Définitions Exercice médical Ethique, déontologie, obligations légales Ethique est une réflexion relative aux conduites humaines et aux valeurs qui les fondent pour établir une doctrine, une science de la morale possibilité de précéder l émergence de la norme juridique Ethique médicale concerne le médecin en tant qu individu E. CHRISTIN AHU Avril 2016 1 2 Définitions Déontologie science des devoirs ensemble des principes de l exercice d une profession = devoirs professionnels elle s appuie sur la pratique et non sur la théorie Déontologie médicale concerne le médecin en tant que professionnel ensemble des principes guidant la conduite du médecin dans l exercice de son art recueil de règles régissant les rapports entre médecins et malades 3 Déontologie médicale rédigée par le Conseil national de l'ordre des médecins validée par un décret en Conseil d Etat s applique (art R4127-1) médecins inscrits au tableau de l'ordre, tout médecin exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues à l art. L 4112-7 ou par une convention internationale, étudiants en médecine effectuant un remplacement ou assistant un médecin dans le cas prévu à l art. R 4127-88 s intègre dans le code de la santé publique (site Légifrance) si non respect: sanction disciplinaire (art R4127-1) 4 Déontologie code santé publique Partie réglementaire R 4127 Section 1: code de déontologie médicale sous section 1: devoirs généraux des médecins (1 à 31) sous section 2: devoirs envers les patients (32 à 55) sous section 3: rapport des médecins entre eux et avec les membres des autres professions de la santé (56 à 68.1) sous section 4: exercice de la profession (dont règles communes 69 à 84) sous section 5: dispositions diverses 5 Droits individuels du patient Information de qualité délivrer une information dans le respect des principes de transparence et d intégrité sur les données actuelles de la science et de la médecine éclairer le patient sur plusieurs points but de la démarche médicale bénéfices / risques PEC ou non PEC déroulement des soins avantages / inconvénients physiques, psychiques dans la vie quotidienne organisation du parcours de PEC + contraintes organisationnelles droits sociaux + aides et soutiens participer aux choix entre deux démarches médicales 6 1
Quelle information? diagnostic... risques fréquents / normalement prévisibles / exceptionnels mais graves avant la réalisation de l acte / a postériori risques et conséquences nouvellement mis en évidence Règles oral +++ devoir d information incombe au professionnel de santé dans le cadre de ses compétences dans le respect des règles qui lui sont applicables seule l urgence ou l impossibilité d informer peuvent l en dispenser 7 8 Règles oral +++ devoir d information incombe au professionnel de santé au cours d un entretien individuel si besoin et si le patient le souhaite en présence d un proche ou d une personne de confiance, = accord du patient reposer sur les données de la science et de la médecine validée, complètes, actualisées être compréhensible de tous éviter terme médico-technique Règles mineurs auprès des parents ou représentants légaux, sans exclure le patient avec information adaptée au degré de maturité du patient modalités deux titulaires de l autorité parentale, dans la mesure du possible si un seul de présent, informer celui-ci de la nécessité d informer l autre titulaire de cette autorité 9 10 Règles - traçabilité oral : pb de la traçabilité +/- document d information pédagogiques (hors cas consentement) mêmes critères de qualité que l information par voie orale charge de la preuve = médecin Exception = volonté de ne pas savoir (R.4127-35 CSP) si le patient a clairement exprimé d être tenu dans l ignorance données et arguments notés dans le dossier un diagnostic ou pronostic grave voire toute information sur sa santé et sa prise en charge MAIS NON APPLICABLE si des tiers sont exposés à un risque de contamination sida, autres affections contagieuses graves indispensable, dans les meilleurs délais, d'informer le patient des risques qu il fait encourir à son entourage et des précautions à prendre (responsabilité du patient = intérêts de santé publique) 11 https://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-35-information-du-malade-259 12 2
Droits individuels du patient OBLIGATOIRE systématiquement recherché avant toute démarche diagnostique, thérapeutique, ou action de prévention personne conscient, à même de donner son accord éclairé = après une information délivrée, claire, adaptée et compréhensible exception: état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n est pas à même de consentir Consentement «libre» Respecter volonté du patient Décision sans contrainte Si refus ou arrêt d un ttt mise en danger de sa vie médecin doit tout mette en œuvre pour le convaincre malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable noter cette décision dans le dossier médical Révocable 13 14 Règles Forme écrite «recommandée» Forme écrite «obligatoire», si exigée par la loi chirurgie plastique avortement IVG Majeur, mineur 1 semaine après 1ere consultation recherches génétiques recherches biomédicales prlvt d organes sur majeur, vivant, de tissus, cellules et produits du corps humain PMA stérilisation à visée contraceptive Mineur Accord des titulaires de l autorité parentale non écrit