ethmoidale gauche et mucocèle droite post traumatique Femme de 36 ans Traumatisme crânien avec dysjonction Lefort III en 2002 Fermeture de la base antérieure en urgence Rhinorrhée claire unilatérale gauche céphalées
Femme de 36 ans Mucocèle ethmoidosphénoidale droite Méningocèle ethmoidale postérieure gauche Protrusion orbitaire
Expérience CHU Grenoble 1998-2011 Pathologie n = 220 sin chr avecou sans pns exérèse de tumeur brèche mucocèle path du sinus frontal imperforation choanale granulome à cholésterine Exérèse tumorale 18 Papillome inversé 3 Sinusite chronique +/- Polypose 168 Adénocarcinome 10 Brèche méningée, méningocèle 11 Neuroblastome 1 Mucocèle ethmoïdo-frontale 11 Angiofibrome 4 Sténose du canal nasofrontal 7 Cure d imperforation choanale 2 Granulome à cholestérine du clivus 3
Interventions 1998-2011 n = 220 ethmoidectomie bilatérale ethmoidectomie unilatérale sphénoidotomie fermeture de brèche méningée infundibulotomie reperméabilisation canal nasofrontal méatotomie moyenne divers
Déroulement des interventions Temps moyen d installation 5 mn (3-12) Recalage nécessaire en cours d intervention 4 (1,8 %)
Durée d intervention inchangée par la mise en route de la navigation 110 103 109 90 84 83 72 63 55 58 53 Series1 28 0 ethmoidecomie bilatérale ethmoidectomie unilatérale sphénoïdotomie fermeture de brèche méningée infudibulotomie reperméabilisation canal nasofrontal méatotomie moyenne divers
Déroulement des interventions Complications per opératoires 3 brèches 1,4 % Sténose du canal nasofrontal Mucocèle ethmoïdo frontale réparation immédiate de la fuite Ethmoïdectomie réintervention pour polypose réparation secondaire Aucune autre complication Complications postopératoires = 0
Apport du système de navigation Surgétique au bloc opératoire Système validé, fiable, apportant des précisions supplémentaires à la vision et l anatomie endoscopique Pas de diminution démontrée de la morbidité Autorise une chirurgie plus complète et plus exhaustive
Le futur de la surgétique Aide à l enseignement des techniques endoscopiques Entraînement chirurgical Formation à l anatomie endoscopique des internes Diminution théorique du risque de fausses routes Autonomie du chirurgien ++ (informatique = 0) Investissement important Utilisation en routine si le coût était moins élevé Indispensable pour des interventions mini invasives sélectionnées
Le futur de la surgétique appliquée à la vidéo chirurgie endoscopique des sinus Atout de la technique Étendre les indications à des interventions délicates par voie endoscopique (disparition des balises anatomiques) Exérèse tumorale Reprise chirurgicale Chirurgie post traumatique Applications multiples Chirurgie de la base antérieure du crâne étendues aux régions sphénoïdales et pétro clivales