La connectique et le risque infectieux en dialyse péritonéale D Aguilera CH Vichy Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 1
Plan Le risque infectieux La connexion et ses composants Les moyens de la prévention Conclusion Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 2
Plan Le risque infectieux Infection d émergence Tunnelite Péritonite Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 3
Le risque infectieux 16159 arrêts de DP Janv 96-Nov 07 5041 transferts en HD 8207 décès Péritonite 22.6 % Problème de cathéter 8.8 % Autres liés à la DP 8.5 % Péritonite 4.4 % Autres liés à la DP 1.7 % 46 % Données RDPLF au 1/11/07 Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 4
Le risque infectieux : les infections d émergence La fréquence des infections d émergence est mal connue. Les infections d émergence représentent 15 à 30 % des causes de sortie de technique et 50 % des pertes de cathéter Les germes : S. Aureus 57.1 % S. Epi 13.6 % P. Aéruginosa 7.5 % Le risque est l extension au tunnel sous-cutané et donc la péritonite D après I Vernier, Registre cathéter, RDPLF 2000 Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 5
Le risque infectieux : les infections d émergence 0.9 Taux d infections exprimé en épisode/an/patient 0.8 0.7 0.6 Inf émergence = 0.255 Tunnelite = 0.025 Péritonite = 0.394 RDPLF = 0.116 0.5 0.4 Infection émergence Peritonite 0.3 0.2 0.1 0 Crabtree (2006) Hoshii (2006) Bernardini (2005) Ortiz (2004) Balaskas (1999) Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 6
Orifice de cathéter sain Orifice de cathéter infecté Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 7
Le risque infectieux : les péritonites 1 épisode 26 mois patient Staph blanc 28.2 % Staph Doré 18.1 % 80 70 60 Vichy France DPCA 1 épisode 25 mois patient DPA 1 épisode 34 mois patient 50 40 30 20 10 0 86-96 97-03 03-07 Données RDPLF au 1/11/07 Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 8
Plan Les éléments de la connexion Les matériaux Le cathéter et sa pose Le système Le type de DP Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 9
Les éléments de la connexion : Les matériaux Accès intermittent 1923 Ganter (Allemagne) : aiguille métallique 1926 Rosenak (Hongrie) : canules en verre 1927 Heusser (Suisse) : tube en caoutchouc 1946 Seligman (USA) : cathéter en acier inoxydable 1948 Ferris : cathéter en acier et polyvinyle 1950 Grollman : cathéter en acier et polyethylène 1950 Maxwell : cathéter en acier et polyamide (nylon) et solutions fournies par Don Baxter Accès permanent 1962 Boen (Hollande) et Scribner : Téflon 1964 Gutch : Silicone 1966 Palmer (Canada) et Quinton : Silicone et cuff tricoté Accès moderne 1968 Tenckhoff : Silicone et 2 cuffs en Dacron Après 68 : Collagene, Gore-tex, Céramic, tungsten Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 10
Les éléments de la connexion : Les cathéters Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 11
Les éléments de la connexion : Les cathéters Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 12
Les éléments de la connexion : Le cathéter et sa pose Cathéter droit (35.7 %) Le Ø int 2.6 mm et Ø ext 5 mm Longueur 40 cm dont 15 intra peritoneal perforé sur 11 cm de trous de Ø 0.5 mm Deux cuffs de 1 cm de long distant de 5 à 7 cm [93.7 %] Crosse d évêque (41.1 %) Perforation sur 18.5 cm Col de cygne (30.3 %) [57.6 %] Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 13
Les éléments de la connexion : Le cathéter et sa pose Pas de recommandations européennes en 2003 ISPD recommandations 2000 Aucun cathéter n est supérieur au Tenckhoff standard à 2 cuffs. Les cathéters à 2 cuffs sont recommandés pour diminuer l incidence des péritonite et améliorer la survie du cathéter. L insertion doit être latérale ou para médiane L orifice de sortie doit être orienté en bas ou latéralement et l orientation haute doit être évitée. Le risque est doublé pour l orientation vers le haut b Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 14
Les éléments de la connexion : Le cathéter et sa pose Antibio prophylaxie i Amélioration du taux de péritonite précoce < 1 mois Vanco 1 g une fois 12 h avant la pose > cefazoline 1 g, 3 h avant le geste ii Ou gentamicine IV une fois 1 au bloc Mais démarrage retardé de 21.8 j en moyenne et flush tous les 3 ou 4 j avec 500 ml de solution Mupirocin 2 fois par jour * 7 jours si porteur nasal de staph auréus Représente 45 % des pratiques en France Pas de différence sur le taux d infection d émergence iii Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 15
