2016-2017 Page 1/12 Division des élèves et de l action éducative Récapitulatif des pièces à joindre au dossier de sorties scolaires avec nuitées Autorisation de départ Projet pédagogique et éducatif Programme détaillé du séjour (emploi du temps) Actions ultérieures Conditions d accueil L établissement d accueil doit être inscrit au répertoire départemental. Hébergement dans les familles la vérification de chacune des autorisations parentales sur ce mode d hébergement a été effectuée. Attestation de l enseignant + liste des élèves et coordonnées des familles d accueil Encadrement de la vie collective - taux d'encadrement (jour et nuit) suffisant Photocopie du diplôme de la personne titulaire du PSC1 (ex A.F.P.S.) ou B.N.P.S. ou B.N.S. Encadrement des activités physiques et sportives - taux d'encadrement suffisant Photocopie des cartes professionnelles des intervenants extérieurs pour les activités sportives Fiche de transport + copie du schéma de conduite - pour les trajets aller et retour (contrat de la SNCF le cas échéant) - pour les déplacements durant le séjour Attestation de prise en charge le transport est organisé par une collectivité territoriale ou par un centre d accueil. Liste des passagers avec numéros de téléphone des responsables légaux Le cas échéant : Sortie en bateau : fournir le certificat de navigation à jour à la date du séjour Sortie randonnée pédestre ou en vélo : joindre itinéraire + agrément de la Direction Académique si des bénévoles (par exemple : parents/retraités) accompagnent Activité canoë kayak ou voile : tests nautiques - joindre la liste des élèves ayant réussi les tests Rappel des délais (hors vacances scolaires) : 10 semaines au moins avant la date de départ si le séjour a lieu dans un autre département Nom et signature Directeur(trice) d école :
2016-2017 Page 2/12 Division des élèves et de l action éducative Nom et adresse ou cachet de l établissement scolaire : Téléphone : N RNE : Circonscription : maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine spécialisée Classe(s) concernée(s) : Effectif de la (des) classe(s) : Nombre d élèves participant à la sortie : Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : N de Portable ou les enseignants peuvent être joint pendant la durée du séjour : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d autorisation. Il devra comporter : le projet pédagogique et éducatif le programme détaillé du séjour les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s). Date de départ de l école (jour et heure) : Jour et heure d arrivée sur le lieu d hébergement : SEJOUR Date de départ du lieu d hébergement (jour et heure) : Jour et heure du retour à l école : Durée (nombre de nuitées) Itinéraire détaillé : Itinéraire détaillé : Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...) : Nom de l établissement d accueil : Adresse : Téléphone : STRUCTURE D HEBERGEMENT TRANSPORT Type(s) de transport utilisé(s) : routier ferroviaire maritime aérien Responsable de l organisation du transport (choix du transporteur) : collectivité territoriale centre d accueil enseignant autre :... Coût total : FINANCEMENT Participation d une collectivité territoriale (préciser) : ASSURANCE Il a été vérifié qu il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents Participation d une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Assurance collective éventuelle :. Participation familiale :
2016-2017 Page 3/12 Division des élèves et de l action éducative ENCADREMENT Nom et prénom (date de naissance pour les intervenants extérieurs) Enseignant(s) Qualification (pour les intervenants extérieurs) Rôle ATSEM (le cas échéant) Intervenants extérieurs pour l encadrement de la vie collective Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements Parmi les membres de l encadrement, personne(s) titulaire(s) d un diplôme de secourisme (AFPS, BNPS ou BNS) : OBSERVATIONS EVENTUELLES : Fait à..., le... Signature de l enseignant coordonnateur du projet : Date de transmission par le Directeur d école à l Inspecteur de circonscription : Signature du Directeur d école : Avis de l Inspecteur de circonscription sur le contenu Favorable Défavorable Date : et l organisation pédagogiques Motif : Signature Observations éventuelles : Avis du Directeur Académique Favorable Défavorable Date : du département d accueil Motif : Signature Observations éventuelles : Décision de départ du Directeur Académique Accord Refus Date : du département d origine Motif : Signature Observations éventuelles :
016-2017 Page 4/12 Division des élèves et de l action éducative Division des Elèves et de l Action Educative ENCADREMENT TRANSPORT DANS LE CADRE D UNE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Accompagnateur retenu par l enseignant pour l encadrement des élèves durant le transport uniquement (et non durant le séjour) Nom, prénom Date et lieu de naissance Adresse Téléphone Qualité* Aller (cocher) Retour (cocher) 1 2 3 4 5 Qualité * : Parent d élève : PE Personnel Communal : PC + fonction Lieu du séjour : Dates du séjour : Signature du Directeur et cachet de l école :
2016-2017 Page 5/12 Division des élèves et de l action éducative Demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitées FICHE D INFORMATION SUR LE TRANSPORT à remplir par l organisateur de la sortie, ou la collectivité territoriale ou le centre d accueil en charge du transport trajet aller trajet retour date de départ date de retour effectif total ** (élèves + accompagnateurs) de... à... de... à...... heure de départ... heure d arrivée *... heure de départ... heure d arrivée *.. Km.. Km * après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur ** le taux d encadrement des élèves pendant le transport est identique au taux défini pour la vie collective. L ensemble des élèves, qu ils soient d une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Descriptif de l itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) : Nom / raison sociale et adresse du transporteur : Téléphone : Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels (SIRET) : PIECES A JOINDRE : Si le transporteur est choisi par l enseignant : copie de la licence communautaire Si le transporteur est choisi par une collectivité territoriale, un centre d accueil ou l organisateur de la sortie (organisme ou association) : attestation de prise en charge du transport. Dans tous les cas : copie du schéma de conduite fourni par le transporteur. ATTENTION Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
