ORL et Allergies. DESC Allergologie

Transcription

1 ORL et Allergies. DESC Allergologie Mars 2012 Dr C. Colin Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

2 Rhinites et rhinosinusites Le patient Son NEZ obstruction nasale céphalées rhinorrhée postérieure éternuements troubles de l odorat dysesthésies pharyngées HRB

3 Anatomie Nez = Fosses nasales + 4 sinus Drainage sinusien : En avant : S frontal et S maxillaire via ethmoïde ant (90 % des sinusites) En arrière : Ethmoïde postérieur et Sphénoïde (10 % des sinusites)

4 Anatomie Sinus maxillaire : Développement de Nce à 6 ans Sinusite dès 6 ans Sinus frontal : Développement à partir de l ethmoïde ant Sinusite à partir de 6 ans Grande variation de taille

5 Anatomie Ethmoïde : Labyrinthe Ant / post Seul sinus pneumatisé à la naissance Sphénoïde : Annexé à ethmoïde post Développement de 1 an à adolescence Grande variation de taille

6 Pourquoi avoir un nez? litres par jour Triple fonction : Respiration Olfactive Immunologique Nourrisson : respiration nasale +++ CONDITIONNEMENT / PROTECTION

7 Le nez : son rôle Conditionnement / Protection Filtre et épuration Humidification Réchauffement Régulation des débits aériens flux turbulent épithélium cilié vibrations synchrones mucus gluant

8 Le nez : son rôle Conditionnement / Protection Filtre et épuration Humidification Réchauffement Régulation des débits aériens flux turbulent épithélium cilié vibrations synchrones mucus gluant: mucine

9 PHYSIOPATHOLOGIE ORIGINES de l inflammation MECANISMES d atteinte des sinus

10 Les Rhinites et Rhinosinusites nez inflammatoire œdème obstruction nasale / sinusienne hypersécrétion stimulation lymphoïde pharyngée Obstruction nasale Céphalées Hyposmie Rhinorrhée éternuements Dysesthésie pharyngée HRB

11 L Inflammation nasale Allergique sensibilisation lymphocytaire,2 contact et médiateurs préformés + cytokines pro-inflammatoires IL-4 Infectieuse (virale-bactéries) cytokines pro-inflammatoires IL-1b, Il-8, Il-10 adhesion (ICAM)/ perméabilité / recrutement / pérennisation Non spécifique

12 Innervation sensitive entre les cell. épithéliales,autour des glandes des sinusoïdes et des artères Neurotransmetteurs Substance P Neurokinine A CGRP,... Actions Vasodilatation, perméabilité vx stimulation chronique chimiotactisme pour les cell. inflam. Le nez : sa physiologie Équipement neurovégétatif +++ Para-sympathique autour des glandes ++, des sinusoïdes et artères neurotransmetteurs acétylcholine VIP... actions Vasodilatation Sécrétion de mucus rien sur infiltrat inflammatoire Sympathique autour des vaisseaux neurotransmetteurs noradrénaline (1/2 vie 1 ) neuropeptide Y (1/2 vie 45 ) actions Vasoconstriction NPY: inhibe fibre sensitive et paras, atténue la réponse allergique Rôle dans le développement des hyperréactivités spécifiques et non spécifiques Inflammation d origine neurologique

13 Le nez : sa physiologie Équipement neurovégétatif : Physiologie nerveuse COLOCALISATION 1 nerf : 1 fonction : 1 neurotransmetteur 1 nerf = plusieurs neurotransmetteurs biologiquement actifs = plusieurs fonctions Inflammation d origine neurologique

14 HRN non spécifique neurogenique Nerfs sensitifs stimulus mécanique chronique / mécanorécepteur irritants / chemorécepteur froid / thermorécepteurs gg trijumeaux neurones / glandes sécretion synapses neurones/vaisseaux vasodilatation neurones/mastocytes inflammation libération locale des granules (CGRP) action biologique accumulation de cellules inflammatoires Inflammation d origine neurologique

