Close window to return to VS Encyclopédie de la Nutrition Clinique Canine Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott Responsable des Éditions Scientifiques, Communication, Groupe Royal Canin Responsable des Programmes de Recherche en Nutrition, Centre de Recherche Royal Canin Directrice de Communication Scientifique, Royal Canin USA Ce livre est reproduit sur le site d'vs avec l'autorisation de Royal Canin. VS remercie Royal Canin pour son soutien.
Abigail STEVENSON PhD, BSc, MBiol, Cbiol Carolien RUTGERS DVM, MS, Dip ACVM, Dip ECVM-CA, DSAM, MRCVS Gestion nutritionnelle des urolithiases canines 1 - ntroduction............................................................... 303 2 - Diagnostic des urolithiases.................................................. 303 3 - Épidémiologie............................................................. 309 4 - Physiopathologie........................................................... 312 5 - Concepts nutritionnels...................................................... 313 6 - Gestion générale de l urolithiase.............................................. 314 7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d urolithiase..................... 316 Questions fréquemment posées à propos des urolithiases............................ 325 Références................................................................... 326 Exemples de rations ménagères adaptées au traitement diététique des urolithiases....... 328 nformations nutritionnelles Royal Canin.......................................... 330 301
Gestion nutritionnelle des urolithiases canines Abigail STEVENSON PhD, BSc, MBiol, Cbiol Abigail Stevenson obtient en 1992 un Bachelor en Sciences à l université de Stirling, avec mention. Après six mois comme assistante chargée de recherche à l université d Anchorage (Alaska), Abigail Stevenson est nommée, en 1993, technicienne de recherche au Waltham Centre for Pet Nutrition, et travaille sur le métabolisme de la vitamine A et de la taurine chez le chat. En 1995, Abigail Stevenson est nommée Research Scientist et affectée à des recherches dans le domaine de la santé du tractus urinaire, sujet sur lequel elle soutient sa thèse de doctorat en 2002. Après avoir été en charge des programmes de recherche Waltham concernant les oiseaux et les poissons entre 2002 et 2005, Abigail travaille maintenant pour la Communication scientifique de Waltham. Carolien RUTGERS DVM, MS, Dip ACVM, Dip ECVM-CA, DSAM, MRCVS Carolien a obtenu son doctorat vétérinaire en 1985, à l'université d'utrecht (NL). Après un internat à l Université de Pennsylvanie, Carolien Rutgers effectue un Résidanat à l Université de l État d Ohio où elle obtient un Master. Entre-temps, elle a travaillé en clientèle générale et référée des petits animaux. À partir de 1985, elle a travaillé comme maître de Conférences en Médecine des petits animaux à l Université de Liverpool, puis au Royal Veterinary Collège en 1990. Carolien a publié plus d une centaine d articles scientifiques et chapitres de livres, et a donné des conférences partout au Royaume-Uni et dans le monde. Son principal sujet de recherche est la gastroentérologie. Elle est Diplomate du Collège Américain de Médecine Vétérinaire nterne (ACVM), Founding Diplomate de la division Animaux de compagnie du Collège Européen de Médecine Vétérinaire nterne (ECVM-CA) et Diplomate RCVS en Médecine des petits animaux. Carolien a été membre du conseil d administration de l ECVM-CA, membre du conseil de médecine et de chirurgie des petits animaux du RCVS et examinatrice pour ces deux organisations. FGURE 1 - PRNCPALES AFFECTONS DU BAS APPAREL URNARE CHEZ LE CHEN (D après Lulich & coll, 2000) 40 % 8 % 24 % 18 % Cystite ncontinence Divers L urolithiase est définie comme la formation de sédiments dans le tractus urinaire, composés d un ou plusieurs cristalloïdes peu solubles. Les sédiments microscopiques sont appelés cristaux et les sédiments macroscopiques plus volumineux sont appelés urolithes ou calculs. L urolithiase représente un problème fréquent chez le chien. Les urolithes peuvent se former à n importe quel niveau du tractus urinaire, bien que la grande majorité d entre eux se forment dans la vessie. L urolithiase constitue environ 18 % des motifs de consultation vétérinaire chez les chiens présentant des affections du bas appareil urinaire (Figure 1) (Lulich & coll, 2000). 284
