Zoonoses (UE6-169) Tétanos (UE6-156) Pr Neau DFASM 2 Année 2016-2017
Cas clinique n 1 Femme de 55 ans Pas d antécédent particuliers Promenades fréquentes en forêt. Consulte pour une «tache» rouge située au niveau d une cuisse Signale avoir trouvé une tique sur cette cuisse 3 semaines auparavant Examen clinique normal, en dehors de la lésion cutanée apyrexie lésion érythémateuse pâle 12 cm de diamètre de plus grand axe indolore
1. Parmi les diagnostics suivants, le(s)quel(s) retenez-vous en priorité? A. Erysipèle B. Dermo-hypodermite nécrosante C. Maladie de Lyme D. Infection due à un bacille à Gram négatif E. Infection due à un cocci à Gram positif
1. Parmi les diagnostics suivants, le(s)quel(s) retenez-vous en priorité? A. Erysipèle B. Dermo-hypodermite nécrosante C. Maladie de Lyme D. Infection due à un bacille à Gram négatif E. Infection due à un cocci à Gram positif Réponse C
Commentaires Maladie de Lyme Terrain (promenades en forêt) Notion de piqûre de tique Présentation clinique compatible Apyrexie Lésion cutanée compatible avec un érythème (chronique) migrant
Commentaires Etiologie: Spirochète du genre Borrelia (B. burgdorferi) Réservoirs Tiques (Ixodes ricinus) en Europe Présentes dans les zones humides (forêts de feuillus) Guette sa cible sur des herbes hautes 3 stades de maturation: larve, nymphe, adulte Passage d un stade à l autre lors d un repas sanguin (petits rongeurs pour larves et nymphes, mammifères type cervidés pour adultes) L homme est un hôte accidentel
Spirochète: bactérie de forme hélicoïdale à Gram négatif Ex: Treponema pallidum
Epidémiologie Réseau Sentinelles: 33 202 cas en 2015
2. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) caractérisant l érythème migrant au cours de la maladie de Lyme. A. Apparait dans les heures suivant la morsure de tique B. Est une lésion maculeuse ou papuleuse C. Est une lésion centrée par la morsure de tique d extension centrifuge D. Est très prurigineux E. Persiste 3 à 4 semaines en l absence de traitement
2. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) caractérisant l érythème migrant au cours de la maladie de Lyme. A. Apparait dans les heures suivant la morsure de tique B. Est une lésion maculeuse ou papuleuse C. Est une lésion centrée par la morsure de tique d extension centrifuge D. Est très prurigineux E. Persiste 3 à 4 semaines en l absence de traitement Réponse B C E
Commentaires: la phase primaire L érythème (chronique) migrant Caractéristiques 3-30 jours après inoculation Présent dans 40-80% des cas 50% aux membres inférieurs Macule ou papule Extension centrifuge Non prurigineux, indolore Bordures périphériques plus érythémateuses que le centre Persistance 3-4 semaines sans traitement Possibilité de signes généraux (dissémination hématogène) Fébricule, asthénie Myalgies, arthralgies, céphalées
3. Parmi les manifestations suivantes, indiquez celle(s) pouvant être observées lors d une maladie de Lyme. A. monoarthrite B. bloc auriculo-ventriculaire C. méningite lymphocytaire D. paralysie faciale E. encéphalite
3. Parmi les manifestations suivantes, indiquez celle(s) pouvant être observées lors d une maladie de Lyme. A. monoarthrite B. bloc auriculo-ventriculaire C. méningite lymphocytaire D. paralysie faciale E. encéphalite Réponse ABCDE
Commentaires Phase primaire Phase secondaire Liée à la dissémination hématogène de l infection Différentes manifestations Cutanées (plusieurs ECM) Articulaire (arthralgies, mono- ou oligoarthrite des grosses articulations) Neurologiques (méningite, méningo-radiculite, atteintes des nerfs crâniens, encéphalite) Cardiaque (péricardite, myocardite) Phase tertiaire Atteintes neurologiques diverses Cutanée (acrodermatite atrophiante, lymphocytome cutané bénin) Le syndrome post-lyme: existe-t-il?
