Maitrise du risque infectieux face aux fièvres virales hémorragiques: Lutte contre L EBOLA en milieu de soins Pr Dhidah Lamine CUH SAHLOUL Dr Merzougui Latifa CHU IBN ELJAZZAR 1
LE RISQUE EN MÉDECINE Tout acte de soin une prise de risque, Pratique médicale : de plus en plus multidisciplinaire, innovation technologique +++ : sources de risques croissants : liés aux soins, liés à l'environnement qui touchent les personnes (patients, personnels, visiteurs) et les biens mobiliers et immobiliers. Pr lamine DHIDAH 2
TYPOLOGIE DES RISQUES Les risques en milieu de soins sont multiples Liées à la prise en charge du patient Iatrogénie Matériovigilance Hémoviglance Infection Nosocomiale (IAS). Risque liées à la vie hospitalière Risque professionnel Risque alimentaire 3
EXEMPLES de RISQUES CLINIQUES Erreur de patient, Erreur de côté, Retard de prise en charge d un état critique, Effet indésirable d un médicament : cause intrinsèque au médicament, erreur de prescription ou d administration, Infection associée aux soins (IAS) Escarre de décubitus.. 4
Pourquoi le risque infectieux reste une angoisse? (1/3) des maladies nouvelles et émergentes observées chez les êtres humains au cours de ces vingt dernières années: Le VIH/sida, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), la grippe A (H1N1) de 2009, la grippe aviaire hautement pathogène à H5N1 et les maladies dues aux virus Lassa, Ebola et Nipah 5
Pourquoi le risque infectieux reste une angoisse? (2/3) Les épidémies non zoonotiques qui surviennent périodiquement, épidémies de choléra, de paludisme, de méningite et de rougeole notamment, restent par ailleurs des défis majeurs. 6
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Pourquoi le risque infectieux associé aux soins «IAS» reste une angoisse? 8
EBOLA Risque infectieux comment le Maitriser Quelle Prévention?? 9
OMS Juin 2014 EBOLA: que faire en période pré-épidémique? Réponse: Appliquer les mesures de base contre les infections associées aux soins 10
Nouveau concept = Infections associées aux soins IAS Terme proposé en mai 2007 par le comité technique français : IAS = Infection qui survient au cours ou au décours d une prise en charge : -Diagnostique -Thérapeutique -Palliative -Préventive -ou éducative d un patient et qui n était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. 11
République Tunisienne Ministère de la Santé Publique Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes «Prévention et riposte contre la Fièvre à virus Ebola» Devant une pathologie très grave, émergente, sans traitement spécifique à ce jour, il est nécessaire de renforcer la protection des professionnels de santé qui seront amenés à prendre en charge d éventuels cas suspects. 12
Mesures de protection Pour le patient : isolement géographique (box individuel avec sas), port de masque chirurgical et de pyjama à usage unique. Pour les soignants : protection couvrante, imperméable et étanche, gants et protection respiratoire (FFP2 ou masque chirurgical) et oculaire (lunettes largement couvrantes). 13
Les principales mesures d hygiène hospitalière et de lutte contre l infection La prise en charge d un patient suspect repose sur un strict respect des précautions standards d hygiène, complétées par des mesures type Air «A» et type Contact «C» avec mesures barrières renforcées: 14
Devant tous cas suspect : I/ Mesures standards d hygiène: II/ Isolement obligatoire du malade en chambre individuelle, avec sas, 15
I/ Précautions «standard» (1/15) Mesures de base à mettre en œuvre pour tout patient, quel que soit son statut infectieux, et sans lesquelles aucun isolement efficace n est concevable. 16
I/ Précautions «standard» (2/15) A respecter lors : de tout contact avec : du sang, des liquides, des sécrétions et excrétions de l'organisme, peau lésée et muqueuses. Efficace si pratiquées par chaque soignant pour chaque patient. 17
I/ Précautions «standard» (3/15) 7 Points 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lavage et/ou désinfection des mains, Port de gants, Port de vêtements de protection, Gestion et élimination adéquates du matériel souillé, Nettoyage et désinfection des surfaces souillées, Transport réglementaire des prélèvements biologiques, linge et du matériel souillé, 7. CAT si contact avec du sang ou liquide biologique «AES». 18