1 - ntroduction Les quatre minéraux les plus communément retrouvés dans les calculs chez le chien sont: les phosphates ammoniaco-magnésiens (struvite), l oxalate de calcium, l urate d ammonium et la cystine (Osborne & coll, 1995; 1999b; Houston & coll, 2004) (Figures 2 et 3, Tableau 1). Le phosphate de calcium, les silicates, certains médicaments et métabolites de médicaments peuvent être à l origine d autres types d urolithes moins fréquents. 1- ntroduction L oxalate de calcium et les struvites représentent les principaux types de minéraux mis en évidence lors de calculs néphrétiques (Ross & coll, 1999). L incidence des urolithiases et la composition des calculs peuvent être influencées par différents facteurs comme la race, le sexe, l âge, le régime alimentaire, des anomalies anatomiques, des infections du tractus urinaire (TU), le ph de l urine et les traitements médicamenteux (Ling, 1998). La mise en évidence de ces facteurs de risque est primordiale pour traiter efficacement et prévenir les urolithiases, qui ont souvent un taux élevé de récidives. Cela souligne l importance d une bonne approche nutritionnelle de la situation, à la fois pour dissoudre et prévenir les calculs, bien que certains minéraux soient plus faciles à dissoudre que d autres. Figure 2 - Cristal d oxalate de calcium. Waltham Centre for Pet Nutrition TABLEAU 1 - ÉVOLUTON DE LA PRÉVALENCE DES CALCULS LES PLUS FRÉQUENTS CHEZ LE CHEN À partir de 77 000 cas de chiens de tous âges au Minnesota Union Urolith Center (D après Osborne & coll, 1999b, & Houston & coll, 2004) 1981 1982-1986 1986-1997 1997 2003* Struvite 78 % 67 % 59 % 45 % 43,8 % Oxalate 5 % 7 % 32 % 35 % 41,5 % Urate 5% 8% 9% Cystine 2% 1% <1 % Calculs mixtes 12 % 9% 8% Figure 3 - Cristaux de struvite. Waltham Centre for Pet Nutrition Les calculs de struvite étaient jusqu ici les plus nombreux, mais depuis ces vingt dernières années, la prévalence des urolithiases à oxalate de calcium augmente, alors que celle des urolithiases à struvite diminue, ces dernières restant encore cependant prédominantes (Ling & coll, 2003). * données issues du Canadian Veterinary Urolith Centre. 2 - Diagnostic des urolithiases Anamnèse et signes cliniques Les symptômes d urolithiase sont principalement dus à l irritation de la muqueuse du bas appareil urinaire, qui se traduit par des signes de cystite et/ou d urétrite. Les symptômes les plus communs sont l hématurie, la dysurie et la pollakiurie. Parfois l urolithiase conduit à une obstruction urétrale, qui constitue une urgence médicale et chirurgicale. Les calculs rénaux peuvent de plus être responsables d une pyélonéphrite, d une obstruction à l écoulement de l'urine, d une réduction de la masse rénale, d azotémie et d une insuffisance rénale. Parfois, les chiens sont cliniquement asymptomatiques. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel lors d hématurie, dysurie et miction fréquente avec ou sans obstruction urétrale doit envisager les TU, polypes et néoplasies. Une mise en culture des germes urinaires et le recours à l imagerie médicale permettront de les différencier. 285
