Santé publique et épidémiologie : les cancers Pr S Mathoulin-Pélissier IFSI 2011-2012 Plan Introduction Histoire, Cancers Cycle de l épidémiologie Epidémiologie descriptive Epidémiologie analytique Prévention Conseils : Ne pas retenir tous les chiffres Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 2 Objectifs Savoir lire un graphique ou un tableau avec des données sur les cancers Connaitre les cancers les plus fréquents en France Connaitre les principales causes de cancer Connaitre les actions de prévention réalisés 1
Quelques éléments d histoire Premières observations sur les cancers au début du 18 ème siècle Ramazzini en 1713 : fréquence du cancer du sein chez les religieuses Pott en 1755 : cancer de la peau du scrotum chez les ramoneurs Développement de l épidémiologie des cancers après la seconde guerre mondiale Langage très guerrier «lutte contre le cancer» 2005 : 1 er «plan Cancer» en France Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 4 Estimations des cancers dans le monde Tous les pays et continents Asie : 4,4 millions de cas Europe : 2,8 millions de cas Amérique du Nord : 1,4 millions de cas Afrique : 0,7 millions de cas Projection : en 2020 dans le monde 15 millions de nouveaux cas par an France : estimations incidence 2005 : 320 000 nouveaux cas Prévalence partielle en 2002 : 800 000 ( nombre de personnes ayant eu un diagnostic de cancer au cours des 5 années précédentes (période 1998-2002) et toujours en vie) Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 5 Le cycle de l'épidémiologie d'intervention Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 6 2
Epidémiologie descriptive Indicateurs de santé et les variations : temps/lieu/personne Age et Sexe Géographie Temps Type de cancers/organe Les sources de données en France Nouveaux cas = registres de cancer Décès = les certificats de décès Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 7 Indicateurs de santé et cancers (1) Construction de l indicateur avec 3 éléments Nombre de personnes (numérateur); population étudiée (dénominateur) et longueur d une période Ex : 23/100 000 personne par an Taux brut ou taux spécifique Taux standardisé car souvent comparaison dans le temps ou entre population Mortalité par cancer : décès imputable au cancer Mesure le risque de cancer et la survie après le diagnostic Incidence : nouveaux cas de cancers Mesure le risque de cancer Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 8 Indicateurs de santé et cancers (2) Prévalence : Cas totaux de cancers (nouveaux cas et cas déjà connus) Prévalence partielle (cf diapo 4) Létalité : proportion de morts parmi les malades atteints de cancers Survie Spécifique : par cause (survie par cancer, par localisation ) Relative : Probabilité de décès ou de guérison par rapport à une population générale de même sexe et même âge Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 9 3
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 17/10/2011 Cancer : un défi de santé publique et des constats : plan cancer national en France Contribution du cancer à la mortalité totale en France % (1970-2000) 35 33 31 29 27 25 23 Hommes Femmes Une forte augmentation de la mortalité totale par cancer en France entre 1970 et 2000. 21 19 17 15 Prise en charge du cancer: Accès à la médecine moderne, mais Manque d équipement Variations inacceptables entre les zones géographiques Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 10 10 Plans cancer : 2003-2007 puis 2009-2013/ 5 axes Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 11 Cancer en France = 1 ère cause de décès devant les maladies Cardiovasculaires : 1988/homme; 2002 /femme Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 12 4
Des chiffres en France : incidence Le nombre de nouveaux cas : près de 320 000 180 000 chez les hommes et 140 000 chez les femmes. En 2005, les 3 cancers les plus fréquents chez l homme : cancer de la prostate, le cancer du poumon et le cancer du colon-rectum Chez la femme, les 3 cancers les plus fréquents sont le cancer du sein, le cancer du colon-rectum et le cancer du poumon Par rapport à l année 2000 le cancer de la prostate a encore accentué sa croissance pour être désormais le cancer le plus fréquent. L e cancer du poumon est devenu le 3ème cancer le plus fréquent chez la femme Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 13 Mortalités : qq remarques importantes La mortalité (taux de décès dans la population générale) résulte de l incidence (l occurrence des nouveaux cas) et de la létalité (taux de décès chez les malades). Ainsi, les modifications de tendances de la mortalité résultent des fluctuations de l incidence et de la létalité les fluctuations de l incidence sont liées aux facteurs de risque la létalité reflète à la fois l impact du pronostic de la maladie et de sa prise en charge les pratiques diagnostiques et de dépistage impactent l incidence et la létalité. