Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t Questionnaire du bien-être Corps-Esprit Nom: Date: Ce questionnaire permet d effectuer un portrait global de votre style de vie, en observant les liens potentiels entre votre santé physique et émotive. Ainsi, cette évaluation nous aidera à déterminer l impact de différents changements dans vos habitudes comportementales et alimentaires, afin d améliorer l ensemble de votre bien-être.
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 1 SECTION 1 J ai les ongles fissurés, fragiles ou mous. J ai la peau irritée, sèche et égratignée. J ai de la cire d oreille très épaisse. J ai des petites bosses sur le dos, les bras et sur le tronc. J ai des pellicules. J ai des douleurs ou des raideurs au niveau de mes articulations. J ai fréquemment soif. Je suis constipé (avoir moins de deux selles par jour). J'ai des selles pâles, dures et/ou nauséabondes. Je suis de mauvaise humeur, j'ai des troubles d'attention et/ou des pertes de mémoire. Je fais de la haute pression. J'ai la maladie fybrokystique des seins. J'ai le syndrome prémenstruel. J'ai des antécédents familiaux de taux de cholestérol LDL et triglicérides élevés ainsi que d un failble taux de HDL. J'ai des origines génétiques de l'atlantique Nord, tel qu'irlandais, Écossais, Gallois, Scandinave ou Amérindien. Total d items : /15
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 2 SECTION 2 Je me sens déprimé, je n'ai pas beaucoup d'énergie et je n'ai pas envi d'entreprendre des activités. Je suis une personne ayant peu d'énergie (mentale ou physique). J'ai du mal à me motiver à bouger et à faire de l'exercice physique. J'ai de la difficulté à me concentrer et à être attentif dans mes tâches. J'ai tendance à dormir fréquemment et à avoir de la difficulté à me réveiller. J'utilise des substances afin de rester éveillé tel que la caféine, le chocolat, des comprimés de régimes ou même de la cocaïne. Total des items : /6
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 3 SECTION 3 J ai souvent tendance à avoir des pensées négatives récurrentes. J'ai tendance à voire le verre à moitié vide. J'ai une faible estime et confiance en moi. J'ai tendance à avoir des comportements et des pensées obsessifs (ex: perfectionnisme ou obsession de la propreté). Je vis des moments de déprime hivernale ou j'ai des antécédents familiaux de dépressions saisonnières. Je suis irritable, facilement en colère et/ou impatient. Je suis gêné et j'ai peur de sortir ou j'ai peur des hauteurs, des foules, de voler ou de parler en public. Je suis anxieux ou j'ai des crises de panique. J'ai un syndrome prémenstruel qui cause un débalancement de l'humeur, des pulsions alimentaires, une sensibilité au niveau de la poitrine et des ballonnements juste avant mes règles. J'ai de la difficulté à m'endormir. Je me lève au milieu de la nuit et j'ai de la difficulté à me rendormir, ou je me lève trop tôt le matin. J'ai des envies intenses de bonbons ou de féculents tel que le pain ou les pâtes. Je me sens mieux quand je bouge ou que je fais de l'exercice. J'ai des douleurs musculaires et/ou des douleurs à la mâchoire et/ou des antécédents familiaux au niveau de la fibromyalgie. J'ai des antécédents familiaux de traitement avec SSRIs (sérotonine stimulant les antidépresseurs). Total des items: /15
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 4 SECTION 4 J'écris des notes sur papier pour ne pas oublier. Je trouve difficile de faire des calculs mentaux. J'ai de la difficulté à trouver mes mots et à me souvenir ce que je disais que je suis interrompu. Je deviens nerveux et anxieux quand j'apprends quelque chose de nouveau comme un nouveau logiciel au travail. Quand je lis un livre ou un film, je trouve cela plus difficile de suivre l'intrigue qu auparavant. Je perds fréquemment mes clés, ma sacoche ou mes lunettes J'ai de la difficulté à rester concentrer durant de longues conversations ou des réunions. Je sens que mon cerveau ne fonctionne pas à son meilleur. Total des items: /8