Les éléments de la connexion : Le cathéter et sa pause Péritonite Infection émergence Fuite de liquide Changement de cathéter Mortalité Laparotomie vs Laparoscopie Standard vs Enfoui (42 j) a Insertion médiane vs latérale 0.43 (p=0.05) Cathéter droit vs Crosse i 0.26 (p=0.05) Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 16
Les éléments de la connexion : Le cathéter et sa pose Crosse Droit Pas de # selon l orientation de l orifice caudale ou latérale Crabtree JH, PDI, 2006, 26, 677 P < 0.05 Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 17
Les éléments de la connexion : Le type de DP Péritonite Infection émergence Échec techniques Changement de cathéter Mortalité Y-set vs Spike i 0.49 (p=0.00001) Pas de différence entre Y-set et double poche a Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 18
Les éléments de la connexion : Le type de DP Péritonites DPCA vs DPA en France 1/25 mois vs 1/34 Infection d émergence ou fuite, perte de cathéter Pas de différence selon la technique a Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 19
Plan Les éléments de la prévention L éducation Les moyens mécaniques et chimiques Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 20
Les éléments de la prévention Le début différé à J7 ne modifie pas le risque d infection d émergence * Education Domicile > hôpital (taux de péritonite de 0.5 à 0.24 épisode par an) i Lavage et séchage des mains +++ 40 % de de germes après 15 s de sèche cheveux chaud vs 100 % après 60 s Soins émergence ii Lavage non traumatique au savon et eau propre Crème ou solution désinfectante (chlorhexidine, povidone iodé)? Fixation du cathéter Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 21
Les éléments de la prévention Soins émergence i P1 = Lavage + H2O2 ou Povidone iodé + pansement non occlusif P2 = Lavage H2O stérile + pansement semi occlusif + Mupirocine nasale 5 j / mois P3 = P2 + nitrate + AB pommade si infection 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 P1 P2 P3 Taux d'infection des cathéters Infection Staph Auréus Infection Corynebacterium Taux de perte de cathéter par infection est de 0.1 idem sur les 3 périodes Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 22
Les éléments de la prévention Rôle des tractions sur la ligne pendant les échanges : Taux d infection d émergence en nombre d épisodes pour 100 patients/année Double poche : 20.9 Ligne en O : 13.8 UV Flash : 4.0 Rôle du retraining et des visites à domicile Rôle de la régularisation du transit +++ Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 23
Les éléments de la prévention Mupirocin nasal P=0.006 Portage sain de 23 à 45 % des patients i Taux d infection d émergence 0.4 épisodes pour les porteurs 0.1 épisodes pour les non porteurs Mupirocin 2 fois par jour * 5 jours toutes les 4 semaines, après 8 semaines Groupe contrôle : 54 % de positif et un taux d infection de 1 tous les 28.1 mois/patient Groupe traitement : 14 % de positif et un taux d infection de 1 tous les 99.8 mois/patient Pas de différence sur le taux d apparition des résistances, du taux de péritonite. Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 24
Les éléments de la prévention Mupirocin à l émergence 0,5 0,45 0,4 0,35 0.5 0.45 0.4 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Avant Mupirocin Uttley I Mahajan S Thodis E 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Ref Mupirocin Infection émergence Infection à Staph Péritonite à Staph Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 25
Les éléments de la prévention Mupirocin à l émergence 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Mupirocin Gentamicine 0.2 0.1 0 Patients incidents Patients prévalents Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 26
Les éléments de la prévention Le bio film? Dépendant de la qualité des matériaux et de leur rugosité Prévention Ph acide des solutions : protecteur mais adaptation des germes à l environnement Cathéter hépariné (17 vs 53 % de colonisation) L urokinase pour les péritonites : pas de différence La conception des connexions Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 27
Conclusion Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 28
La maîtrise du risque infectieux en DP dépend sûrement : Du savoir faire et de l expérience de chaque équipe du chirurgien à De l éducation des patients et des intervenants Du suivi des résultats et de leurs analyses Peut-être : Du traitement anti Staph De la qualité des matériaux De la conception des connexions Formation IDE - 16 nov 2007 - Vichy 29