4. Parmi les examens suivants, indiquez celui que vous jugez indispensable pour confirmer le diagnostic. A. CRP B. Hémocultures C. Biopsie cutanée avec PCR B. burgdorferi D. Sérologie E. Aucun de ces examens
4. Parmi les examens suivants, indiquez celui que vous jugez indispensable pour confirmer le diagnostic. A. CRP B. Hémocultures C. Biopsie cutanée avec PCR B. burgdorferi D. Sérologie E. Aucun de ces examens Réponse E
Commentaires Biologie standard normale Diagnostic clinique au stade d EM (+++) Culture et PCR non réalisée en routine Diagnostic sérologique ultérieurement (sang, LCR) ELISA de dépistage Western-blot de confirmation Etude du gradient sang/lcr à la recherche d une synthèse intra-thécale Controverses Sensibilité des tests? Pas d outil pour différencier une infection évolutive d une infection guérie Problème des co-infections
5. Parmi les traitements suivants, indiquez celui(ceux) à proposer à cette patiente porteuse d un EM. A. amoxicilline par voie orale pendant 21 jours B. amoxicilline par voie intra-veineuse à fortes doses pendant 3 mois C. doxycycline pendant 3 mois D. amikacine pendant 3 semaines E. lévofloxacine pendant 1 mois
5. Parmi les traitements suivants, indiquez celui(ceux) à proposer à cette patiente porteuse d un EM. A. amoxicilline par voie orale pendant 21 jours B. amoxicilline par voie intra-veineuse à fortes doses pendant 3 mois C. doxycycline pendant 3 mois D. amikacine pendant 3 semaines E. lévofloxacine pendant 1 mois Réponse A
6. La patiente vous interroge sur la conduite à tenir en cas de piqûre de tique. Quelle(s) proposition(s) est(sont) juste(s)? A. l extraction d une tique doit se faire à l éther B. une antibiothérapie est systématique après piqûre de tique C. le risque de contamination dépend de la durée d attachement de la tique D. une antibiothérapie est proposée en cas de grossesse E. aucune de ces propositions n est juste
6. La patiente vous interroge sur la conduite à tenir en cas de piqûre de tique. Quelle(s) proposition(s) est(sont) juste(s)? A. l extraction d une tique doit se faire à l éther B. une antibiothérapie est systématique après piqûre de tique C. le risque de contamination dépend de la durée d attachement de la tique D. une antibiothérapie est proposée en cas de grossesse E. aucune de ces propositions n est juste Réponse C D
Commentaires Extraction de la tique Proscrire les méthodes chimiques (risque de régurgitation) Méthode mécanique (Tire-Tic) Antibiothérapie systématique non recommandée, sauf: Femme enceinte Enfant Personne immunodéprimée Haut risque de contamination (piqûres multiples, long délai d attachement, taux d infestation élevé) Prévention primaire (protection mécanique, répulsifs)
Cas clinique n 2 Homme de 73 ans Antécédents Hypertrophie de prostate Cholécystectomie Consulte dans les suites d une morsure de chien survenue quelques heures plus tôt 37,9 C Plaie douloureuse et superficielle du bras, oedématiée et inflammatoire
1. Parmi les propositions suivantes concernant une plaie par morsure, la(les)quelle(s) est(sont) juste(s)? A. toute plaie doit faire l objet d un trempage dans une solution antiseptique B. une suture est contre-indiquée en cas de plaie profonde C. une suture est contre-indiquée en cas de plaie examinée tardivement (24 heures après la morsure) D. une antibiothérapie est systématique en cas de morsure de chien E. une prise en charge du risque rabique doit être considérée
1. Parmi les propositions suivantes concernant une plaie par morsure, la(les)quelle(s) est(sont) juste(s)? A. toute plaie doit faire l objet d un trempage dans une solution antiseptique B. une suture est contre-indiquée en cas de plaie profonde C. une suture est contre-indiquée en cas de plaie examinée tardivement (24 heures après la morsure) D. une antibiothérapie est systématique en cas de morsure de chien E. une prise en charge du risque rabique doit être considérée Réponse BCE