15 Le nez sa physiologie Equipement neurovégétatif : Physiologie nerveuse CGRP = neuropeptide sensitif Plus [CGRP ], plus il y a d inflammation Corrélation symptômes (ON,rhinorrhée,céphalée) / [CGRP] Patients avec rhinite: excès de CGRP augmentation de la production ou? diminution de la dégradation Lacroix et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 1995, 252:8, Lacroix et al., Acta Physiol Scand, 1989, 581, 1-63

16 Le nez : L hyperréactivité nasale Classification infectieuse virale/bact. allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses neurogénique Physiopathologie infection [ ] de cytokines pro-inflammatoire (IL-1ß, IL-8, IL-10) adhésion selectine / integrine activation des cel. endothéliales (ICAM) perméabilité spécificité --> chimiotactisme des neutro. pérennisation bascule TH2

17 PHYSIOLOGIE ORIGINES de l inflammation nasale. Allergique. Infectieuse. Non spécifique neurogénique ORIGINE de l atteinte sinusienne MECANIQUE > blocage secondaire à l inflammation nasale > blocage secondaire à une inflammation sinusienne (post sinusite aiguë)

18 infectieuse Chronique : Pathologie méatale/de drainage Unilatérale Bilatérale

19 Le nez : L hyperréactivité nasale Classification infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses neurogénique Physiopathologie pneumallergènes / trophallergènes Induction de la sensibilisation le lymphocyte Réaction allergique 2 ème contact: cel. cibles: mastocyte, macro; éosino - médiateurs préformés (histamine, cytokines) synthèse de cytokines: amplification de la réponse et recrutement (éosinophile) [ ] de cytokines pro-inflammatoire Adhésion-perméabilité-pérennisation

20 Le nez : L hyperréactivité nasale Classification infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses HRN non spécifique: neurogénique Particularités cliniques déclenchement et accentuation Facteurs météorologiques Facteurs irritatifs sécheresse, pluie, vent, # température pollution, tabac, produit d entretient,... Facteurs mécaniques Céphalées rhinogènes neurogéniques physiopathologie stimulation des organes cibles (glandes-vx) directe indirecte synapses synapses neurone - organes cibles neurone-mastocyte

21 NARES: Physiopathologie et clinique Classification infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses HRN non spécifique neurogénique NARES hyperréactivité nasale sans allergie avec éosino des sécrétions Clinique: éternuement, hyposmie (64%), jeune (20-40) immunohisto sécretions: éosino > 20% des leuco. totaux (m=57%, 6%>90%) (rhinite allerg 41%, Widal 24%, polypose 18%) variabilité inter-narinaire stable ds le temps, Facteur mécanique? fibro: œdème 56%, prépolypoîde:20% imagerie: atteinte sinus 73% [éthmoïde, maxil.] association: hrb 27-46%, intolérance à l aspirine:19% évolution: asthme 20% et polypose 16% (délai 1 à 4 ans), nécessité d une cortico séquentielle 44%, malgrés le TT: 35% aggravation rhinite, et 12% : nasalisation traitement: corticoïdes, locaux / généraux Kanny et Monneret-Vautrin Rev Fr Allerg, 1998.

22 NARES: inflammation à éosinophiles: Polypose

23 Rhinite allergique : définition Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d une inflammation IgEdépendante de muqueuse nasale en réponse a l exposition à différents types d allergènes. SFels NON spécifiques

24 Prévalence Rhinite saisonniere : 13.9 % (Etude ISAAC sur jeunes de 10 à 17 ans, 1998) Adulte (20 à 44 ans) : 28 à 34 % (Enquête européenne, Eur Resp J 1996) Augmentation car : Fct environnementaux (urbanisation, alimentation ) Caractère héréditaire Association avec asthme très fréquente +++ la Rhinite allergique le risque d apparition d un asthme d un facteur 8 (Leynaert, J Allergy Clin Immunol, 1999)

