UNITE D APPRENTISSAGE : BTM Introduction La médecine d urgence est une unité de la médecine à part entière. De plus en plus d hôpitaux en Suisse engagent des médecins urgentistes pour gérer les services des urgences. A noter que d autres pays d Europe et outre Atlantique forment des médecins urgentistes depuis des années. Les sous spécialités de la médecine d urgence, SSMUS (Société Suisse de Médecine d Urgence) et de la médecine d urgence hospitalière (SSMUH) sont reconnues par la FMH. Le champ d activité de la médecine d urgence est extrêmement vaste. Un médecin urgentiste est censé gérer, entre autres, des pathologies vitales. Grâce à des cours comme l ATLS (Advanced Traumatic Life Support) la prise en charge des patients accidentés est devenue uniforme voire standardisée. Le cours BTM offre à l étudiant une première vision de la prise en charge d un patient traumatisé. Finalité de l apprentissage La finalité visée par l enseignement du cours BTM est de donner à l étudiant une première vision dans la prise en charge d un patient traumatisé afin de lui permettre de pouvoir «construire» sa formation de médecin sur des bases solides. Pré requis Revoir le cours BLS de la 2 ème année du BMED. Avoir assimilé les cours de physiologie de la 2 ème année du BMED afin de pouvoir comprendre la pathophysiologie de base du patient traumatisé. Compétence 1. Faire face à une situation traumatologique «dans la vie privée» 2. Evaluer un mannequin traumatisé (avec une anamnèse fictive) selon A B C D E 3. Faire la différence entre l évaluation primaire (primary survey) et l examen secondaire (secondary survey) Objectifs faire les premiers gestes à l extérieur de l hôpital face à d un patient traumatisé : faire la différence entre un patient inconscient pour cause de maladie (mettre en position latérale de sécurité) et d un patient traumatisé (position latérale de sécurité uniquement en cas de vomissements) ; appeler les secours 144
débuter la réanimation cardiovasculaire chez un patient traumatisé en arrêt cardiorespiratoire Prise en charge d un patient traumatisé en salle d urgence : réaliser sa propre protection avant d approcher le patient (blouse, lunettes, gants, masque) réaliser une anamnèse de l accident du patient (soit par le patient, soit par l entourage : famille, témoins, ambulanciers) intégrer la cinétique de l accidenté dans la prise en charge faire un primary survey selon A B C D E décrire l utilité et le fonctionnement d un laryngoscope et le fonctionnement des tubes endotrachéaux interpréter une oxymétrie identifier un pneumothorax sous tension et faire une ponction de décharge avec un venflon interpréter une hypotension et réagir en cas d hypotension palper le ventre et reconnaître les signes d un péritonisme en identifiant les éventuelles causes rechercher un saignement actif et le gérer déterminer le volume de substitution (NaCl 0.9%) et à quelle quantité le volume est administré chercher une fracture des extrémités identifier le processus à suivre face à une fracture ouverte et/ou déplacée identifier un traumatisme crânien et réaliser la classification du Glasgow Coma Scale enlever un casque chez un patient traumatisé avec casque décrire les moyens de déplacement d un patient (long spine board, civière à aube) décider pourquoi, quand et comment un patient traumatisé doit être transféré dans un autre centre hospitalier Méthodologie L apprentissage de la prise en charge d un patient traumatisé se base sur une méthodologie active et se déroule sous forme d ateliers. Un atelier comprend l entraînement par simulation de la prise en charge d un patient traumatisé à travers d un mannequin ; l étudiant devra gérer une situation à l extérieur de l hôpital, comme s il était médecin sur la voie publique lors d un accident ; d autre part il devra également gérer une prise en charge d un patient traumatisé en salle de réanimation de l hôpital. Cette méthode permet à l étudiant de se sentir dans une situation réaliste et d être suivi de façon professionnelle pendant la prise en charge du patient. Le «feedback» est immédiat. Cette façon d apprendre permet un échange constructif entre l étudiant et l instructeur. Déroulement pratique des ateliers Deux heures de cours théoriques d introduction de médecine d urgence traumatologique.
Deux ateliers d une durée de 90 minutes. Ressources d apprentissage Réanimation cardiovasculaire : BLS : ACLS (Advanced Cardiac Life Support ; 2010) BTM : BTM : ATLS (Advanced Trauma Life Support for Doctors; eight edition) Evaluation L étudiant est évalué et suivi de manière constructive pendant la prise en charge du patient traumatisé ; un debriefing de la prise en charge est également pratiqué après la prise en charge sur le mannequin. L examen final des cours de médecine d urgence, soit du BLS soit du BTM aura lieu au mois de juin 2011 sous forme d OSCE. Grille d évaluation de l atelier BTM Notation : 0 : non (pas acquis ou jamais) 1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques) 2 : acquis ou toujours Item contrôlé 0 1 2 remarques Se prépare à intervenir en tant que médecin en se protégeant (gants, lunettes, blouse, masque) Etablit une anamnèse, soit avec «le patient», soit par l entourage (famille, témoins, ambulanciers)
Approche «le patient» et débute le primary survey par le «A» Inspecte les voies respiratoires, demande une minerve ; met l oxygène. Examine le «B» : Inspection, palpation du thorax, auscultation des plages pulmonaires. Evoque les signes d un pneumothorax sous tension et explique comment drainer la suspicion de pneumothorax par un venflon Met l oxygène si pas encore mis pendant le «A» Evoque la possibilité de mesurer l oxygénation par un saturomètre. Examine le «C» : Cherche une hémorragie active ; demande la tension artérielle du patient ; demande la pose de 2 venflons, évoque la perfusion du volume de substitution en cas de signes de choc ; palpe le ventre ; sait interpréter un péritonisme. Examine le «D» : Inspection des pupilles avec lumière ; sait interpréter une éventuelle anisocorie ; établit un GCS ; cherche des signes de latéralisation.
Etablie le «E» : Déshabille le patient, demande des informations supplémentaires, fait une prévention d hypothermie ; fait un «log roll» si pas encore pratiqué auparavant. Pendant le primary survey un «reasessement» du patient est pratiqué ; L étudiant évoque de passer à l examen du secondery survey une fois le primary survey terminé. Une fois le patient stabilisé, l étudiant évoque un éventuel transfert du patient si l infrastructure de l hôpital où il se trouve n est pas suffisante. Appréciation globale Très insuffisant insuffisant moyen bon excellent