Les morsures animales 1% des urgences chirurgicales, 5% des plaies Souvent les membres, face (78% chez les enfant <10 ans) Risque infectieux lié à 3 facteurs Présence d agents infectieux dans la cavité buccale (surtout les bactéries commensales) Nature de la plaie Hôte
Prise en charge d une plaie (1) Lavage sérum physiologique Trempage non recommandé Parage, exploration chirurgicale, brossage sous AG (plaies souillées) Contre-indication des sutures Plaie profonde Plaie vue 24 heures après la morsure Antiseptie (polyvidone iodée, hypochlorite de sodium, chlorhexidine)
Prise en charge d une plaie (2) Antibiothérapie Plaies fortement contaminées (telluriques, excrétats) Fracture ouverte Exposition articulaire ou tendineuse Morsure après la 10 ème heure Morsure de chat Prévention du tétanos Prise en charge du risque rabique
2. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. La salive de chien contient des bactéries aérobies (staphylocoques, streptocoques) B. La salive de chien contient des bactéries anaérobies C. La salive de chien est habituellement stérile D. Pasteurella multocida est rarement présent dans la salive de chien E. Pasteurella multocida est responsable de stomatite chez le chien
2. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. La salive de chien contient des bactéries aérobies (staphylocoques, streptocoques) B. La salive de chien contient des bactéries anaérobies C. La salive de chien est habituellement stérile D. Pasteurella multocida est rarement présent dans la salive de chien E. Pasteurella multocida est responsable de stomatite chez le chien Réponse A B
Commentaires La salive est le siège d une flore polymicrobienne Staphylocoques, streptocoques Anaérobies Pasteurella (P. multocida, P. canis, P. septica) chez 30 à 60% des chiens Bacille à Gram négatif Réservoir animal ou milieu extérieur
3. Parmi les propositions suivantes concernant la pasteurellose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. C est la complication infectieuse la plus fréquente après morsure animale B. Elle doit être évoquée devant une incubation brève (quelques heures) C. Les signes locaux peuvent être intenses D. Elle peut se compliquer de phlegmon des gaines E. Elle est responsable de septicémie
3. Parmi les propositions suivantes concernant la pasteurellose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. C est la complication infectieuse la plus fréquente après morsure animale B. Elle doit être évoquée devant une incubation brève (quelques heures) C. Les signes locaux peuvent être intenses D. Elle peut se compliquer de phlegmon des gaines E. Elle est responsable de septicémie Réponse A B C D E
Commentaires Pasteurellose Argument de fréquence Incubation brève (3-6 heures) Intensité des signes locaux par rapport aux signes généraux Formes clinique Pasteurellose d inoculation Pasteurellose systémique (infections respiratoires, abdominales, neuro-méningées) en cas de tares associées Complications Arthrites Phlegmon des gaines Algodystrophie
4. Parmi les antibiotiques suivants, indiquez celui(ceux) indiqués dans une pasteurellose. A. Amoxicilline B. Métronidazole C. Doxycycline D. Imipénem E. Pénicilline G
4. Parmi les antibiotiques suivants, indiquez celui(ceux) indiqués dans une pasteurellose. A. Amoxicilline B. Métronidazole C. Doxycycline D. Imipénem E. Pénicilline G Réponse A C
Commentaires Antibiothérapie après morsure Amoxicilline-acide clavulanique 10 jours Pasteurellose Amoxicilline Alternatives Céphalosporine (céfuroxime) Doxycycline (enfant de plus de 8 ans) Durée 7-10 jours
5. Une prévention du tétanos est envisagée. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. le tétanos est dû à un bacille à Gram positif anaérobie B. C. tetani peut se présenter sous une forme sporulée C. le tétanos est une pathologie fréquente en France D. des cas de tétanos sont rapportés en France essentiellement chez des personnes âgées E. le trismus est un signe pathognomonique de tétanos