25 Diagnostic Dès l interrogatoire +++ Unité de temps et de lieu SF lors de l exposition : Salves d éternuements Rhinorrhée aqueuse ant/post Obstruction nasale bilatérale

26 Signes associés Rhinologiques rhinorrhée, épistaxis, anosmie Otologiques otalgie, surdité (de transmission) Généraux céphalées, fièvre, algies faciales, vertige Allergologiques prurit nasal, éternuements, œdème, éruption Pharyngo-laryngé bouche sèche, toux irritative, pharyngite, laryngite, ronchopathies, SAS

27 Examen clinique Rhinoscopie antérieure Endoscopie

28 A la consultation Fibroscopie

29 Examen Fosses nasales rhinoscopie antérieure - obstruction antérieure de valve - aspect de la muqueuse, couleur, ulcérations - volume des cornets - courbure septale Cavité buccale et oropharynx - macroglossie - état du voile - masse tombante du cavum Otoscopie recherche OSM Palpation ganglionnaire cervicale

30 Naso-fibroscopie État de la muqueuse couleur, trophicité, ulcération, polype Cloison septale (courbure, eperon) État des cornets hypertrophie, pneumatisation, pus Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi postérieure du pharynx Étage glottique

31 Pathologies squelettiques Déviation septale pas au TDM interrogatoire + fibro. souple ou rigide septoplastie Anomalies turbinales CI hypertrophie CM concha bullosa turbinoplastie / turbinectomie

32

33 Classification Tumeurs bénignes - Polypose nasale - Polype de Killian - Mucocèle - Papillome inversé - Fibrome naso-pharyngé - Schwannome bénin - Méningiome - Tumeurs odontogènes - Tumeurs osseuses - Dysplasie fibreuse - Kyste anévrysmal - Tumeurs malignes - Tumeur de l éthmoïde - Tumeur du cavum - Lymphome - Mélanome muqueux - Tumeur de la placode olfactive -

34 Fibroscopie

35 Examen endoscopique

36 Examen endoscopique

37 Rhinosinusites Chroniques Les Sinus

38 Sinusite chronique unilatérale Polype antro-choanal de killian

39 Polypose nasale : stades

40 Orientation diagnostique Obstruction nasale Causes mécaniques Causes fonctionnelles Causes squelettiques Pathologies de la valve Tumeurs Incompétence labiale Pathologies muqueuses

41

42

43

44 Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l efficacité du traitement

45 EN PRATIQUE Rechercher le mécanisme en cause allergie interrogatoire unité de temps et de lieu allergie alimentaire, intolérance test de dépistage infectieux interrogatoire neurogénique Interrogatoire Céphalées Rhinogènes neurogéniques

46 Recommandations ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) groupe d expert, Geneve 1999 HAS (Nov 2005) Rhinite Allergique : bilan allergo + tests cutanés en 1ere intention EFR pendant et après les crises Après la crise, rechercher rhinite persistante par cs ORL Dosages IgE spécifiques APRES tests cutanés

48 EN PRATIQUE évaluer le retentissement Rhinite allergique classification OMS Intermittente < 4j/semaine ou <4 semaines Persistante > 4j/semaine et <4 semaines Légère Sommeil normal Activités sociales prof. et loisirs normaux Symptômes peu gênants Modérée à sévère

50 EN PRATIQUE atteinte bipolaire

52 Traitement Ttt de 1ere intention = ttt symptomatique Forme légère de RA intermittente Anti H1 oral ou nasale Forme légère de RA persistante ou forme modérée à sévère de RA intermittente Idem ou Corticoïdes nasaux RA persistante sévère Anti leucotriènes (Singulair ) + REEVALUATION 4 à 6 sem

53 Eviction de l allergène Ttt étiologique Efficacité +++ Difficile à réaliser parfois Immunothérapie spécifique (ITS) des allergènes: Recommandée par OMS assez précocement pour éviter la polysensibilisation Dès stade de Rhinite persistante légère Pour allergie respiratoire ( RA et asthme) : preuve d allergie par IgE specifiques Limitée aux Ag inévitables Voie sublinguale ou injectable selon Ag évolution vers l asthme