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 14 Mortalité des cancers en France 146 000 décès de cancers : nombre en augmentation + 13 % depuis 1980. Augmentation très inférieure à celle que laissaient prévoir l augmentation et le vieillissement de la population française (37%), En fait, le risque de mortalité par cancer a en fait diminué de 24% entre 1980 et 2005. La diminution du taux standardisé de mortalité par cancer est en moyenne de -1,1 % par an chez l homme et -0,9 % chez la femme Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 15 5
Taux de mortalité standardisés sur l âge La description de la situation de la mortalité par cancer et de l évolution de la mortalité par cancer est faite à partir des taux standardisés sur l âge. Le taux standardisé sur l âge est le taux que l on observerait dans la population (région ou pays) étudiée si celle-ci avait la même structure d âge qu une population de référence (par exemple : population France, Europe, ou Monde). La population standard de référence permet alors des comparaisons internationales et des comparaisons dans le temps. Le taux est exprimé pour 100 000 personnes-années Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 16 Au cours de la période 2003-2007 le cancer a représenté la première cause de décès en France chez l homme (33 % de l ensemble des décès masculins) et la deuxième cause chez la femme (23 % de l ensemble des décès féminins). 147 800 décès par cancer en moyenne ont été enregistrés chaque année en France dont 88 200 chez l homme et 59 600 chez la femme Le taux de mortalité (standardisé monde) est deux fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes (: 162,6 décès pour 100 000 hommes et 79,9 décès pour 100 000 femmes). L âge médian au décès est l âge auquel la moitié d une population de femmes ou d hommes est décédée Chez l homme, l âge médian de décès des patients est de 72 ans. Chez la femme, l âge médian est de 76 ans Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 17 Mortalité des cancers et hommes Poumon Colon-Rectum Prostate Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 18 6
Mortalité des cancers et femmes Sein Poumon Colon-Rectum Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 19 Cancers et variation selon l âge, le sexe et la localisation Cancer = maladie de la personne agée? Oui globalement Médiane d âge âge pour lequel on compte la moitié des cas plus jeunes et la moitié des cas plus âgés de survenue des cancers Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 20 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 21 7
Incidence et âge selon la localisation les cancers fréquents découverts à un âge jeune (relativement à la moyenne) : cancers du sein, du poumon, de la sphère ORL découverts à un âge élevé : cancers de la prostate et du côlon Les cancers d incidence moins élevée découverts à un âge jeune : cancers du col de l utérus, de la thyroïde, mélanomes découverts à un âge plus élevé : cancers de la vessie et de l estomac Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 22 Cancer Colorectal : Incidence et Mortalité Sex ratio : 1,6 500 400 300 200 100 Incidence hommes Incidence femmes Mortalité hommes Mortalité femmes 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age Taux bruts pour 100 000 habitants Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 23 23 Cancer du col de l utérus Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 24 8
Cancers et variations géographiques : incidence Europe occidentale Asie de l Est Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 25 Cancers et variations géographiques : France incidence des cancers hommes femmes Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 26 Evolution dans le temps et cancers en France : mortalité et incidence Ainsi, pour l ensemble des cancers, les évolutions au cours du temps de l incidence et de la mortalité sont divergentes (sur les données de 2005) augmentation de l incidence et baisse de la mortalité (les taux ). évolution croisée des cancers les plus agressifs dont l incidence chute ces dernières années, comme par exemple le cancer de l oesophage, de l estomac et des voies aérodigestives supérieures et des cancers de pronostic plus favorable, en augmentation, comme les cancers du sein et de la prostate. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 27 9