5. Une prévention du tétanos est envisagée. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. le tétanos est dû à un bacille à Gram positif anaérobie B. C. tetani peut se présenter sous une forme sporulée C. le tétanos est une pathologie fréquente en France D. des cas de tétanos sont rapportés en France essentiellement chez des personnes âgées E. le trismus est un signe pathognomonique de tétanos Réponses A B D
Le tétanos Toxi-infection aiguë grave, souvent mortelle Maladie rare dans les pays industrialisés mais fréquente dans les PED 36 cas de 2008 à 2011, 9 cas en France en 2011 86% ont plus de 70 ans, 75% sont des femmes Tous les cas étaient non ou mal vaccinés Mortalité 30% Clostridium tetani Bacille à Gram + ubiquitaire Réservoir tellurique, tube digestif des animaux Persistance sous une forme sporulée très résistante Production d une exotoxine neurotrope Clinique Incubation 3-30 jours Trismus (+++) Forme généralisée, localisée ou céphalique
6. Le patient ne se souvient pas de son dernier rappel de vaccination anti-tétanique. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. une recherche des anticorps résiduels est possible B. aucun traitement n est nécessaire car une morsure d animal est à faible risque tétanigène C. une injection d anatoxine est nécessaire D. une injection d immunoglobulines polyvalentes est nécessaire E. une injection d immunoglobulines spécifiques est nécessaire
6. Le patient ne se souvient pas de son dernier rappel de vaccination anti-tétanique. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. une recherche des anticorps résiduels est possible B. aucun traitement n est nécessaire car une morsure d animal est à faible risque tétanigène C. une injection d anatoxine est nécessaire D. une injection d immunoglobulines polyvalentes est nécessaire E. une injection d immunoglobulines spécifiques est nécessaire Réponses A C E
Commentaires Obligatoire depuis 1940 Fabrication du vaccin Traitement de la toxine par le formaldéhyde Transformation en anatoxine (immunogène mais sans toxicité) Vaccins monovalents ou combinés Dosage possible des anticorps anti-tétaniques Seuil de protection: 10 mui/ml Durée de l immunité: 10 ans en moyenne (95% à 5 ans, 91% à 10 ans, 60% à 15 ans)
7. Le patient vous explique que le chien qui l a mordu appartient une personne SDF qui s est enfuie avec l animal après la morsure. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. une vaccination anti-rabique doit être envisagée par son médecin traitant B. la SPA doit être prévenue afin de retrouver le chien et de le mettre en surveillance vétérinaire C. une vaccination anti-rabique doit être envisagée au niveau d un centre agréé. D. aucun traitement anti-rabique n est nécessaire car aucun animal enragé n a été décrit en France depuis 25 ans E. un traitement anti-rabique est nécessaire exclusivement en cas de maladie déclarée
7. Le patient vous explique que le chien qui l a mordu appartient une personne SDF qui s est enfuie avec l animal après la morsure. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. une vaccination anti-rabique doit être envisagée par son médecin traitant B. la SPA doit être prévenue afin de retrouver le chien et de le mettre en surveillance vétérinaire C. une vaccination anti-rabique doit être envisagée au niveau d un centre agréé. D. aucun traitement anti-rabique n est nécessaire car aucun animal enragé n a été décrit en France depuis 25 ans E. un traitement anti-rabique est nécessaire exclusivement en cas de maladie déclarée Réponse C
Rage (1) Infection virale (rhabdovirus du genre Lyssavirus) constamment mortelle 50 000 cas/an dans le monde Situation en France Dernier cas de rage humaine autochtone: 1924 21 cas de rage humaine depuis 1970, exclusivement à partir d animaux en dehors du territoire Cas sporadiques de rage animale (animaux importés, chiroptères) Transmission à l homme par la salive des animaux Animaux contaminant dans les 5-7 jours précédant les signes cliniques et leur mort
Louis Pasteur 1822-1895 Joseph Meister 1876-1940 Mordu le 4 juillet 1885