tacite dès lors que l enfant est amené par l un des titulaires Modalités soins, interventions courantes un seul accord recherche biomédicale, prélèvement d organes accord des deux parents soins plus complexes pas de précision législative préférable d avoir les deux accords 15 16 Mineur Exceptions urgence + parents non joignables noté dans le dossier soins peuvent être prodigués refus des parents mais risque grave pour le mineur médecin peut prodiguer les soins autorité parentale non avertie si émancipation prescription, délivrance, administration contraception IVG accompagné d un majeur de son choix médecin doit essayer de convaincre le mineur de la nécessité d avertir l un de ses parents 17 Majeurs sous tutelle ou mandat de protection future recherché auprès du majeur, si capable d exprimer sa volonté parfois, selon le type d acte et les circonstances: consentement du tuteur voire du juge des tutelles exception: si acte jugé nécessaire par le médecin et si opposition du tuteur: médecin peut passer outre 18 3
Personne hors d état d exprimer sa volonté possibilités de réaliser les soins et investigations urgentes nécessité de consulter la personne de confiance ou la famille voire proche recherche du consentement Rq: si acte jugé nécessaire par le médecin et si opposition de la personne consultée: médecin peut passer outre (rq non valable pour l arrêt de soins) Secret professionnel Partagés seulement si continuité des soins visant à une meilleure PEC S impose à tous professionnels de santé Dossier informatisé: contrôle CNIL 19 20 Modalités Avec le patient Tout personne à la droit d être informé de son état Sauf volonté contraire de sa part Avec la personne de confiance Avec la famille SSI patient d accord Si diagnostic / pronostic grave, sauf refus du patient, famille informée pour apportée un soutien Si hors état d exprimer sa volonté: médecin informe la famille Entre les médecins SSI impliqué dans la continuité des soins et avec l accord du patient Sauf dérogation (IGAS, DIM, sécurité sociale, HAS, ARS ) 21 Dérogations Certificat obligatoire Autorité judiciaire Dans l intérêt du patient mineur, majeur sous tutelle: signalement, information préoccupante Déclaration pour motif de sécurité publique Détention AAF personne dangereuse 22 Dérogations (2) Suivi sanitaire Maladie déclaration obligatoire InVS Hémo, pharmaco vigilance Infection nosocomiale Menace sanitaire signalement ARS Sujet décédé et information Sauf volonté contraire du défunt Possibilité de transmettre les informations aux ayant-droits: connaître cause de la mort faire valoir ses droits défendre la réputation, la mémoire du défunt Modalités: vérifier qualité ayant droit +/- livret famille vérifier le motif de la demande vérifier l absence de refus du patient de son vivant 23 24 4
Personne de confiance Droits individuels du patient Modalités choisie par le patient majeur tout individu majeur: parent, proche, médecin traitant obligation de la proposer (soignant) non obligation à la désignation (patient) révocable à tout moment noté dans le dossier nom, coordonnées, nature des liens 2 missions d accompagnement du soin au quotidien dans les situations complexes (hors état d exprimer sa volonté) et de fin de vie 25 Dossier médical Établissement de santé privé et public (art. L1111-7 CSP) Trois parties: 1. informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier 2. informations formalisées en fin de séjour hospitalier 3. informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. non communicables 26 Dossier médical Établissement de santé privé et public (art. L1111-7 CSP) NB : notes personnelles non communicable SSI = documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention sinon, communicable! Dossier médical Cabinet libéral (art. R 4127-45 CSP) pour chaque patient une fiche d'observation confidentielle éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. 27 28 Au patient Accès libre consultation sur place demande de copie, à ses frais 29 Communication au patient demande écrite par lettre recommandée adressée au directeur de l établissement de santé ou au médecin libéral directement par le patient ou par un médecin (intermédiaire) délai : de 48 h à 08 jours de 2 mois si dossier de plus de 5 ans ou demandé par la CDSP remarque: le référent de l établissement doit avoir la certitude de l identité du demandeur le délai d accès ne pourra courir qu à partir du moment où la demande sera complète 30 5
Ayants droits: demande écrite justificatif de sa qualité d ayant droit précise motif de sa demande conditions: pas d opposition émis du vivant du sujet 3 raisons: cause du décès / défendre mémoire du défunt / faire valoir leurs droits Mineur droit d accès exercé par parents, titulaires exception: lors de PEC hors consentement parental: droit d accès par les parents / titulaires partiellement ou totalement limité sur décision du mineur: prescription contraception IVG PEC dans le cadre d un acte nécessaire à la sauvegarde de la santé du mineur partage des données avec un tiers qu avec accord des titulaires 31 32 Exception : personne de confiance accompagne le patient uniquement pas de possibilité de demande de dossier 33 Droit d accès des médecins Sans accord IGAS, ISO, ARS, Ass. Maladie, département DIM, FIVA, CCI Avec accord du patient médecin prescripteur d une hospitalisation médecin désigné par le patient médecin expert: sauf si médecin expert CCI sinon accord du patient ou dossier amené par le patient Exception: aucun accès pour médecin assurance médecin du travail 34 Communication entre professionnels documents formalisés entre professionnels prenant en charge le patient «secret partagé entre professionnels de santé» sauf opposition du patient Autres Directives anticipées de fin de vie Loi 22 avril 2005 Faire connaître ses souhaits relatifs à la fin de vie : limiter ou arrêter les traitements en cours, transféré en réanimation si l état de santé le nécessite, mise sous respiration artificielle, subir une intervention chirurgicale, être soulagé des souffrances même si csq = décès 35 36 6