Variation dans le temps : mortalité en France 28 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 28 Mortalité chez les hommes par localisation de cancer et évolution 1950-2010 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 29 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 30 10
Pour plus de données Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 31 Les sources de données en France Décès = certificat de décès via le Centre d épidémiologie sur les causes médicales de décès Nombre de nouveaux cas France entière : pas de données de déclaration Leucemies et lymphomes (0-14 ans) : oui (registre national) Départements : registres des cancers (16% du territoire français) et une estimation nationale / régionale Autres données Séjours hospitaliers pour cancer ou pour chirurgie de cancers Caisses d assurance maladie : prestations de soins remboursées; besoin de bases de données inter-régimes Autres : Registres hospitaliers; études Européennes Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 32 17 registres de cancer (11 généraux et 6 spécialisés) couvrant environ 16% de la population, soit 8,3 millions de personnes. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 33 11
Epidémiologie descriptive des cancers au total Dresse le tableau des cancers Et à visée exploratoire Peut permettre de poser des hypothèses étiologiques : environnement; génétique Hypothèses à tester dans des études d épidémiologie analytique (cas-témoin; cohortes) Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 34 Répondre à la question pourquoi? Recherche étiologique Vérifier des hypothèses Distribution exposition / maladie Quantification de l association Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 35 Epidémiologie analytique et cancers La recherche de cause Importance de la notion de causalité (collectif) Marqueur du risque ou facteur de risque Études expérimentales ou non expérimentales Expérimentale : l exemple de l essai clinique randomisé (le gold-standard pour la causalité) Les études observationnelles : cohorte et cas-témoins: les plus fréquentes dans la littérature Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 36 12
Les facteurs de risque de cancer Génétiques 10 à 15 % des cancers ont une prédisposition génétique Personnels hormonaux, nombre d enfants Modes de vie alcool et tabac (important et bien mesuré), alimentation (important mais mal mesuré) Environnementaux Quelques éléments importants Certains facteurs de risque sont modifiables Au niveau individu Au niveau de collectivité Les risques peuvent s ils sont associés multiplier le risque Facteur de confusion Facteur auquel une population d'étude est exposée et qui est à la fois associé à l'exposition et à l'effet qu'on étudie. p37 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 37 Critères de Causalité : les critères internes à l étude(d après Bradford Hill) Existence d une association statistique entre l exposition et la maladie Condition nécessaire Forte intensité de l association (RR ou OR élevé 3-4) Argument de poids quand il existe, son absence n est pas un argument contre Existence d une relation de type dose-effet entre l exposition et la maladie : Les sujets les plus exposés ont un risque plus élevé Absence d ambiguïté temporelle: Démonstration que l exposition a bien précédée la maladie Éventuellement, spécificité exposition <-> maladie Un seul facteur en cause dans une maladie. L exposition est présente chez tous les malades ou presque Ce critère est rarement présent. Ex:Le tabac qui est un facteur de risque pour de nombreuses maladies Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 38 Cancers : Maladies plurifactorielles et fractions attribuables Notions importantes Proportion de cas attribuables à une exposition Cas qui pourraient être évités si ce (s) exposition(s) était supprimées Cancers : Maladies plurifactorielles et fractions souvent impossibles à mesurer directement Fraction attribuable = % de cas d un cancer due au facteur de risque considéré Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 39 13