54 Cas particulier Enfant Arrêt tabac + éviction Si besoin : antih1 PO ou Corticoïdes nasaux CI decongestionnants locaux < 12 ans ITS dès 5 ans

55 Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l efficacité du traitement obstruction nasale / céphalées rhinorrhée postérieure / Dysosmie Éternuements / dysesthésies pharyngées inefficacité: eosino sg et rp, churg-stauss, (pour les polyposes)

56 Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher (1) Défaut d observance du patient (50% des patients dans pays riches) (Rev Fr Allerg, 2011) Immunothérapie Perdu de vue (1 patient /2 pollen et acarien PDV la 3ème année d immunothérapie) Posologie adéquate? (dose seuil de l immunothérapie? Effet dose) Bon allergène? Polysensibilisation? Dg alternatifs

57 Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher (2) Défaut d observance du patient Immunothérapie Dg alternatifs = malformations ORL : fibroscopie nasale +++ déviation septal, hypertrophie turbinale, tumeur ) rhinites non allergiques médicamenteuses : salicylés, décongestionnants, antihta, contraceptifs oraux Rhinites alimentaires non IgE-dépendantes : Ethanol, caféine, sulfites ), Professionnelles,

58 Rhinosinusites chroniques Traitement médical itératif (allergie), long cours (non spécifique) LASER cornets passage nasal stable et large Déconfinement méatal

59 Rhinosinusites chroniques LASER cornets /turbinoplastie

60 Rhinosinusites chroniques Déconfinement méatal Apo unci médialisée

61 Stimulus non spécifique

62 Polypose naso-sinusienne Maladie inflammatoire chronique Dégénérescence muqueuse : Inflammation Œdème polypes Physiopathologie multifactorielle : Inflammation +++ Caractère récidivant : éducation des patients +++ traitements au long cours

63 Le nez : La polypose Physiopathologie =? Anomalie du métabolisme de l acide arachidonique stimulation de la voie de la lipooxygénase? métabolites (leucotriènes broncho-c) +++ ds les polypes intolérance aux AINS qui accentuent le déséquilibre (PGE2) Classification infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuse HRN non spécifique neurogénique Polypose Levée de l inhibition de la lipooxygénase? MAIS il n existe pas de pathologie de la cyclooxygénase dans la polypose sans intolérance Demoly et Bousquet, Clin. Exp. Allergy, 1999, 28:3, Pawliczak R, J investi Allergiol Immunol, 1999:380-5 Clinique: plusieurs maladies différentes

64 Le nez : La polypose Dégradation des phospholipides membranaires métabolisme de l acide arachidonique-production de leucotriènes à fort pouvoir inflammatoire

65 Le nez : La polypose Classification Physiopathologie =? infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses HRN non spécifique neurogénique Polypose 1/ Et l allergie? taux d allergiques dans polyposes = population 5 25 % l allergie n est pas un facteur causal l allergie est un phénomène indépendant l allergie peut être un facteur aggravant 2/ intolérances intolérance aspirine / AINS (5-25%) intolérance sulfites (15-20%)

66 Le nez : La Polypose Classification infectieuse (virale) allergique = HRN spécifique non allergique et non infectieuses HRN non spécifique neurogénique WIDAL Physiopathologie =? 1/ inflammation neurogénique 2/ La révolution Fongique Manning and Holman, Laryngoscope oct 1998 Stammberger, Paris, 2000

67 EPIDEMIOLOGIE De 0,1 à 2 % de la population Adulte de 30 à 60 ans Prépondérance masculine: 1,3 à 2,6 Formes particulières chez l enfant et l adolescent

68 ASSOCIATION à L ASTHME Asthme dans la population : 1 % Asthme dans la polypose : 30% Fernand Widal : 10 à 20% Test de provocation à l aspirine