Autres Directives anticipées de fin de vie Modalités toute personne majeure document écrit daté et signé par le patient nom, prénom, date et lieu de naissance sur papier libre ou sur un formulaire prévu à cet effet s il ne peut les écrire lui-même malgré état de conscience faire appel à 2 témoins, dont la PDC pour les rédiger doivent attester que ce document exprime bien la volonté doivent indiquer leur nom, prénom et qualité et leur attestation doit être jointe aux directives anticipées. 37 Autres Directives anticipées de fin de vie Durée de validité valables 3 ans renouvelable le patient indique sur le document initial qu il les confirme en datant et signant de nouveau annulable à tout moment modifiable à tout moment délai de 3 ans recommence à courir à la modification NB : possibilité de faire appel à 2 témoins si pas de possibilité d une rédaction par le patient 38 Autres Directives anticipées de fin de vie Si patient conscient, capable d élaborer associé à la décision Si incapable de s exprimer rechercher son avis pour l intégrer à la décision solliciter personne de confiance, famille, voire directives anticipées Résumé 39 40 Résumé Déontologie médicale Respect de la vie et de la personne, de sa dignité Secret professionnel La compétence La vigilance La prudence La diligence La liberté du malade: libre de son choix, consentement La liberté du médecin: son indépendance, liberté des prescriptions Résumé Droits des malades Droit à la protection de la santé Libre choix Droit au respect de la dignité Non discrimination Respect de sa vie privée et au consentement Droit à la réparation 41 42 7
Comité consultatif national d éthique Historique 1983 par décret pour les sciences de la vie et de la santé uniquement «consultatif» 1 ères réflexions: assistance médicale à la procréation expérimentation sur l Homme puis recherche sur l embryon humain 43 44 Fonctionnement le CCNE est «saisi» pour réfléchir sur des sujets liés à l évolution des connaissances dans le domaine des sciences de la vie et de la santé par: Président de la république Président des assemblées parlementaires Les membres du gouvernement Un établissement d enseignement supérieur Un établissement public Une fondation reconnue d utilité publique (activité dans la recherche, protection de la santé ) il peut s autosaisir sur question d un citoyen ou de l un de ses membres 45 Fonctionnement: 3 instances Comité plénier instance délibérative majeure il réunit chaque mois, les membres pour débattre des avis en cours non publique le quorum nécessaire pour adopter un avis est de la moitié des membres Section technique organe d instruction des saisines 12 membres examinent avant soumission au comité plénier tous les projets d avis ou de rapports non publique Groupes de travail chaque question est en premier lieu instruite par un groupe de travail composé de membres du CCNE qui peuvent faire appel à des personnalités extérieures afin d apporter leur éclairage sur la question traitée. Rédaction de rapport avec recommandation ou avis après examen de la question. 46 Composition 1 Président nommé par le Président de la République pour une période de deux ans renouvelable il conduit les travaux du CCNE. Composition 1 Président 39 membres nommés pour 4 ans 5 personnalités désignées par le Président de la République appartenant aux «principales familles philosophiques et spirituelles» 19 personnalités choisies pour «leur compétence et leur intérêt pour les problèmes éthiques» 15 personnalités appartenant au «secteur de la recherche» (Inserm, CNRS, Institut Pasteur ) 47 48 8
Composition 1 Président 39 membres nommés pour 4 ans 1 Secrétaire Général qui coordonne les travaux du Comité au quotidien. Missions «donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé.» Loi n 2004-800 du 6 août 2004. la première mission du Comité est de produire des avis et rapports sur les questions dont il est saisi. les missions et la composition du CCNE sont désormais inscrites dans la loi de bioéthique du 6 août 2004 qui lui confère le statut d Autorité Indépendante en l absence de projet de réforme, il est tenu d organiser des états généraux de la bioéthique au moins une fois tous les cinq ans. 49 50 Objectifs faire participer les citoyens à la réflexion éthique alimenter les débats contradictoires au sein de la société autours de certaines avancées scientifiques dans le domaine des sciences de la vie et de la santé soulever des enjeux de société avoir un regard éthique sur ces évolutions répondre à des missions dans l'organisation du débat public (depuis 2011 législateurs) Merci de votre attention 51 52 9