DIGESTIF Hémorragie digestive 29/02/16 9h-10h GROUALLE Manon L2 CR : Payrastre Clémentine Digestif Pr. JP Bernard 6 pages Hémorragie digestive Plan A. Modes de présentation, description et origine des hémorragies digestives B. Évaluer la gravité d'une hémorragie digestive C. Causes d'une hémorragie digestive I. Causes d'une hémorragie digestive haute II. Causes d'une hémorragie digestive basse L'hémorragie digestive est l extériorisation ou non de sang en provenance du tube digestif, par la bouche ou par l'anus. C'est la quantité de sang qui fait la gravité des complications, impactée par le terrain sur lequel cette hémorragie survient. A. Modes de présentation, description et origine des hémorragies digestives Hématémèse Méléna Type du saignement Description Origine Rejet de sang rouge ou noir par la bouche Rejet de sang digéré par l'anus (selles «goudron», nauséabondes) Tractus digestif supérieur (jusqu'à l'angle de Treitz) Tractus digestif supérieur et inférieur si saignement modéré Rectorragies (hématochésie) Rejet de sang rouge par l'anus Grêle, côlon, rectum. Tractus digestif supérieur si hémorragie massive Saignement occulte Saignement massif non extériorisé Saignement minime, chronique dépisté par un examen des selles ou une anémie hyposidérémique Tableau de choc hémorragique (diagnostic par sonde gastrique et/ou toucher rectal) Tout le tractus digestif Tractus digestif supérieur essentiellement Hématémèse C'est l'extériorisation par voie haute (donc par la bouche) de sang rouge ou quelques fois digéré et plus noirâtre. Le patient ressent une sensation de malaise, il extériorise le sang par des vomissements. Lorsque l'hémorragie est importante, le sang est le plus souvent mélangé à des caillots. Le saignement est du à une lésion au niveau du tractus digestif supérieur : œsophage, estomac, duodénum, jusqu'à l'angle de Treitz (jonction duodénum/intestin grêle). En aval, le saignement sera extériorisé par voie basse. 1/6
DIGESTIF Hémorragie digestive Méléna C'est l'extériorisation par voie basse (par l'anus) de sang digéré. Cela correspond donc à des diarrhées avec des selles de couleur noire et nauséabondes (couleur «goudron»). En effet, le produit de la digestion de l'hémoglobine va changer la texture du saignement. Ce type d'hémorragie provient du tractus digestif supérieur (puisque le sang est digéré) en incluant l'intestin grêle, ou alors du tractus digestif inférieur si le saignement est plus modéré. Rectorragies (hématochésie) C'est l'extériorisation par l'anus de sang frais et rouge, la plupart du temps en faible abondance. CR : peut s'accompagner de malaises. Les causes de ce saignement sont ultra-basses : ce sont des causes hémorroïdaires, des lésions sur la totalité du côlon, principalement dans sa partie distale soit le rectum et le sigmoïde. Cependant, il ne faut pas banaliser ces rectorragies: elles peuvent être le témoin d'une hémorragie sévère du tractus digestif supérieur. Par exemple, lorsque l'hémorragie est tellement sévère que le sang n'a pas le temps d'être digéré et est alors rouge. Dans ce cas, une surveillance rapide s'impose. La plupart du temps, cela est du à un ulcère sur la partie initiale du duodénum pouvant léser l'artère gastro-duodénale. Saignement occulte En général, il n'y a jamais de critères de gravité pour ce type d'hémorragie, le diagnostic est posé sur l interprétation d'un bilan sanguin devant l'existence d'une asthénie : le patient présente un déperdition de fer (chronique) qu'on ne voit pas physiquement dans les selles ou dans les vomissements. Le patient va avoir une hemorragie digestive sans s en apercevoir, il n existe pas de signe sur le plan semiologique en dehors des signes de l anemie (paleur, tachycardie, hypotension). Mais il n'est pas sans conséquences : on observe au fil du temps une déperdition de fer et un retentissement sur la synthèse des globules rouges et donc une anémie avec une baisse du taux d'hémoglobine. Il s'agit d'une anémie hypochrome hyposidérémique, on oriente donc le bilan étiologique vers la recherche d'un saignement en provenance du tube digestif. Saignement massif non extériorisé Lorsque le saignement est massif et non extériorisé, cela correspond toujours à des situations dramatiques qui se présentent sous la forme d'un choc hémorragique : les signes généraux sont au premier plan alors que les signes digestifs ne sont pas encore évidents. Le saignement est encore captif au niveau du tube digestif. Une des causes redoutables est la fistulisation au niveau d'un gros vaisseau, accompagnée de complications très sévères. Il n'y a alors que la chirurgie qui peut sauver le patient. 2/6
