FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2015 du brevet Réponses Assurance-maladie (AMal) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 15 Néant maxima : 60 : Note: Remarques aux candidat(e)s * Inscrivez sur la page de garde et sur chaque page votre numéro de candidat(e) * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé) * En cas de besoin, employez une feuille supplémentaire pour vos solutions. Seules les feuilles officielles sont admises. Elles vous sont remises par le surveillant. En cas de besoin, veuillez le signaler durant les épreuves par un signe de la main * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des points. Le nombre de points maximum est inscrit pour chaque tâche Les experts Signatures Date Expert 1 Expert 2
Tâche No 1: Obligation d assurance 4 points Quelles sont les personnes assujetties à l obligation d assurance en Suisse (assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal)? Pour les personnes suivantes, veuillez cocher si elles sont assujetties à l obligation d assurance ou si elles ne le sont pas. 1.1 Personnes avec immunité selon le droit international obligation d assurance non-obligation d assurance 1.2 Personnes qui ont un domicile à l étranger et qui travaillent en Suisse obligation d assurance non-obligation d assurance 1.3 Etrangers au bénéfice d une autorisation de séjour d une validité d au moins 3 mois obligation d assurance non-obligation d assurance 1.4 Travailleurs dépendants étrangers au bénéfice d une autorisation de séjour de courte durée de moins de 3 mois et ayant aucune assurance de protection similaire pour les traitements en Suisse obligation d assurance non-obligation d assurance 1.5 Employé(e)s de la Confédération obligation d assurance non-obligation d assurance 1.6 Personnes qui séjournent en Suisse dans le but de suivre un traitement médical obligation d assurance non-obligation d assurance 1.7 Personnes qui, selon l accord de libre circulation, ont droit à une rente d un pays membres de l UE ou de l AELE obligation d assurance non-obligation d assurance 1.8 Personnes au bénéfice d une autorisation de séjour de courte durée selon l accord de libre circulation ou les accords AELE avec une validité d au moins 3 mois obligation d assurance non-obligation d assurance Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 2/16
Tâche No 2: Obligation d assurance 6 points 2.1 Madame et Monsieur Smith sont entrés en Suisse en provenance de Nouvelle-Zélande. Le 4 janvier 2015, ils élisent domicile à Aarau. Monsieur Smith travaille à Zurich. Il débute son travail le 1 er février 2015. Le 6 mars 2015, le couple Smith s annonce auprès d une caisse maladie pour conclure une assurance obligatoire des soins. A partir de quelle date, le couple est-il assuré? Justifiez votre réponse. 2 A partir du 4 janvier 2015 (1 point) Contrat conclu dans les trois mois qui suivent l élection de domicile (1 point) 2.2 Le 19 mai 2015, Madame Smith accouche d un garçon (Martin). Monsieur conclut le 5 octobre 2015 une assurance obligatoire des soins pour son fils Martin. A partir de quelle date, Martin est-il assuré? Justifiez votre réponse. 2 A partir du 5 octobre 2015 (1 point) Contrat conclu avec retard dans ce cas l assurance débute au moment de l entrée dans l assurance (1 point) 2.3 Monsieur Smith remet une facture de soins pour le traitement de son fils Martin auprès de sa caisse maladie. La facture concerne un traitement du 27 août 2015 et est datée du 7 septembre 2015. Qui prend en charge les coûts du traitement du 27 août 2015? Justifiez votre réponse. 2 Les coûts doivent être pris en charge par les parents (1 point) du fait que le traitement a eu lieu avant le début de la couverture par l assurance (1 point) Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 3/16
Tâche No 3: Obligation d assurance 2.5 points L assureur maladie Z. a dû augmenter ses primes d assurance obligatoire des soins au 1 er juin 2015. 3.1 Jusqu à quand les personnes assurées doivent-elles être informées selon la loi par l assureur maladie Z? Fin mars 2015 ( point) 3.2 En cas d augmentation des primes de l assurance obligatoire des soins, est-ce que l ensemble des personnes assurées ont le droit de changer d assureur maladie? Justifiez votre réponse. 2 Non ( point), les personnes assurées qui ne se sont pas acquittées de leurs primes ne peuvent pas changer d assureur ( point) ainsi que les personnes assurées qui n ont pas payé entièrement ( point) les intérêts moratoires et des frais de poursuite ( point) Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 4/16
