Urgences Abdominales non traumatiques Philippe Revel / Matthieu Biais Pôle des Urgences Hôpital Pellegrin, Bordeaux 15 décembre 2014 DESCMU
Douleur Abdominale aux Urgences Douleur abdominale = 10% des consultations aux urgences 30-40% des patients quittent le SAU avec le diagnostic de «douleur abdominale non spécifique»
Etiologies principales Etiologies % Douleurs Non Spécifique 34 Appendicite 28 Cholécystite 9,5 Occlusion grêle 4,1 Causes gynécologiques 4 Pancréatite 2,9 Colique néphrétique 2,9 Ulcère perforé 2,5 Tumeur digestive (complications) 1,5 Diverticulose sigmoïdienne 1,5 3
DOULEUR ABDOMINALE 1 Lésions tissulaires directes 4 Stimulation récepteurs nociceptifs Anses digestives Péritoine Musculaires Douleur Physique 4
2 Nécrose-Inflammation 4 Lésion tissulaire DOULEUR ABDOMINALE Libération de médiateurs chimiques (bradykinine, histamine) Réaction inflammatoire locale Stimulation nerveuse prolongée Douleur Chimique 5
SYSTÈME NERVEUX SYMPATHIQUE Pupilles Glandes salivaires Coeur T1 T2 T3 T4 Bronches pulmonaires T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 Foie Estomac Intestin grêle Glande surrénale Côlon Rein L2 L3 Rectum Vessie Organes génitaux 6
Expression douleur Variable Origine Historique Ancienne Récente Intégration personnelle Expression 7
Signes Associés Signes hémodynamiques Collapsus Etat de choc Anémie aigue Signes respiratoires Syndrome hypoxique Signes neurologiques Troubles de vigilances Coma 8
Signes locaux Contracture Défense Syndrome occlusif Vomissements Signes généraux Hyperthermie Hypothermie Signes associés 9
Caractéristiques douleur (5) Mode d installation Intensité Type Trans-fixiante Barre Brûlure 10
Caractéristiques douleur (5) Siege Facteurs déclenchant et/ou apaisant 11
Siège HPC Dt Epigastre HPC G Flanc Dt Ombilical Flanc G FI Dte Hypogastre FI G 12
PLAN Hémorragies Digestives Pancréatites aigües Péritonites Occlusions Urgences cardio-vasculaires Syndrome Compartiment Abdominal
Pancréatites Aigües
Pancréatites Aigües
Conférence de consensus 2001
Orientation Montravers, SFMU 2007
Remplissage Vasculaire compensation des pertes hydro-électrolytiques + rétablissement volémie correcte le plus rapidement possible [1, 2, 3 et 4] - Attention SCA / SDRA Cristalloïdes : 35 ml/kg/j +/- macromolécules insulinothérapie ( 13,9 mmol/l) [3] transfusions sanguines (HTC < 25 %) acidose métabolique = hypovolémie ou nécrose [3] [1] SNFGE Gastroenterol. Clin. Biol. 2001 [2] Evidence-based clinical practice guidelines proposals J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002 [3] Guidelines for the management of acute pancreatitis J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, [4] conférence internationale: Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis Crit. Care Med. 2004
Analgésie analgésie efficace rapidement Morphine / agonistes purs antalgiques de choix [1] paracétamol avec prudence chez les alcooliques L'aspirine / anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués lidocaïne intraveineuse pas recommandée analgésie péridurale (CI hypovolémie) [1] [1] SNFGE Gastroenterol. Clin. Biol. 2001
Traitements Adjuvants antisécrétoires gastriques extraits pancréatiques Atropine Acétazolamide Isoprotérénol, glucagon, somatostatine, octréotide, aprotinine, gabexate antagonistes des cytokines anti-platelet activating factors [PAF]... Les conférences de consensus ne recommandent aucun traitement adjuvant
Nutrition SNG pas en routine [3] PA peu sévères: alimentation orale reprise progressive après 48 heures (douleurs lipasémie) PA graves: nutrition entérale dès 48 H [1] (+SFAR 2009) nutrition gastrique faisable / sonde nasojéjunale si gastroparèsie (ESPEN - pancréatite) jéjunostomie si laparotomie (SFAR 2009) Nutrition: 30 ml/h 100 ml/h (36 à 48H) [3] mélange semi-élémentaire puis nutrition polymérique [3], formule à base de peptides ou formule standard (ESPEN - pancréatite) azotés : 0,25 à 0,30 g/kg/j [1] SNFGE Gastroenterol. Clin. Biol. 2001 [3] Guidelines for the management of acute pancreatitis J. Gastroenterol. Hepatol. 2002
Antibiothérapie Préventive : NON surinfection de nécrose : complications fréquentes / la plus graves nombre très limité de molécules pénètre dans la nécrose pancréatique ou les tissus ischémiques [6,7,8,9] pharmacocinétique + spectre satisfaisant: imipénème et méropenème, fluoroquinolones, imidazolés [9] [6] Bassi C et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis Antimicrob. Agents Chemother. 1994 [7] Bertazzoni Minelli E et al. Pefloxacin penetration into human necrotic pancreatic tissue J. Antimicrob. Chemother. 1996 [8] Powell J. et al. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis Br. J. Surg. 1998 [9] Montravers P. Faut-il prescrire une antibiothérapie probabiliste? Gastroentérol. Clin. Biol. 2001
Chirurgie Ponction radio-guidées +++ Drainage chirurgical collections infectées Endoscopie Réduction de complication si CPRE tôt (72h) et pancréatite sévère
OCCLUSIONS INTESTINALES Définition: Arrêt du transit intestinal (matières et gaz)
Signes cliniques: Urgences: -Arrêt matières et gaz -Vomissements, nauséees -Douleurs abdominales -Météorisme abdominal -Signe de déshydratation -Troubles hémodynamiques -Diagnostic -Analgésie -Réhydratation ++++ voire remplissage vasculaire -Correction des désordres hydroelectrolytiques
3 questions : 1. Fonctionnelle ou organique 2. Obstruction ou strangulation 3. Grêle ou colon
Diagnostic d occlusion: CLINIQUE+++ Examen clinique recherche des orientations étiologiques: 3 Gestes : 1. Cicatrices de laparotomie 2. Orifices herniaires 3. T.R.