B. Évaluer la gravité d'une hémorragie digestive DIGESTIF Hémorragie digestive Il existe des scores pour visualiser le pronostic. De cette analyse découle une prise en charge très variable. L'évaluation de la gravité de l'hémorragie est possible grâce à quatre points : Les signes généraux et hémodynamiques que le patient va objectivement ressentir : sueurs tachycardie (palpitations) hypotension pâleur (taux d'hémoglobine baisse rapidement) Le patient est surveillé sur la prise du pouls et de la TA, surtout quand elle est basse. On surveille aussi l'état de conscience, car le terme ultime est la survenue de troubles de la conscience qui qualifient les formes graves d'hémorragies. On effectue également une mesure de la SpO2 et de la diurèse. Évaluation du terrain Plus il est défavorable, plus le pronostic de l'hémorragie digestive est médiocre. On y trouve l'âge des patients, la nature des pathologies interférentes (diabète, antécédents coronariens ou d'avc). On fait particulièrement attention au cœur, aux reins et aux cerveau (les patient plus exposés à des maladies touchant ces organes ont un risque d'évolution défavorable). Interviennent également les médicaments régulièrement consommés par les patients. Aujourd'hui, 1/3 des hémorragies par voie haute sont dues à la consommation d'ains (anti-inflammatoires non stéroïdiens): ce sont des patients âgés poly-médicamentés, consommant de l'aspirine et donc exposés à un risque d'hémorragie digestive. Il existe aussi des facteurs aggravant tels que la consommation d'anti-coagulants qui, une fois ingérés par la bouche agissent encore pendant plusieurs heures. Taux d'hémoglobine et d'hématocrite (reflet de la diminution de la masse sanguine) qui sont des critères indispensables pour qualifier la gravité de l'hémorragie. CR : on considère qu'une hémorragie est sévère en dessous de 10g/dL d'hb, en corrélation avec des signes de dysfonctionnement des organes (à adapter selon le terrain) Réponse aux transfusions (critère dynamique). Cela constitue un renseignement après avoir compensé l'anémie. Tous les patients ne sont pas transfusés. Sauf antécédents, on ne transfuse qu'en dessous de 8g/dl de taux d'hémoglobine. Les transfusions ne sont donc pas systématiques. Cette réponse permet de vérifier que les paramètres s'améliorent et que les taux d'hémoglobine et d'hématocrite vont remonter. Le nombre de culots globulaires nécessaires pour stabiliser le patient permet de qualifier la sévérité de l'hémorragie. Une grande quantité de culot globulaire pour maintenir un pouls et une tension normale, permet de détecter un patient qui ne réagit pas, on applique alors des mesures correctives de traitements de la lésion à l'origine du saignement. 3/6
C. Causes d'une hémorragie digestive Oesophage Estomac Duodénum I. Causes d'une hémorragie digestive haute DIGESTIF Hémorragie digestive Lésions Varices Mallory-Weiss Oesophagite, Tumeurs Ulcères et ulcérations aigües Varices, gastropathie hypertensive Tumeurs Diagnostic Endoscopie oeso-gastro-duodénale Endoscopie oeso-gastro-duodénale Foie, voies biliaires Hémobilie (traumatisme, biopsie) Echographie Tomodensitométrie Artériographie Pancréas Kyste, faux-kyste Echographie Tomodensitométrie Tous les sites Angiome, angiodysplasies Endoscopie oeso-gastro-duodénale Artériographie L'hémorragie peut provenir de : L'Oesophage Les varices œsophagiennes (+++) : il s'agit d'une complication sévère de l'hypertension portale. Il y a constitution de réseaux de suppléance et le sang chemine dans des circuits de suppléance dans la paroi de l'estomac et de l œsophage. La rupture de ces varices provoque une hémorragie par hématémèse. Le syndrome de Mallory-Weiss ou œsophagite : ce sont des saignements minimes par hématémèse. On le diagnostique grâce à une fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour la partie haute en cas de suspicion d'hémorragie œsophagienne. C'est un examen incontournable à visée diagnostique et thérapeutique. Le traitement se fait par ligature sous endoscopie pour arrêter les saignements. Estomac et duodénum On retrouve surtout la maladie ulcéreuse gastro-duodénale : ce sont des ulcères au niveau de l'estomac, ou lorsqu'il existe une gastrite hémorragique (inflammation de la paroi de l'estomac). Dans certains cas, le patient ressent directement des douleurs, qui permettent de faire le diagnostic de la maladie. Dans d'autres cas, ce sont des complications qui permettent de faire le diagnostic des ulcères. CR : c'est une pathologie aiguë qui se retrouve souvent chez le sujet âgé et poly-médicamenté On retrouve des varices cardiotubérositaires (à la jonction entre l œsophage et l'estomac). Cela est dû à une gastropathie hypertensive et provoque des hématémèses et méléna. Ces hémorragies peuvent être sévères, s'il existe une cirrhose il faut suspecter des varices œsophagiennes et cardiotubérositaires. Un cancer de l'estomac peut aussi en être la cause, plutôt sous forme de méléna ou de saignement occulte. L'examen incontournable dans ce cas est la fibroscopie oeso-gastro-duodénale. 4/6