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 5 SECTION 5 Je mange des protéines animales (viande, oeufs et fromages) plus de 5 fois par semaine. Je mange plus de deux fois par semaine de la nourriture contenant des gras hydrogénés. Je me sers des portions de viande plus grosse que ma paume de main. Je mange moins d'une tasse de légume verte par jour. Je mange moins de 5-9 portions (1/2 tasse = 1 portion) de fruits et légumes par jour. Je bois plus de 3 boissons alcoolisées par semaine. Je suis d'humeur médiocre. J'ai des antécédents familiaux de crises cardiaques ou d'autres maladies du coeur. J'ai des antécédents familiaux d accidents cardiovasculaires. J'ai vécu des expériences de cancer (particulièrement, au niveau du colon, de la poitrine ou du col de l'utérus). J'ai une histoire anormale concernant le PAP test (dysplasie cervicale). J'ai une anomalie congénitale (Syndrome de Down ou problème au niveau du tube neural). J'ai déjà vécu des épisodes de démence. J'ai perdu mon sens de l'équilibre et la sensation dans mes pieds. Jai vécu plusieurs scléroses ou d'autres maladies atteignant le système nerveux. J'ai vécu le syndrome du tunnel carpien. Je ne prends pas de multivitamines. Je suis âgé de plus de 65 ans. Total des items: /18
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 6 SECTION 6 J'ai des antécédents familiaux de trouble affectif saisonnier ( TAS), aussi appelé coups de blues de l'hiver. J'ai vécu une perte de lucidité mentale ou de mémoire. Mes muscles sont faibles ou douloureux. J'ai les os fragiles (appuyez sur votre tibia pour voir si cela est douloureux). Je travaille à l'intérieur. J'évite le soleil. Je porte de la crème solaire la plupart du temps. Je vis dans le nord de la Floride. Je ne mange pas de petit poisson gras (source principale de vitamine D). Jai des antécédents familiaux d'ostéoporose. Je me suis brisé un os à plus de deux reprises ou j'ai subi une fracture de la hanche. J ai des antécédents familiaux de la maladie auto-immune (telle que la sclérose en plaques). Je souffre d arthrose (une carence en vitamine D qui affaiblit les os et mène à leur détérioration). J ai souvent des infections. J ai des antécédents familiaux du cancer de la prostate. J ai la peau foncée (toute origine autre que caucasienne). Je suis âgé de plus de 60 ans Total des items: /17 Tel: (514)-542-6888
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 7 SECTION 7 Je suis de mauvaise humeur. Je me sens irritable. J ai de la difficulté à me concentrer. J ai des antécédants familiaux du trouble de l autisme. Je suis anxieuse. J ai de la difficulté à m endormir ou à rester endormi. J ai des spasmes/contractions musculaires. Je souffre du syndrome premenstrual J ai des crampes aux jambes et/ou aux mains. J ai le syndrome des jambes sans repos. Je souffre de palpitations cardiaques, de battements irréguliers et/ou de serrement à la poitrine. J ai fréquemment des migraines et des maux de tête. J ai de la difficulté à avaler. J ai des reflux acides. Je suis sensible aux sons bruyants. Je me sens fatiguée. J ai des antécédants familiaux d asthme. Je suis constipée (moins de deux selles par jour). Je suis excessivement stressée. J ai des pierres aux reins. J ai des antécédants familaux de maladies et d insuffisance cardiaques. J ai des antécédants familaux de prolapsus de la valve mitrale. J ai des antécédants familaux de diabete. J ai un faible apport en son de blé, germe de blé, amandes, noix de cajou, sarrazin et légumes verts. Total des items: /24
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 8 SECTION 8 J ai le sens du goûté altéré. J ai le sens de l odorat altéré. J ai des ongles fragiles, mous et fissures. J ai des tâches blanches sur mes ongles. J ai fréquemment le rhume ou des infections respiratoires. J ai de la diarrhée. Je souffre d eczema et/ou d autres irruptions cutanés. Je fais de l acnée. Mes blessures cicactrisent difficilement. Je souffre d allergies. Je perds mes cheveux. J ai des pellicules. J ai des antécédants familaux de problèmes érectiles. J ai la prostate inflammée ou hypertrophiée. J ai des antécédants familiaux de la maladie inflammatoire de l intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn). J ai des antécédants familiaux de polyarthrite rhumatoïde. Je bois de l eau dure (qui illimine le zinc). Je bois plus de trois consommations d alcool par semaine. Je transpire excessivement. Total des items: /19
Q u e s t i o n n a i r e d e b i e n - ê t r e c o r p s - e s p r i t 9 Notes additionnelles Fait par le patient Fait par le psychologue Résumé Section 1 (Acide Gras): /15 Section 2 (Dopamine): /6 Section 3 (Sérotonine): /15 Section 4 (GABA): /8 Section 5 (Acétylcholine): /8 Section 6 (Méthylation): /18 Section 7 (Vitamine D): /17 Section 8 (Magnésium): /24 Section 9 (Zinc): /19 Recommandations