I/ Précautions «standard» (4/15) I/1 HYGIENE DES MAINS 19
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I/ Précautions «standard» (6/15) I/ 2. Port des gants : Non stériles : pour tout risque de contact avec le sang, les produits biologiques ou tout autre produit d origine humaine (muqueuse, peau lésée), linge et matériel souillé, avant tout geste à risque de piqûre ou coupure (prélèvements sanguins, pose et dépose de voie veineuse, chambre implantable, lame de bistouri...), systématiquement en cas de lésion des mains du soignant, Stériles pour les soins aseptiques, Toujours changés entre deux patients et deux activités chez le même patient. 21
I/ Précautions «standard» (7/15) 1/ 3. Port des vêtements de protection Masques, lunettes, surblouses : si les soins ou manipulations exposent à : un risque de projection ou d aérosolisation de sang ou tout autre produit d origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et de linge souillés ). 22
I/ Précautions «standard» (8/15) I/ 4. Matériel souillé Matériel piquant tranchant à usage unique : ne pas re-capuchonner les aiguilles ne pas les désadapter à la main déposer immédiatement après usage sans manipulation dans un conteneur adapté : situé au plus prés du soin vérification du niveau maximal de remplissage 23
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I/ Précautions «standard» (12/15) I/ 4. Matériel souillé Matériel réutilisable : manipuler avec précautions, Vérifier que le matériel a subi une procédure d entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant de le réutiliser. 27
I/ Précautions «standard» (13/15) I/ 5. Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter les surfaces souillées avec de l eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié selon le protocole de l établissement). 28
I/ Précautions «standard» (14/15) I/ 6. Transport de prélèvements biologiques, linge, déchets et matériels souillés Ils doivent être évacués du service dans un emballage étanche et fermé. 29
I/ Précautions «standard» (15/15) I/ 7. Si contact avec du sang (AES) ou liquide biologique : - Après piqure, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie, Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant, Consulter un médecin dans les 4 heures (respecter les consignes de l établissement) 30
I/ Précautions «standard» II/ Isolement septique Ensemble des mesures barrières visant à maîtriser la diffusion des germes dont le malade est porteur. 31
Ainsi défini l isolement a pour objet d établir des barrières à la transmission des microorganismes : 32
Isolement septique La première étape est de respecter les précautions «standard» + Autres mesures techniques définies en fonction du mode de transmission du germe = précautions spécifiques (particulières) : Contact «C» Gouttelettes «G» Air «A» 33
PRECAUTIONS «PARTICULIERES» PRECAUTIONS «CONTACT» «C» transmission par contact direct (inter humaine) ou indirect (objets ou surfaces intermédiaires) PRECAUTIONS «AIR» «A» transmission aéroportée par de fines particules < 5μ (poussières) PRECAUTIONS «GOUTTELETTES» «G» transmission par des gouttelettes de taille >5 μ (salive ou sécrétions des voies aériennes supérieures) 34
Devant un cas possible d EBOLA : Les précautions complémentaires de type «AIR» et «CONTACT» sont encore renforcées. 35
Précautions contact "C" Chambre : individuelle, sinon regroupement possible des patients atteints par le même microorganisme Lavage et/ou désinfection des mains : après chaque soin et à la sortie de la chambre 36
Précautions contact "C" Port de gants : Lors d un contact direct. Masque, lunettes : En cas de risque de projection. Sur blouse ou tablier à usage unique : En cas de contact direct avec le patient et/ou son environnement. Double emballage du linge utilisé : Fermé et étanche. 37
Précautions contact "C" Déchets solides et liquides contaminés : Dès la sortie de la chambre : double emballage fermé et étanche. Dispositifs médicaux à usage multiple : transport en zone sale dans un emballage protecteur pour une pré désinfection. pré désinfection sur le site. 38