Tâche No 4: Risques assurés 8 points 4.1 Expliquez sous quelles conditions la couverture des accidents peut être suspendue dans l assurance obligatoire des soins. 3 La couverture des accidents peut être suspendue lorsque la personne assurée est obligatoirement assurée pour ce risque selon la loi fédérale sur l assuranceaccident du 20 mars 1981 (LAA) (1 point). Entièrement couvert aussi bien pour les accidents professionnels que non-professionnels (1 point), et aussi lorsque la personne assurée travaillent plus 8 heures par semaine chez un employeur (1 point). 4.2 Quelle est l obligation d information de l assureur maladie en matière de couverture des accidents? 2 L assureur doit communiquer par écrit à la personne assurée lors de son entrée dans l assurance-maladie sociale (1 point) la possibilité de demander la suspension de la couverture des accidents (1 point). 4.3 Madame Keller a exercé une activité à 100 % (40 heures par semaine) jusqu au 30 juin 2010. Dès le 1 er juillet 2010 jusqu au et y compris le 30 avril 2015, elle n a plus travaillé (mère au foyer). Dès le 1 er mai 2015, elle reprend une activité à 100 % (41 heures par semaine). Le 23 janvier 2015, elle a eu un accident de ski et s est déchirée les ligaments croisés du genou. Le 25 mai 2015, elle a un rendez-vous chez le médecin pour un contrôle car elle souffre encore. Quelle assurance est compétente pour la prise en charge des coûts? Justifiez votre réponse. 3 L assurance obligatoire des soins ( point) à laquelle Madame Keller est assurée le 25 mai 2015 ( point). Pour les suites dues à un accident qui a eu lieu avant le début de la couverture de l assurance-accident, c est l assureur maladie qui est compétent (1 point). La couverture des accidents doit comprendre la rétroactivité (1 point). Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 5/16
Tâche No 5: Placement du capital 3 points 5.1 Chaque assureur maladie a l obligation de faire un règlement des placements. Quel but poursuivent les dispositions du règlement des placements? 1 Le règlement des placements contient des dispositions qui empêchent les conflits d intérêts en particulier la redistribution des commissions bancaires et l autorisation des affaires en propre (1 point) 5.2 Cochez au bon endroit les placements cités ci-dessous, à savoir s ils sont autorisés ou non. 2 Dépôt à terme et placement sur marché financier Obligations, obligations convertibles Crédits hypothécaires Actions: En valeur étrangère 40 % du capital non assuré Autorisé Non autorisé Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 6/16
Tâche No 6: Coordination 2.5 points 6.1 Par rapport à quelles assurances sociales l assurance-maladie a l obligation d avancer les prestations? 1.5 Assurance-accidents selon LAA ( point) Assurance militaire ( point) Assurance-invalidité ( point) (Solution se trouve dans le cadre des articles 112 et 113 de l OAMal) 6.2 Selon quel tarif l assureur maladie octroie les prestations comme prestations avancées? 1 Selon le tarif en vigueur de l assurance-maladie (1 point) Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 7/16
Tâche No 7: Participation aux coûts 7 points Madame Furrer est âgée de 33 ans et elle est enceinte depuis 4 mois. Elle a une assurance des soins en cas de maladie, y compris la couverture des accidents. Elle vous présente les factures suivantes: Première consultation chez le médecin après la 14 ème semaine de grossesse : 125.- francs Facture du médecin pour une grippe survenue dans le courant de la 18 ème semaine de grossesse : 133.90 francs Séjour hospitalier en urgence de 2 jours à la suite d une fracture de la jambe lors d un accident 3 semaines après la naissance de l enfant : 1523.30 francs 7.1 Calculez la participation de Madame Furrer tout en considérant qu elle a une franchise ordinaire et que pour l année civile en question elle n a pas encore dû payer de participation aux coûts. 3 Factures Franchise Quote-part Contribution hospitalisation CHF 125.00 0.- 0.- 0.- CHF 133.90 0.- 0.- 0.- CHF 1523.30 300.- 122.35 30.- 7.2 Dans le courant de l année 2014, il a été introduit une modification primordiale en ce qui concerne la libération à la participation aux coûts en cas de maternité. A partir de quand cette modification est entrée en vigueur et quels en sont les points principaux? 4 Au 1 er mars 2014 (1 point) La libération à la participation aux coûts ( point) est également valable pour les prestations générales en cas de maladie ( point) et les prestations de soins en cas de maladie ( point) à partir de la 13 ème semaine de la grossesse ( point), pendant l accouchement ( point) et pendant les 8 semaines qui le suivent ( point) Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 8/16