Rage (2) Incubation longue (20-90 jours, extrêmes de 4 jours à plusieurs années) Traitement post-exposition (+++) Centre anti-rabique agréé Vaccination Protocole Zagreb (J0, J7, J21) Protocole Essen (J0, J3, J7, J14, J28) Immunoglobulines spécifiques (Imogam R ) Traitement préventif
Problème: absence de recommandation pour un pays indemne de rage terrestre
En pratique Différentes situations Morsure par animal (chat, chien, singe) lors d un voyage en zone d enzootie rabique: recommandation OMS (séro-vaccination) Si chien surveillable et sain lors du 1er examen, observation vétérinaire (certificat initial, puis J7 et J14) Si chien mort et encéphale intact: expédition de la tête à l Institut Pasteur. Débuter la vaccination si rage confirmée Si chien non surveillable (disparu, inconnu): vaccination ou non (décision variable selon les centres anti-rabiques) Immunoglobulines anti-rabiques Animaux en provenance d une zone d endémie rabique Morsure de chiroptères
QRMs
1. Parmi les propositions suivantes concernant la brucellose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. Il s agit d une zoonose fréquente en France B. Elle peut être transmise par des ruminant domestiques C. Elle n est habituellement pas fébrile en phase aiguë D. Elle peut être responsable d atteintes ostéo-articulaires E. Le traitement associe habituellement la rifampicine et la doxycycline
1. Parmi les propositions suivantes concernant la brucellose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. Il s agit d une zoonose fréquente en France B. Elle peut être transmise par des ruminant domestiques C. Elle n est habituellement pas fébrile en phase aiguë D. Elle peut être responsable d atteintes ostéo-articulaires E. Le traitement associe habituellement la rifampicine et la doxycycline Réponse BDE
La brucellose (fièvre de Malte) Anthropozoonose bactérienne ubiquitaire Due à des bactéries du genre Brucella Eliminée dans les pays occidentaux (50 cas/ an en France) Réservoir animal (ruminants, porcins) Clinique Aiguë: fièvre sudoro-algique Subaiguë: localisation ostéo-articulaire Diagnostic Hémocultures Sérologie (séro-agglutination de Wright) Traitement Doxycycline Rifampicine Aminosides Agent de bioterrorisme (catégorie B)
Données Invs
2. Parmi les propositions suivantes concernant la maladie des griffes du chat, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à Bartonella henselae B. elle est le plus souvent transmise par des jeunes chats C. elle est habituellement responsable d une adénopathie satellite d une ulcération génitale D. elle peut être responsable d une adénopathie se fistulisant E. le diagnostic est exclusivement sérologique
2. Parmi les propositions suivantes concernant la maladie des griffes du chat, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à Bartonella henselae B. elle est le plus souvent transmise par des jeunes chats C. elle est habituellement responsable d une adénopathie satellite d une ulcération génitale D. elle peut être responsable d une adénopathie se fistulisant E. le diagnostic est exclusivement sérologique Réponses A B D
Commentaires Etiologie: B. henselae (bacille à Gram négatif) Vecteurs Jeunes chats (morsure, griffure) Puces du chat Manifestations cliniques Avant 18 ans dans 80% des cas Adénopathie (+++) Porte d entrée dans 60% des cas Fébricule 30% des cas Inflammatoire, sensible Abcédation et fistulisation possibles (30% des cas) Angiomatose bacillaire, péliose hépatique Endocardite (hémocultures négatives)
Commentaires Diagnostic Contact récent avec un chat ou griffures Pas d autre cause à l adénopathie Sérologie (sensibilité 80%) Biopsie Coloration de Whartin Starry Examen anatomopathologique: granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse PCR (+++)
3. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la maladie des griffes du chat, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. l évolution peut être spontanément favorable B. l efficacité de l antibiothérapie est habituellement spectaculaire C. une exérèse ganglionnaire est contre-indiquée D. l azithromycine est le traitement de référence pendant 4 jours E. une corticothérapie est indiquée en cas de fistulisation
3. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la maladie des griffes du chat, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. l évolution peut être spontanément favorable B. l efficacité de l antibiothérapie est habituellement spectaculaire C. une exérèse ganglionnaire est contre-indiquée D. l azithromycine est le traitement de référence pendant 4 jours E. une corticothérapie est indiquée en cas de fistulisation Réponses A D
Commentaires Evolution Infection peu influencée par l antibiothérapie Résorption spontanée de l adénopathie le plus souvent Fistulisation possible Azithromycine (macrolide) pendant 5 jours
4. Parmi les propositions suivantes concernant la tularémie, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à Francisella tularensis B. elle est le plus souvent transmise par les volailles C. elle est responsable d une fièvre élevée D. elle guérit spontanément E. elle peut être considérée comme une maladie professionnelle
4. Parmi les propositions suivantes concernant la tularémie, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à Francisella tularensis B. elle est le plus souvent transmise par les volailles C. elle est responsable d une fièvre élevée D. elle guérit spontanément E. elle peut être considérée comme une maladie professionnelle Réponses A C E
La tularémie Francisella tularensis Agent de bioterrorisme Réservoirs Rongeurs Lagomorphes (lapins sauvages, lièvre) Contamination par contact direct Clinique lésion d inoculation (ulcération cutanée, pharyngite, conjonctivite) fièvre adénopathies inflammatoires Biologie: sérologie, PCR Traitement Cycline ou ciprofloxaxine 14 jours
5. Parmi les propositions suivantes concernant la toxoplasmose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à un protozoaire B. elle est le plus souvent asymptomatique chez l immunocompétent C. elle est à l origine d abcès cérébraux en cas d infection par le VIH avec CD4 < 500/mm3 D. elle est grave au cours du 1 er trimestre de grossesse E. le diagnostic repose principalement sur la PCR
5. Parmi les propositions suivantes concernant la toxoplasmose, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est due à un protozoaire B. elle est le plus souvent asymptomatique chez l immunocompétent C. elle est à l origine d abcès cérébraux en cas d infection par le VIH avec CD4 < 500/mm3 D. elle est grave au cours du 1 er trimestre de grossesse E. le diagnostic repose principalement sur la PCR Réponses A B D
Commentaires Contamination Ingestion de crudités ou d eau contaminées Viande crue ou mal cuite (mouton, porc) Passage transplacentaire Formes cliniques Asymptomatique dans 80% des cas Forme congénitale (1 er trimestre+++) Toxoplasmose de l immunodéprimé Diagnostic sérologique Traitement Pas de traitement chez l immunocompétent Abcès cérébral: pyriméthamine+acide folinique+sulfadiazine (ou clindamycine)
6. Parmi les propositions suivantes concernant la fièvre boutonneuse méditerranéenne, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est liée à une bactérie à tropisme endothélial B. elle est transmise par la tique du chien C. elle est responsable d un syndrome fébrile avec algies diffuses D. elle est responsable d un rash maculo-papuleux E. une antibiothérapie par doxycycline est habituellement efficace
6. Parmi les propositions suivantes concernant la fièvre boutonneuse méditerranéenne, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). A. elle est liée à une bactérie à tropisme endothélial B. elle est transmise par la tique du chien C. elle est responsable d un syndrome fébrile avec algies diffuses D. elle est responsable d un rash maculo-papuleux E. une antibiothérapie par doxycycline est habituellement efficace Réponse A B C D E
Les rickettsioses Bactéries intracellulaires strictes à tropisme endothélial Fièvres éruptives transmises par Tiques (FBM) Poux et puces (typhus) Traitement: doxycycline Etiologie possible de fièvre du retour