Précautions air "A" Chambre : Individuelle obligatoire si possible avec sas, maintenue en pression négative ; Lavage et/ou désinfection des mains : Idem Précautions «C» Port de gants : Non, sauf en cas de contact direct Masque : Port obligatoire dès l entrée dans la chambre (masque avec filtration à 0,1 μ. 39
Précautions air "A" Lunettes, sur blouse ou tablier à usage unique : Idem précautions «standard». Double emballage du linge utilisé : Fermé et étanche. Déchets solides et liquides contaminés : Double emballage fermé et étanche, et un système d aspiration clos pour l aspiration bronchique. 40
Précautions air "A" Dispositifs médicaux à usage multiple : idem Précautions «C» Vaisselle : Vaisselle réutilisable vérification de la qualité du processus : acheminement de la chambre du patient à la cuisine, nettoyage de la vaisselle et du matériel de transport. Entretien journalier de la chambre 41
Précautions air "A" Entretien et désinfection de la chambre à la sortie du patient : Nettoyage à fond de la chambre avec une solution détergente/désinfectante (DD). une désinfection complémentaire par voie aérienne peut être décidée selon le protocole de l établissement. 42
Précautions air "A" Transfert du patient pour un examen ou un changement de service : Masque à haute efficacité de 0,1 μ porté par le patient lorsqu il quitte la chambre Avertir le service receveur et joindre la «fiche isolement patient» à la fiche de liaison. Déplacements autonomes du patient : Limitation des déplacements du patient, avec un masque à haute efficacité de 0,1 μ. 43
Précautions air "A" Famille-Visiteurs : Informer des procédures d isolement et limiter les visites. Mettre un masque à haute efficacité (0,1 μ) avant l entrée dans la chambre. Enlever le masque après la sortie de la chambre. Désinfection des mains après le retrait du masque. 44
Isolement septique : organisation Réajustement éventuel de l application des mesures d isolement septique Evaluation de la qualité de l application des mesures d isolement septique Information du patient et de sa famille Pas d isolement septique ou levée de l isolement septique Diagnostic médical Malade infecté ou colonisé Information du personnel et mise en place des mesures Prescription Ou maintien ou modification d un isolement septique Définition des mesures à appliquer 45
Important +++ Hygiène sécurité de soins et Transport Médicalisé 46
Le transport peut mettre en contact (direct ou indirect) des sujets contagieux avec d'autres patients ou des personnels Personnel (mains +++, tenue) Dispositifs médicaux Ambulance (surfaces, équipement..) Patient Bien qu on ne dispose pas à ce jour de données épidémiologiques sur les infections acquises au cours d un transport sanitaire, le risque existe bel et bien. 47
Le risque existe. 1. La contamination possible des véhicules sanitaires par des agents pathogènes 2. La charge de travail (multiplication des rotations, actes de soins lourds, ) 3. Le type des patients transportés (fragilisés, poly pathologiques) 4. La pratique d'actes de soins dans des conditions d'espace réduit. 48
5. Le manquement au respect des précautions «standard» 6. Les carences ou les défauts de matériel 7. Le manque d'entretien 8. Le manque d'information sur l'état du patient «porteur de germe pathogène» 49
Il incombe aussi aux personnes responsables de connaître les particularités liées aux véhicules, de faire respecter et appliquer les recommandations générales et particulières : Entretien du véhicule, Traitement des dispositifs médicaux, Tenue vestimentaire, Précautions standards, hygiène des mains Les techniques de maîtrise du risque infectieux lié au transport sanitaire sont simples. Mais faut-il d abord les préciser et les diffuser auprès du personnel impliqué dans le transport sanitaire.50
OMS Juin 2014 EBOLA: que faire en période pré-épidémique? Réponse: Appliquer les mesures de base contre les infections associées aux soins 51
Appliquer les mesures de base contre les infections associées aux soins Mesures de lutte contre les infections associées aux soins Diffuser l'aide- memoire sur les mesures de base contre les infections associées aux soins (annexe 13) Former le personnel de sante aux mesures de base contre les infections associées aux soins Afficher les mesures de base contre les infections associées aux soins Appliquer les mesures de base contre les infections associées aux soins 52