69 Polyposes naso-sinusiennes : FORMES CLINIQUES Polyposes à éosinophiles Isolée Asthme Widal Vascularites Polyposes sans éosinophile Maladie de l épuration muco-ciliaire Déficits immunitaires La mucoviscidose 50 % de polypose polypose de l enfant révélation après greffe cœur-poumons

70 FORMES CLINIQUES Syndrome de Kartagener akinésie ciliaire Syndrome de Woakes forme familiale déformation osseuse

71 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les polyposes unilatérales tumeurs bénignes papillome inversé tumeurs malignes

72 Polypose nasale : stades

73 BILAN PNEUMO-ALLERGOLOGIQUE Allergie Interrogatoire Phadiatop consultation spécialisée Recherche d un asthme Interrogatoire EFR test de provocation Test de provocation à l aspirine

74 PATHOLOGIE DE L EPITHELIUM Mucoviscidose enfant test à la sueur Dyskinésie ciliaire contraste de phase microscopie électronique Vascularites : biopsie du CM

75 L IMAGERIE Radiographies de sinus Scanner +++ coupes horizontales + coronales sans injection de contraste Panoramique dentaire (unilatérale) IRM

76 LE SCANNER Aide au diagnostic épaississements muqueux comblement des sinus respect des cloisons osseuses Variations anatomiques

77 Polypose nasale : TDM

78 LE SCANNER Aide au diagnostic différentiel Variations anatomiques Procidence du canal carotidien Procidence du Nerf optique déviation septale concha bullosa inversion de courbure des cornets

79 Rapports anatomiques Lame papyracée Lame criblée Nerf optique Carotide interne

80 LE TRAITEMENT

81 Rhinosinusites chroniques: La POLYPOSE Traitement médical corticoïdes locaux (long cours) cure courte corticoïdes per os (max: 2/3) Éviction sulfites anti-histaminique? anti-leucotriènes? + LASER cornets / polypes Ethmoïdectomie Indication: échappement au traitement médical But: rendre accessible les sinus aux corticoïdes locaux But: déconfinement (liberté des cel. Ethm. hautes)

82 CORTICOIDES Formes orales Cure courte 1 mg/kg/j prise matinale unique durée inférieure à 10 jours Pas plus de trois cures dans l année +++

83 CORTICOIDES Formes locales 400 à 2000 µg/j Pas d effet systémique doses faibles < 8000 µg/j demie-vie courte métabolites inactifs Peu d effets secondaires locaux sécheresse nasale épistaxis

84 ANTIBIOTHERAPIE Poussées de réchauffement A l aveugle AUGMENTIN R PYOSTACINE R Documentée si suppuration prolongée

85 LES ANTIHISTAMINIQUES Peu d effets secondaires Action anti inflammatoire faible Allergie prouvée

86 LES AUTRES MOYENS Crénothérapie après traitement médical ou chirurgical Lavages des fosses nasales +++ Arrêt du tabac +++ Traitement d un RGO

87 LE TRAITEMENT INITIAL Corticothérapie locale +++ Corticothérapie orale dans les formes sévères une cure courte Education du patient +++ traitement au long cours récidives Evaluation à trois et six mois résultat fonctionnel consommation de corticoïdes généraux Indication chirurgicale

88 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Techniques Complications Indications Résultats

89 Le Traitement Chirurgical

90 L INSTRUMENTATION Optiques 30 et 70 gaine aspirante et lavante Instruments décolleur pinces droites et courbes pince rétrograde ciseaux courbes et droits canules d aspiration Neuronavigation Micro débrideur

91 La POLYPOSE 13 La Chirurgie assistée par Ordinateur

92 Le Traitement Chirurgical 13

93 LA POLYPECTOMIE Méthode la plus ancienne Différentes techniques serre-nœud pince laser Résultats transitoires sujets fragiles récidive après ethmoïdectomie Premier temps de l intervention

94 LA MEATOTOMIE MOYENNE Ouverture du sinus maxillaire

95 ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE Ouverture de la bulle Résection des cloisons Toit de l ethmoïde

96 ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE Ouverture de la bulle Résection des cloisons Toit de l ethmoïde