Tâche No 8 : Participation aux coûts 7.5 points 8.1 Monsieur Dubois âgé de 19 ans, étudiant, vit chez ses parents. En janvier 2015, il a un accident et souffre d une fracture du tibia. Sa franchise dans le cadre de l assurance obligatoire des soins en cas de maladie est de 500 francs. Le risque accident est inclus. Les factures suivantes vous sont présentées pour l année 2015 pour remboursement : 1) Facture de transport à l hôpital : 800.- francs 2) Facture pour une hospitalisation de 5 jours dans un hôpital se trouvant sur la liste des hôpitaux apportant les prestations agréées par le canton : 3500.- francs 3) Facture de 18 séances de physiothérapie : 900.- francs 4) Facture d un achat de béquilles : 100.- francs Il s agit des premières factures présentées pour cette année. Remplissez la tabelle ci-dessous en guise de décompte des prestations: 4 N Montant de la facture Franchise Quotepart Prestations non assurées Contribution d hospita lisation Coûts à la charge de M. Dubois 1 800.- 400.00 0.00 -- -- 800.- 2 3500.- 100.00 340.00 -- 0.00 440.- 3 900.- 0.00 90.- -- -- 90.- 4 100.- 0.00 8.10 19.00 27.10 Expliquez pour chaque ligne, comment vous arrivez à la solution: 1) 50 % des frais de transport sont pris en charge ( point). La prestation en tière est à la charge de la franchise ( point) 1 2) Le solde de la franchise est mis à contribution, puis 10 % de quote-part ( point), aucune contribution d hospitalisation comme étudiant ( point) 1 3) Quote-part de 10 % ( point) 4) Coût maximum pour les béquilles selon LiMA ( point): 81.- francs sous déduction de 10 % quote-part ( point) 1 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 9/16
Tâche No 9: Indemnités journalières 2 points 9.1 Cochez la case correspondante au sujet des affirmations suivantes relatives à l assurance facultative indemnités journalière selon la LAMal. a) Une réserve pour au maximum 5 ans est possible correcte erronée b) Seuls les risques maladie et accident sont assurables correcte erronée c) L assurance indemnités journalières selon la LAMal doit impérativement être conclue auprès du même assureur que l assurance obligatoire des soins en cas de maladie. correcte erronée d) Les chômeurs bénéficient de la totalité de l indemnité journalière assurée si leur incapacité de travail atteint au moins 51 %. correcte erronée Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 10/16
Conseil fédéral Canton Département (DFI) Office fédéral (OFSP) Assurance-maladie (AMal) Tâche No 10: Loi, institution et organisation Cochez l autorité compétente pour les tâches suivantes: 4.5 points 4.5 Qui règle en détail les formes particulières d assurance? Qui surveille la mise en œuvre de l assurance-maladie? Qui veille au respect de l obligation de s assurer? Qui peut édicter des dispositions qui limitent les frais d administration? LAMal 62.3 LAMal 21 LAMal 22.2 LAM al 6 Qui établit des directives au sujet de la constitution de réserve pour la réassurance? Qui surveille la pratique de l assurance obligatoire des soins et l assurance facultative d indemnité journalière? Qui désigne les prestations à prendre en charge à l étranger sous la forme de projet pilote? Auprès de qui un assureur qui a moins de 100'000 assurés peut déposer une demande d exonération de l obligation de pratiquer dans les pays de l UE? Qui reconnait les caisses maladie qui limitent leur activité à l assurance indemnité journalière en faveur des membres d une entreprise ou d une association professionnelle? OAMa l 36a LAMal 66.2 OAMal 17 OAMal 24 OAMal 15a.2 Les articles de la loi et de l ordonnance ne sont pas à mentionner point pour chaque ligne avec une réponse correcte. Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 11/16
Tâche No 11: Financement, procédure de rappel et de poursuite 3 points Vous travaillez auprès du service financier de l assureur maladie CC. Aujourd hui, une nouvelle personne commence son travail dans le service. Vous, en tant que spécialiste, vous devez lui expliquer la procédure d encaissement des primes depuis la facturation jusqu à l éventuelle mise aux poursuites (ouverture de la procédure de poursuite). Votre explication doit contenir les délais légaux à respecter et les tâches que l assureur doit entreprendre. Votre explication : 3 Après facturation, si l assuré ne s acquitte pas des primes échues ( point), l assureur doit lui adresser par écrit un rappel ( point), puis une sommation ( point). Si l assuré ne paie pas les primes dans un délai de 3 mois ( point) après l échéance des primes ( point), l assureur doit ouvrir une procédure de poursuite ( point). Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 12/16