Disposer du matériel de base contre l'infection en milieu médical (gants, masques, blouses) et du matériel d hygiène (savon, alcool, ) au niveau des formations sanitaires Appliquer l'aide- memoire sur la gestion sans risque des déchets produits par les soins de sante 53
Comment maitre et éliminer les EPI 54
Comment maitre et éliminer les EPI 55
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Les lunettes de protection doivent être confortables et bien fixées et chacun doit avoir ses propres lunettes de protection ou son propre écran portant son nom. Les lunettes de protection ou l écran facial doivent être désinfectés par celui qui les porte, lavés avec de l eau et mis à sécher en dehors du vestiaire 57
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Le fait de négliger l hygiène des mains après avoir enlevé l EPI réduit ou supprime totalement l intérêt d avoir porté cet équipement. 61
ALERTE : QUE FAIRE EN CAS DE SUSPICION D'EBOLA? Appliquer les mesures de lutte 62
( TUNISIE) plan de riposte :ALERTE : QUE FAIRE EN CAS DE SUSPICION D'EBOLA 1/ Investigation épidémiologique 2/ Collecte et expédition des prélèvements Les prélèvements : sang total, sérum, urine (tube EDTA 7 ml ou sur tube sec) seront transportés au laboratoire dans des systèmes de transport sécurisés (triple emballage répondant aux caractéristiques de transport de classe A). 63
Guide OMS (Mars 2014) Recommandations concernant les soins directs aux cas avérés ou suspects de FHV 64
PENDANT : QUE FAIRE QUAND L'EPIDEMIE EST CONFIRMEE? 65
L application systématique des précautions standards ++ doit permettre d éviter la transmission des fièvres hémorragiques virales. 66
Isolement Quel spécificité pour EBOLA? Outre les précautions standard, l OMS formule les recommandations suivantes pour les soins directs aux patients constituant des cas connus ou suspects de fièvre hémorragique virale : 67
Interdire l accès aux zones de soins à toute personne dont la présence n est pas indispensable. Consigner dans un registre toutes les personnes entrant dans la zone de soins. Limiter le nombre de visiteurs ayant accès au patient à ce qui est nécessaire à son bien-être et aux soins, par exemple le conjoint, le père ou la mère d un enfant ou la personne qui s occupe de lui. 68
Veiller à ce que tous les PERSONNELS portent un EPI conformément aux directives de l établissement, Avant d entrer dans le secteur d isolement, donner à tous les PERSONNELS les procedures nécessaires sur l utilisation appropriée de l EPI et des instructions concernant l hygiène des mains, Veiller à ce que chacun comprenne bien les instructions qui lui sont données et les appliquer strictement, 69
Interdire l accès d autres visiteurs à la zone de soins et veiller à ce que tout visiteur souhaitant observer le patient soit situé à une distance suffisante (une quinzaine de mètres). 70
Appliquer les précautions de lutte contre l infection pour éviter tout contact direct éventuel non protégé avec du sang et des liquides biologiques lorsque les soins sont dispensés à un cas de FHV ou à un cas suspect. Avant de quitter le secteur où est isolé un cas suspect de FHV, retirer et éliminer avec précaution l EPI. 71
En enlevant l EPI, veiller à ce qu il n y ait aucun contact entre les objets contaminés (par exemple les gants ou la blouse) et une partie quelconque du visage (les yeux, le nez ou la bouche). 72
Veiller à ce que le personnel clinique et non clinique soit exclusivement affecté au secteur des soins aux cas de FHV et à ce que nul ne passe librement d un secteur d isolement à d autres secteurs cliniques pendant la flambée. Limiter l emploi des aiguilles et autres objets piquants et coupants dans la mesure du possible. 73
Limiter les ponctions veineuses et les essais de laboratoire à ce qui est absolument nécessaire pour l évaluation du diagnostic et les soins essentiels. 74
Préciser qui doit porter des vêtements protecteurs Tous les médecins, l ensemble du personnel infirmier et les agents de santé qui dispensent directement des soins aux cas suspects de FHV. L ensemble du personnel auxiliaire appelé à nettoyer la salle d isolement, à manipuler des fournitures et du matériel contaminés, à laver les fournitures réutilisables, et à recueillir et éliminer les déchets infectieux provenant des cas de FHV. 75