97 ETHMOIDECTOMIE POSTERIEURE Racine cloisonnante du cornet moyen artère ethmoïdale postérieure Ouverture de l ethmoïde postérieur Résection des cloisons Précautions toit de l ethmoïde nerf optique

98 SPHENOIDOTOMIE Au cours de l ethmoïdectomie postérieure Ouverture de l ostium cornet supérieur cloison aspirateur boutonné

99 TURBINECTOMIE MOYENNE Résection de la tête du cornet moyen Evite les synéchies Ouverture de l ethmoïde dans les fosses nasales Corticothérapie locale post-opératoire

100 SEPTOPLASTIE Dans le même temps Facilite l accès aux fosses nasales et l ethmoïde

101 SOINS POST OPERATOIRES Méchage (24h) Lavages +++ Corticothérapie locale +/- Décroutage

102 LES INDICATIONS Formes cortico-résistantes Formes cortico-sensibles Asthme grave Surinfections répétées Au total 10 à 20 % des patients

103 LES COMPLICATIONS Vasculaires Orbito-oculaires Cérébro-méningées Complications tardives

104 LES COMPLICATIONS VASCULAIRES Artères ethmoïdales toit de l ethmoïde risque d hématome orbitaire compressif Artère sphéno-palatine queue du cornet moyen

105 LES COMPLICATIONS VASCULAIRES Carotide interne sphénoïde

106 LES COMPLICATIONS VASCULAIRES Artères ethmoïdales toit de l ethmoïde risque d hématome orbitaire compressif Artère sphéno-palatine queue du cornet moyen Carotide interne sphénoïde Hémorragie diffuse corticothérapie générale pré opératoire

107 LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES Effraction de la lame papyracée graisse orbitaire hématome du canthus emphysème

108 LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES Cécité blessure du nerf optique Hématomes compressifs

109 LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES Cécité blessure du nerf optique hématomes Diplopie œdème blessure du droit interne Blessure des voies lacrymales méatotomie

110 LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES Les brèches ostéo-méningées Découverte per opératoire réparation immédiate Découverte secondaire traitement médical reprise chirurgicale

111 LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES Les brèches ostéo-méningées Méningite Abcès cérébral

112 LES COMPLICATIONS TARDIVES Synéchies cornet inférieur-septum cornet moyen paroi orbitaire gênent la surveillance et la ventilation Sténoses ostiales et mucocèles sinus frontal Anosmie synéchies de la gouttière olfactive lésion des filets olfactifs

113 LES COMPLICATIONS Au total 1 à 12 % de complications 2 % à 15 % de complications mineures effractions orbitaires synéchies 0,5 % à 2 % de complications majeures hémorragies graves brèches ostéo-méningées méningites

114 LES RESULTATS

115 LES RESULTATS FONCTIONNELS Sur l obstruction nasale 80 % de bons résultats immédiats 70 % conservés à 5 ans Meilleur résultat sur les asthmatiques Mauvais pronostic du Fernand Widal

116 LES RESULTATS FONCTIONNELS Sur l odorat : décevant +++ Prévenir le patient

117 LES RESULTATS FONCTIONNELS Autres symptômes Eternuements 90% de faible abondance à cinq ans Céphalées disparition des céphalées sévères Rhinorrhée amélioration statistiquement significative

118 LES RESULTATS SUR L ASTHME Fréquence et intensité des crises Diminution de la thérapeutique antiasthmatique 75 % amélioration Inchangés: 25 % Aggravés: 0 %

119 LES RESULTATS SUR LES CROUTES 50 % de croûtes post opératoires de un à trois mois Prévenir le patient +++

120 COMPLIANCE au TRAITEMENT Lavages 40 % d interruption meilleure compliance des Widal Corticoïdes locaux 7 % d arrêt dans les trois premiers mois 60 % d utilisation à trois ans

121 CONCLUSIONS Maladie chronique Education des patients +++ Efficacité de la corticothérapie locale Bons résultats de la chirurgie Traitement post opératoire