Une causalité solidement établie Nombre de cas de cancer (N) et pourcentage de tous les cancers (%) attribués aux différents facteurs en France en 2002 (attention ces chiffres ne peuvent pas s additionner) Facteurs de risque Nombre de cas Part attribuable de tous les cancers Min-max selon le sexe Tabagisme actif 50 562 18.2 6-27 Alcool 22 670 8.1 5-11 Agents infectieux 9 077 3.3 3-4 Obésité et surpoids 6 229 2.2 1-3 Inactivité physique 5 838 2.1 1-4 Rayonnement UV 5 614 2.0 2-3 Traitement hormonal substitutif 5 159 1.9-4 Expositions professionnelles 4 375 1.6 0,3-3 Facteurs reproductifs 2 641 0.9-2 Polluants (tabac passif) 241 0.1 0.1 Le tabagisme actif est à l origine de 18% de tous les cancers (24% des décès, données non montrées ici). L alcool de plus de 8% de tous les cancers (7% des décès) = impact de la prévention + ++ Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 40 Décalage entre le facteur et son effet sur la santé = latence Les effets observés sur la santé en 2008 sont la conséquence des comportements du passé Ainsi, la mortalité due au tabac à 70 ans dépend d'habitudes prises à 20 ans c'est à dire vers 1950 p41 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 41 Tabac et cancers En France, le nombre de décès liés au tabac est estimé à 66 400 dont 34 500 par cancer (données 2004) Le tabagisme est impliqué dans les cancers du poumon des voies aérodigestives supérieures (bouche, larynx, pharynx, œsophage) de la vessie du pancréas Il serait aussi en cause dans les cancers des voies urinaires et du rein, de l'estomac, du col de l'utérus et dans certaines leucémies. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 42 14
Cohorte ou cas-témoins et tabac: Doll et Hill Etude Cas-témoin en 1951 1465 patients dans 20 hôpitaux de Londres 1 cas / 1 Temoin (cancer poumon versus non) recueil de données relatives à la consommation de tabac, à l exposition à des polluants, l usage de cigarettes est le facteur le plus associé au cancer broncho-pulmonaire Puis étude de cohorte en 1954 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 43 Etude de cohorte (Doll et Hill, 1954, 1956) But : comparer l incidence des cancers bronchopulmonaires en fonction de la consommation de tabac à l inclusion 40 000 médecins inclus les résultats confirment l étude cas-témoins l incidence des cancers broncho-pulmonaires est plus élevée chez les fumeurs par rapport aux non fumeurs Risque relatif = 18,5 l augmentation est fonction de la quantité consommée Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 44 Un des effets directs de la hausse des prix du tabac (augmentation de 75 % du prix du paquet de cigarettes de la classe la plus vendue depuis 2000) est la diminution d environ 33 % des ventes annuelles de tabac en 2009 par rapport à 2000 (OFDT, 2010) (cf. figure 39). L année 2009 semble marquer le pas concernant le recul du tabagisme puisque les ventes de cigarettes sont reparties à la hausse. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 45 15
Alcool et cancers Consommer de l alcool augmente très nettement le risque de cancer de l'œsophage (x3) de la bouche, du pharynx et du larynx (x2) du foie (x1,5) du sein (x1,2) Interaction avec d autres FdR Alcool et tabac : synergie pour cancers VADS Relation dose-effet établie : qqs la dose, il ya un risque augmentée 2 ème cause de mortalité par cancer évitable après le tabac Consommation en France En diminution depuis les années 60 Mais une des plus élevées dans le monde (12,7 litres d alcool pur par habitant de plus de 15 ans) Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 46 En constante diminution. En 2008, la consommation est estimée à 12,3 litres d alcool pur, par habitant de 15 ans et plus, équivalent à une moyenne d un peu moins de 3 verres d alcool par jour et par habitant âgé de 15 ans ou plus. La consommation reste cependant encore l une des plus élevées au monde (sixième rang mondial) Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 47 Alimentation Source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs, la nutrition, qui englobe à la fois l alimentation et l activité physique, fait partie des facteurs comportementaux sur lesquels il est possible d agir pour accroître la prévention des cancers. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 48 16