L ensemble du personnel de laboratoire appelé à manipuler des échantillons et des liquides biologiques provenant de cas suspects de FHV. 76
Éviter de se blesser avec une aiguille ou d autres objets piquants ou coupants Avoir un collecteur à objets piquants/coupants à portée de main en cas d administration d une injection. Faire attention en manipulant, utilisant, nettoyant ou jetant des aiguilles, bistouris ou d autres objets piquants ou coupants. 77
Éviter de plier, de casser ou de manipuler inutilement des aiguilles, bistouris ou autres instruments piquants ou coupants. Ne pas remettre le capuchon sur les aiguilles. Éliminer les aiguilles et seringues jetables immédiatement après l usage directement dans le collecteur sans les recouvrir et sans les passer à une autre personne. 78
Fermer et sceller le collecteur et l envoyer à l incinération avant qu il ne soit complètement plein. 79
Élimination sans danger des déchets Veiller à une gestion sans danger des déchets. Éliminer comme déchets cliniques tous les déchets souillés par du sang, des liquides biologiques, des sécrétions et des excrétions, des tissus humains ainsi que les déchets de laboratoire directement associés à des échantillons 80
Séparer au point de départ les 4 catégories de déchets : - objets piquants/coupants - déchets infectieux non piquants/non coupants - déchets non infectieux non piquants/non coupants - déchets dangereux Éliminer correctement les objets jetables. 81
Nettoyage et désinfection de l environnement Utiliser les procédures adéquates pour le nettoyage et la désinfection systématique de l environnement et des autres surfaces fréquemment touchées. Laver le plancher et les surfaces de travail horizontales au moins une fois par jour. Le nettoyage doit toujours être effectué en commençant par les zones les moins sales de manière à éviter le transfert de contaminants. Ne jamais balayer à sec. 82
Les chiffons contenant de la poussière ne doivent pas être agités et les surfaces ne doivent pas être nettoyées avec un chiffon sec. Le nettoyage avec un chiffon humide permet d éviter de contaminer l air ambiant par des particules aériennes. Nettoyer AVANT de désinfecter Changer fréquemment les solutions et le matériel de nettoyage qui sont rapidement contaminés (suivre le protocole en vigueur dans votre établissement). 83
Manipulations appropriées du linge contaminé Manipuler, transporter et traiter le linge utilisé de manière à : éviter d exposer la peau, les muqueuses et de contaminer les vêtements ; éviter de transférer des agents pathogènes à d autres patients ou à l environnement ; 84
placer l ensemble du linge utilisé et des déchets dans des sacs ou des récipients qui supporteront le transport sans être endommagés ; enlever toute matière solide sur le linge souillé en l éliminant dans des toilettes à chasse d eau. 85
Nettoyage et désinfection du matériel utilisé pour soigner les patients Manipuler le matériel souillé par du sang, des liquides biologiques, des sécrétions ou des excrétions de façon à éviter toute exposition de la peau, des muqueuses et toute contamination des vêtements ou le transfert d agents pathogènes à d autres patients ou à l environnement. 86
Nettoyer, désinfecter, stériliser et retraiter le matériel réutilisable de manière appropriée avant de l utiliser pour un autre patient. 87
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CONCLUSION 1/2 Si certains commettent des infractions aux précautions standards et au protocole d isolement réduire à néant les efforts consciencieux de tous les autres. «une chaîne n est pas plus forte que le plus faible de ses maillons» 89
CONCLUSION 2/2 1) L efficacité des mesures d isolement disparaît si parallèlement l hygiène des mains n est pas respectée ; 2) Les médecins devraient observer les mesures d isolement en tout temps et donner l exemple ; 3) Pour que ces mesures soient efficaces, on ne doit pas les imposer aux membres du personnel de l hôpital, mais plutôt faire appel à leur sens de responsabilité. 90
Merci pour votre attention 91