Imagerie - Confirme le diagnostic - Précise le siège et le mécanisme - Recherche des signes de gravité ASP TDM (opacification digestive)
ASP Face couché: Distension intestinale
ASP Face debout: Niveaux hydro aériques
Niveaux coliques
TDM: niveau précis de l obstacle+++ signe de complications
3 Etiologies principale: 1. Bride / adhérences occlusives 2. Hernie étranglée 3. Cancer colo-rectal
A opérer en urgence!!! HERNIE ETRANGLEE = diagnostic clinique +++ Pas besoin d examen complémentaire sauf doute
OCCLUSIONS SUR BRIDES 1. Diagnostic: occlusion grêle + atcd laparotomie 2. TDM: confirmation diag. + recherche signes de gravité 3. Ttt médical si pas critère de chir d urgence 4. Chirurgie secondairement si pas d amélioration. (coelio )
OCCLUSIONS SUR CANCER COLO-RECTAL
Péritonites
Péritonites Diagnostic Clinique +++ Biologie Signes infectieux Imagerie ASP, Echo, TDM : ne pas retarder la prise en charge chirurgicale
Péritonites: potentiellement grave+++ Diagnostic rapide traitement adapté et précoce contrôle foyer septique diminution inoculum péritonéal prévention récidives
Diagnostic (1) Clinique: Reconnaître le syndrome péritonéal: Défense Contracture Hémodynamique +++
SYNDROME PERITONEAL : Douleurs Vomissements Arrêt du transit. fièvre Tachycardie faciès altéré Contracture Percussion = matités, tympanisme T. pelviens : +++++
FORMES CLINIQUES Formes toxiques : signes généraux au premier plan ++ état de choc +++ Formes asthéniques vieillard immuno déficient occlusion fébrile diagnostic retardé.
Diagnostic (2) Radiologique: ASP TDM +++ Petit pneumopéritoine Epanchement ( +/- ponction diagnostique)
PERITONITES PAR DIFFUSION infection viscérale appendicite cholécystite pelvi péritonites PERITONITES PAR PERF. ORGANE CREUX. perf. ulcère perf. colique = HYPER SEPTICITE diverticulose cancer Ogilvie coloscopie RCH perf. grêle : rares AUTRES : traumatismes post-op.
Principales étiologies Appendicite Ulcère perforé Perforations coliques Diverticulaires Néoplasiques
Péritonites Traitement Défaillance organes : IOT, choc septique Correction désordres hydrelectrolytiques Chirurgie +++ ATBT Le traitement antibiotique doit être débuté dès que l'indication opératoire est posée Il n'y a aucun risque de «négativer» les prélèvements peropératoires par une dose initiale d'antibiotique
Antibiothérapie Péritonites communautaires amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé Pronostic vital engagé et/ou risque de résistances : pipéracilline + tazobactam ou imipénème Péritonites nosocomiales piperacilline/tazobactam ou l'imipénème + amikacine La vancomycine (suspicion de staphylocoque méticilline-r ou d'enterococcus faecium de haut niveau de résistance à la pénicilline) pas de consensus sur la prescription des antiantifongiques
Urgences Cardio-vasculaires 81
SCA Infarctus inférieur 82
Anévrisme Aorte abdominale Terrain Anévrisme connu ou non Risque > 40 mm Douleur Abdominale Lombaire Sciatique 83
nenévrisme Aorte abdominale 1 Syndrome fissuraire Rupture partielle de la coque Douleur Hématome rétro-péritonéal Premiers signes hémodynamiques Relative stabilité Transitoire Valeur pronostique du collapsus 84
Anévrisme Aorte abdominale 1 Syndrome fissuraire Diagnostic Echo TDM Traitement Laparotomie Prothèse Mortalité 60% 85
Anévrisme Aorte abdominale 1 Syndrome fissuraire Diagnostic Echo TDM Traitement Endo-vascualire Endo-prothèse 86
Anévrisme Aorte abdominale Mortalité 30% 87
Anévrisme Aorte abdominale 2 Syndrome rupture Déchirure ± complète aorte Douleur Hémopéritoine Hémorragie interne sur aigue Instabilité hémodynamique majeure Etat de choc 88
Anévrisme Aorte abdominale 2 Syndrome rupture Ischémie viscérale Tube digestif Reins Membres Inf. Compensation volémique extrême urgence Diagnostic: Echo Intervention chirurgicale Clampage Aorte Mortalité 90 % 89
Ischémie digestive Terrain Athéromatose diffuse Thrombose veineuse Mésentérique Porte Douleur intense Arrêt transit Etat de choc Acidose métabolique Lactates 90
Ischémie digestive Diagnostic rapide TDM Laparotomie Extrême urgence Nécrose intestinale ± étendue Ressources thérapeutiques limitées 91
Syndrome du Compartiment Abdominal
Fin