Environnement et cancers Environnement Une définition = expositions à des agents physiques, biologiques, chimiques présents dans les lieux de vie et de travail, et aux effets des événements météorologiques extrêmes Cette vision écarte ce qui relève des expositions volontaires et des comportements individuels Contaminants :air/sols/eau : 5-10% mais variabilité++ selon définitions et mesures (7-20%) et pays Expositions professionnelles : 4-8,5% Amiante : 85% des mésothéliomes Benzène : 5-18% des leucémies Infections : 10% Papillomavirus : cancer du col de l utérus/ ORL Infections chroniques hépatites (B et C) Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 49 Classification du centre international de recherche sur les cancers (CIRC) ; le «poids de l évidence» (plus de 900 agents, mélanges ou circonstances d exposition depuis 1971) : groupe 1 : substance cancérogène (n = 100); groupe 2A : substance probablement cancérogène (n = 68) ; groupe 2B : substance possiblement cancérogène (n = 246) ; groupe 3 : substance inclassifiable (n = 516); groupe 4 : substance probablement non cancérogène (n = 1). Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 50 Cancers et inégalités sociales Un exemple les cancers professionnels en Europe Le pourcentage de cancers attribuables à des facteurs professionnels est estimé à 4 % de l ensemble des cancers (Brugère et Naud, 2003). Ce taux correspond à 8 % chez l homme et 1 % chez la femme (Brugère et Naud, 2003). En France (2005) les taux annuels de mortalité précoce par cancer sont 10 fois plus élevés chez les ouvriers que chez les cadres et professions intellectuelles (Thébaud-Mony, 2008). Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 51 17
Cycle d acquisition de connaissance d actions de santé publique et d évaluation Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 52 Rappel : Prévention primaire Primaire Désigne les actions visant à éviter l'apparition d'une «maladie» (ex : vaccination) chez des sujets qui n'en ont encore jamais présenté de manifestation, voire la survenue de facteurs de risque. Très rarement une demande directe de la part de patients : ils ne se plaignent de rien Sauf si ils savent avoir une hérédité pathogène ou qu'ils pensent avoir des comportements à risque. Rappel : Prévention secondaire Consiste dans des actions visant à limiter les conséquences néfastes de la maladie grâce à une intervention avant l'apparition des symptômes ou rapidement après. Elle a pour objectif de diminuer la morbidité et la mortalité d'une affection déclarée, et de prévenir les récidives. Englobe donc la détection précoce de la maladie (et éventuellement le dépistage de cas asymptotiques) et des mesures curatives 18
Rappel : Prévention tertiaire A pour objectif la réduction de la morbidité, du handicap et des complications évolutives. L éducation thérapeutique des patients s inscrit dans les démarches de prévention tertiaire en faisant appel notamment à des recommandations et des consensus. But = limiter le retentissement d'une maladie installée et d'améliorer la qualité de vie des personnes touchées. Prévention primaire et secondaire La prévention primaire : Diminution des grands facteurs de risque de cancers que sont le tabagisme, l alcoolisme, les expositions nocives en milieu de travail et les déséquilibres nutritionnels Information, sensibilisation : campagnes nationales; Mesures code du travail Vaccin / papillomavirus pour le cancer du col ; Hépatite B : cancer du foie La prévention secondaire par le dépistage est possible pour un certain nombre de cancers. En France en 2011 Cancer du sein : programme organisé Cancer du colon : programme organisé Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 56 Dépistages et cancers : généralités vise à détecter, au plus tôt, en l'absence de symptômes, des lésions susceptibles d'être cancéreuses ou d'évoluer vers un cancer Intérêt = pouvoir ainsi détecter plus précocement un cancer, de mieux soigner le patient et de limiter la lourdeur des traitements et des séquelles éventuelles. Dans certains cas, peut également permettre d'éviter l'apparition d'un cancer grâce au repérage et au traitement d'une anomalie qui aurait pu évoluer en cancer en l'absence de prise en charge. Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 57 19
Dépistage et cancers en 2011 en France Tous les cancers ne «se dépistent pas» aujourd hui Proposer un dépistage suppose qu'un certain nombre de critères soient rassemblés ces critères dépendent de la maladie elle-même, le test de dépistage, les traitements disponibles et leur efficacité et risques Le dépistage peut être réalisé soit dans le cadre d'un programme organisé par les autorités (cancer du sein, cancer colorectal), soit de façon individuelle à l'initiative du professionnel de santé ou du patient (cancer du col de l'utérus, mélanome ). Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 58 Calendrier des dépistages : Cancers Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 59 Cycle d acquisition de connaissance d actions de santé publique et d évaluation Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2011 60 20