Tâche No 12: Financement 6 points 12.1 Monsieur Erard vient demander conseil dans les bureaux de l agence. Il est assuré chez l assureur concurrent X et aimerait dès le 1 er janvier 2016 changer d assureur maladie et venir chez vous. Chez l assureur maladie actuel, il est assuré obligatoirement pour les soins en cas de maladie avec une franchise ordinaire. Ses primes mensuelles actuelles 2015 sont de 330.- francs. Chez le nouvel assureur, il veut uniquement conclure l assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec la prime la plus basse possible. Monsieur Erard vous demande quel montant de prime peut-il économiser pour l assurance obligatoire des soins en cas de maladie? Donnez 5 possibilités d économiser des primes. Possibilité 1: Franchises à choix ( point) Possibilité 2: Un modèle au choix limité des fournisseurs de prestations ( point) Possibilité 3: Le bonus d assurance ( point) Possibilité 4: Combinaison entre le choix de la franchise et le choix limité des fournisseurs de prestations ( point) Possibilité 5: Combinaison entre le bonus d assurance et le choix limité des fournisseurs de prestations ( point) Paiement annuel des primes ou semestriel (escompte) différents modèles comme HMO, Médecin de famille ou télémédecine, etc. sont à considérer comme choix limité des fournisseurs de prestations et il faut donner seulement une fois point pour de tels citations. Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 13/16
Tâche No 12: Financement (suite) 12.2 Après avoir démontré les possibilités d économiser des primes à Monsieur Erard, ce dernier veut un exemple concret de calcul. Les nouvelles primes de votre assurance à partir du 1 er janvier 2016 se montent à 360 francs par mois sans la couverture accident. 3.5 Il désire combiner le modèle médecin de famille avec une franchise choisie de 2'500.- francs. Pour le modèle médecin de famille, l assureur octroie un rabais de 8 %. Monsieur Erard aimerait connaitre à combien se montera sa prime mensuelle pour 2016. Prime de départ: (360 : 93) x 100 = 387.10 ( point) Moins le rabais du modèle médecin de famille de 8 %: 387.10 8 % = 30.95 ( point) Moins le rabais de la franchise de 2'500 francs (2 500 300 = 2 200 x 70 % = 1 540 : 12 = 128.35) = 128.35 ( point) Total intermédiaire: 387.10 30.95 128.35 = 227.80 ( point) Suspension de la couverture accident: 227.80 7 % = 15.95 ( point) Prime nette est de: (227.80 15.95) = 211.85 (1 point) Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 14/16
Tâche No 13: Conditions à la prise en charge des coûts 4 points Tous les coûts de traitement ne sont pas pris en charge par l assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Citez 4 raisons pour lesquelles l assurance obligatoire des soins en cas de maladie au moment de la réception de la facture ou d une quittance refuse de prendre en charge les coûts. Donnez pour chaque raison de refus un exemple correspondant. Il faut encore prendre en considération que la personne a une couverture d assurance valable pour la maladie et l accident dans le cadre de l assurance des soins et que toutes les primes et participations aux coûts sont payées. Raison: Exemple: Raison: Exemple: Raison: Exemple: Raison: Exemple: Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 15/16
Tâche No 13: Conditions à la prise en charge des coûts (suite) 1. Pas d obligation de prestations selon la LAMal/OAMal car la prestation n est pas dans le catalogue des prestations (par exemple : cure de repos) 2. Le fournisseur de prestations n est pas reconnu (par exemple : thérapeute en médecine naturelle) 3. Prestations limitées et limitation déjà atteinte voire dépassée (par exemple : LiMA) 4. Aucune prescription médicale disponible (par exemple : pas d ordonnance médicale pour l achat du médicament en pharmacie) 5. Application erronée du tarif conventionné (par exemple: constellation erronée des positions du tarif) 6. Le fournisseur de la prestation a des manquements (par exemple le tarif Tarmed/conventionné n est pas facturé correctement) 7. Le traitement inefficace, non adapté et non économique. Application des critères fixés à l article 32 de la LAMal ne sont pas remplis (par exemple : physiothérapie lors de maux de dents) 8. Choix de traitement à l étranger (aucun cas d urgence/pas un cas de rigueur) (par exemple : traitement médical facultatif par un dermatologue à Vienne) 9. Prestations limitées par l OAMal respectivement liées par des conditions non remplies (par exemple : Polysomnographie dans un centre non spécialisé ou une mesure de réadaptions avant une opération ou une vaccination HPV auprès d une personne de 30 ans) Par raison ( point) et par exemple correspondant ( point). Il est évident que les exemples peuvent être d autres mais doivent correspondre à la raison invoquée. Attention: franchise/quote-part sont des réponses fausses. Dans le cadre de la franchise/quote-part, les prestations sont prises en charge par des participations prévues légalement. Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2015 16/16