Glandes annexes (foie, voies biliaires) DIGESTIF Hémorragie digestive Cela est moins fréquent. On retrouve une hémobilie (caillots de sang dans les voies biliaires), mais cela reste exceptionnel. La plupart du temps, il existe une relation de causes à effets : en effet, c'est souvent un geste iatrogène qui, dans les 48 heures, s'accompagne d'un saignement extériorisé par méléna. Ce saignement est de faible abondance en général. CR : Souvent dû à un traumatisme ou une biopsie. L'endoscopie, l'échographie et le scanner permettent de visualiser le contenu des voies biliaires. Exceptionnellement, on peut utiliser l'artériographie pour réaliser un geste d'embolisation (mais plutôt à visée thérapeutique). Ce sont donc des examens d'imagerie et non pas endoscopiques. Pancréas Les lésions sont des kystes ou des pseudo-kystes dus à des pancréatites aiguës ou chroniques qui peuvent plus tard s'accompagner d'hémorragies. Cela s'extériorise sous la forme d'un méléna et d'un saignement intermittent. Ces kystes ainsi que la présence de sang dans ceux-ci peuvent être visualisés par échographie et par tomodensitométrie : cela permet de faire un diagnostic du saignement. CR : si la fibroscopie ne montre pas de lésion face à un méléna, on peut suspecter une Wirsungorragie (hémorragie du canal de Wirsung) identifiable par échographie ou scanner. Tous les sites On peut voir survenir surtout au niveau de l'estomac mais parfois au niveau du duodénum, des lésions vasculaires telles que des angiomes et des angiodysplasies. Ce sont des lésions superficielles du réseau sous-muqueux qui peuvent entraîner des hémorragies. Pour le diagnostic des lésions plus bas situées (au niveau de l'intestin grêle), on utilise l'artériographie. Dans le cas des cancers, les saignements sont peu fréquents, à l'inverse des ulcères qui sont des lésions aiguës, lesquelles entraînent des hémorragies importantes. Une tumeur de l'ampoule de Water est appelée ampullome : cela entraîne une obstruction du carrefour bilio-pancréatique avec l'apparition d'un ictère et d'un méléna. CR : diagnostic par fibroscopie. II. Causes d'une hémorragie digestive basse Lésions annales +++ Elles entraînent des rectorragies de faible abondance. Dans ce cas, il faut toujours réaliser un toucher rectal et un examen proctologique. Ces rectorragies sont dues à des lésions hémorroïdales, souvent spectaculaires mais peu sévères. Ce que l'on redoute dans ce cas, c'est l'existence d'une tumeur recto-colique. 5/6
DIGESTIF Hémorragie digestive Tumeurs recto-coliques +++ Elles entraînent des rectorragies de faible abondance. CR : elles sont très fréquentes, il existe un dépistage en population générale conseillé tous les deux ans. Les diverticules C'est une déhiscence de la paroi du tube digestif, souvent du côlon sigmoïde. C'est une pathologie du sujet âgé qui peut être silencieuse ou révélée sous la forme de complications infectieuses ou hémorragiques. Maladies inflammatoires Elles sont retrouvées chez le sujet jeune. Au premier plan, on retrouve la rectocolite hémorragique ou encore la maladie de Crohn. Il s'agit d'une infection plus ou moins étendue au niveau du côlon. Dans le cas d'une maladie inflammatoire chronique intestinale, la muqueuse est atteinte de façon circonférentielle. Angiodysplasies Elles sont retrouvées chez le sujet âgé, plutôt au niveau du côlon droit. Il s'agit d'anomalies vasculaires dans la paroi du côlon. Cela entraîne des saignements occultes ou une rectorragie minime. Colite ischémique Il s'agit d'une ischémie de l'intestin qui n'entraîne pas de saignements très importants. CR : cela peut entraîner une ulcération en phase précoce. CR : par endoscopie haute, on peut explorer jusqu'au 2ème duodénum, et par endoscopie basse jusqu'à la dernière anse iléale. On peut donc se poser la question suivante : Comment explorer la partie aveugle de l'intestin grêle? On retrouve deux modalités d'exploration : L'entéroscopie : c'est une méthode difficile à mettre en œuvre car l'exploration de la totalité du grêle n'est possible que dans 60% des cas. La vidéo capsule : c'est une méthode non invasive développée de nos jours. On fait avaler la capsule au patient, et cela permet de filmer en temps réel la muqueuse de l'intestin grêle. C'est donc une méthode de choix dans l'exploration des saignements. Hommage à mon ronéo qui a mystérieusement disparu après avoir entièrement fini de le taper... Big dédicace à mes deux acolytes qui ont bien daigné sortir de leur lit pour m'accompagner. A mes colocs de l'espace (y compris la dentaire tyrannique qu'on aime bien quand même), et à nos voisins fans de Rihanna (et d'autres choses un peu moins catholiques). A la team Vietnam, parce qu'on va pouvoir faire un sketch de notre voyage. Aux dîners gastronomiques du dimanche soir spécial saucisson/vin rouge, et à ses hôtes de choix (le dénommé Cyril Lignac va devoir prouver ses talents de pâtissier par contre). A Maurane qui ne lira jamais cette dédicace, mais tant pis je pense fort à toi! A tous ceux qui rendent cette année de plus en plus folle! (La liste serait digne d'un ronéo entier) Au Carnibal et tous ses carnibaux démoniaques. Aux soirées kinés qui me rendent la vie dure... 6/6