2016-2017 Page 6/12 Division des élèves et de l action éducative SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEES FICHE DE DEPART à remplir au moment du départ par le transporteur, la collectivité territoriale ou le centre d accueil assurant le transport (document à remettre à l organisateur de la sortie et à conserver à l école) VEHICULE(S) Marque / modèle N d immatriculation N de carte violette CONDUCTEUR(S) Nom(s) prénom(s) : N de permis de conduire : ATTENTION : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
2016-2017 Page 7/12 Division des élèves et de l action éducative ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DE TRANSPORT (Lorsque le choix du transporteur est assuré par une collectivité territoriale, un centre d accueil ou un organisateur de voyages scolaires) M.. en ma qualité de Maire de.... ou de responsable du centre d accueil... ou de l organisme... atteste que le transport décrit ci-dessous et concernant la (les) classe(s) de : Ecole....... Enseignant (s)...... Effectif transporté (élèves + accompagnateurs)... est organisé par mes soins en conformité avec la réglementation en vigueur. Descriptif du transport : Trajet Aller : Lieu, date et heure de départ Lieu, date et heure d arrivée. Trajet Retour : Lieu, date et heure de départ Lieu, date et heure d arrivée. Observations : Cachet de la collectivité territoriale ou du centre d accueil ou de l organisme de voyages Fait le Signature
2016-2017 Page 8/12 Division des élèves et de l action éducative Division des Elèves et de l Action Educative INTERVENANTS EXTERIEURS A L EDUCATION NATIONALE DANS LE CADRE D UNE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Accompagnateur recruté par l enseignant pour l encadrement de la vie collective NOM :. Prénom : Date et lieu de naissance :.. Adresse :.. Téléphone :.. Qualité : parent d élève Personnel communal ( fonction :. ) Autre :... Diplôme de secourisme : PSC1 ( AFPS ) BNPS BNS (joindre une copie) Pièces à fournir (excepté pour les titulaires de la fonction publique) - certificat médical d aptitude à la vie collective - extrait de casier judiciaire n 3 (http://www.cjn.justice.gouv.fr) Lieu du séjour :. Dates du séjour : SIGNATURE DE L INTERVENANT : SIGNATURE DU DIRECTEUR ET CACHET DE L ECOLE :
2016-2017 Page 9/12 Division des élèves et de l action éducative DEMANDE D AUTORISATION D UN ANIMATEUR DANS UN CENTRE D ACCUEIL DE CLASSES DE DECOUVERTE Participation à l encadrement des élèves du premier degré pour les activités suivantes : vie collective, animations socioculturelles, jeux et promenades sur sentiers reconnus et balisés 1 ère demande Renouvellement (année scolaire.) NOM DU CENTRE D ACCUEIL : ADRESSE : TELEPHONE : NOM du DIRECTEUR ou de la DIRECTRICE : ANIMATEUR NOM : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone : Spécialité(s) : Qualifications : - Diplômes avec date d obtention (y compris diplôme de secourisme : AFPS, BNPS, BNS ) : - Activités antérieures, stages : Pièces à fournir obligatoirement : pour une 1 ère demande : photocopie des diplômes, certificat médical d aptitude à la vie collective avec des enfants, extrait de casier judiciaire n 3 (http://www.cjn.justice.gouv.fr) pour un renouvellement : certificat médical, extrait de casier judiciaire n 3. Cette autorisation ne sera accordée, à titre précaire et révocable, que pour une durée maximale d un an. Elle implique que l intervenant extérieur travaille en collaboration étroite avec l enseignant chargé de la classe - qui demeure responsable - et suive les directives qui pourront être adressées par les responsables de l Education nationale. Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des conditions liées à cette autorisation. DATE : SIGNATURE DE L INTERVENANT : SIGNATURE DU DIRECTEUR DU CENTRE D ACCUEIL :
2016-2017 Page 10/12 Division des élèves et de l action éducative DATE DU TRANSPORT : DESTINATION : LISTE DES PASSAGERS (à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation de sortie avec nuitée(s) et un exemplaire à remettre au transporteur au moment du départ) (art.60ter de l'arrêté du 02/07/1982 modifié par l'arrêté du 18 mai 2009 relatif aux transports en commun de personnes) Raison sociale du transporteur Tél. : Immatriculation du véhicule : ÉCOLE : CLASSE : Tél. : VILLE : DÉPARTEMENT : VILLE DE DÉPART : Nombre d'adultes : Nombre d'enfants : NOMS PRÉNOMS DATE DE NAISSANCE QUALITÉ (Adulte ou Enfant) RESPONSABLE LÉGAL TÉLÉPHONE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2016-2017 Page 11/12 Division des élèves et de l action éducative 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
2016-2017 Page 12/12 Division des élèves et de l action éducative DSDEN DES ALPES-MARITIMES SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE - Division des Elèves et de l Action Educative BILAN QUALITATIF D UN SEJOUR EN CLASSE DE DECOUVERTE à compléter par l enseignant après le séjour et à retourner à la Direction des services départementaux des AM ECOLE : CODE POSTAL : COMMUNE : NOM DE L ENSEIGNANT : NIVEAU - CYCLE : EFFECTIF : NOM CENTRE D ACCUEIL : Qualité de l information préalable donnée par le centre : Organisation générale du centre : Transports : Qualité de l accueil lors de l installation : Hébergement : Restauration qualité : Restauration quantité : Propreté des locaux : Hygiène des enfants -linge : Santé -Suivi médical -Soins : Implication de la direction : OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Qualité de vie collective OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Savoir Savoir être Savoir faire disponibilité sportive culturelle scientifique environnement Réalisation du projet pédagogique : Matériel et équipement : Remarques complémentaires et suggestions :(accompagnées d un rapport plus complet si nécessaire)