2 - Diagnostic des urolithiases Examens de laboratoire et imagerie médicale Des analyses d urine, une analyse bactériologique urinaire quantitative et l imagerie médicale (radiographie simple et à double contraste et/ou échographie) sont nécessaires pour confirmer le diagnostic d urolithiase et rechercher les facteurs prédisposants. L analyse des paramètres biochimiques sériques est utile pour mettre en évidence des anomalies intercurrentes et évaluer la fonction rénale chez les chiens présentant une néphrolithiase. Une analyse chimique de l urine peut aussi révéler des quantités excessives d un ou plusieurs minéraux contenus dans le calcul. Waltham Centre for Pet Nutrition Waltham Centre for Pet Nutrition Figure 4 - Cristaux d urate d ammonium. Figure 5 - Cristaux de cystine. CR Lamb > Analyses d urine Les analyses d urine mettent généralement en évidence une inflammation avec protéinurie, hématurie et pyurie. Le ph urinaire varie en fonction du type de calculs, de la présence ou de l absence d infection et du régime alimentaire. En général, les calculs de struvite sont associés à une urine alcaline, en particulier si des bactéries uréase-positive sont présentes. Les calculs d urate et de cystine se développent plutôt à ph neutre ou acide (Osborne & coll, 1995). Le ph urinaire est un facteur moins important vis-à-vis des calculs d'oxalate de calcium. Une cristallurie peut être présente sans urolithiase et une urolithiase peut avoir lieu sans cristallurie. De plus, les cristaux ne sont pas nécessairement représentatifs du type de calcul, puisqu ils peuvent être induits par la présence d une infection à bactérie uréase-positive qui peut favoriser la formation de struvite. Toutefois des cristaux d urate d ammonium (Figure 4) peuvent indiquer un shunt portosystémique, et des cristaux de cystine sont pathognomoniques de cystinurie (Figure 5). La présence de cristaux est dépendante du ph, de la température et de la concentration minérale de l urine. Les échantillons d urine doivent être examinés dans les 30 minutes suivant leur récolte et ne doivent pas être réfrigérés. > Examen bactériologique urinaire Une mise en culture de l urine et un antibiogramme doivent être systématiquement réalisés afin de mettre en évidence une TU primaire ou secondaire. Un examen bactériologique de la partie interne des calculs peut être intéressant, puisque les bactéries présentes dans l urine peuvent être différentes de celles individualisées au sein du calcul (Osborne & coll, 1995). Si une cystotomie est réalisée pour retirer les calculs, il est recommandé de faire une biopsie de la muqueuse. Les résultats de l'examen bactériologique peuvent être plus fiables que la mise en culture de l'urine (Hamaide & coll, 1998). > Techniques d imagerie La radiographie et/ou l échographie sont indiquées pour vérifier la présence de calculs, leur localisation, leur nombre, leur taille, la radiodensité et la forme (Figure 6). Seuls les calculs d une taille supérieure à 3 mm sont détectés par radiographie abdominale ou par échographie. Les calculs d urate sont les plus radiotransparents et requièrent généralement une cystographie à double contraste pour être visualisés. Une urétrographie rétrograde avec contraste est nécessaire pour vérifier la présence de calculs urétraux, tandis qu une urographie pendant la phase d excrétion s impose lors de suspicion de calculs rénaux. Figure 6 - Aspect radiographique de calculs vésicaux chez un chien. Une cystoscopie nécessite un équipement spécifique et une anesthésie générale, mais peut être d une aide précieuse pour confirmer l existence d une urolithiase et retirer de petits calculs de la vessie ou de l urètre (Cannizzo & coll, 2001). 286
Analyse de la composition de l urolithe Les calculs peuvent être collectés par vidange spontanée, urohydropropulsion (Osborne & coll, 1999e), aspiration dans un cathéter urétral, cystoscopie ou exérèse chirurgicale. La composition du calcul devra être déterminée par des analyses physiques quantitatives, beaucoup plus précises que les techniques chimiques. Les calculs ont parfois une composition minérale complexe et des analyses minérales strate par strate peuvent être nécessaires pour les calculs mixtes: il ne faut donc pas broyer les calculs avant analyse. La cause initiale de l urolithiase est déterminée par la composition minérale du noyau (nucléus) qui peut être différente de celle des strates supérieures (Osborne & coll, 1999c). La détermination de la composition minérale des urolithes est essentielle pour pouvoir mettre en œuvre une thérapie spécifique et éviter les récidives. La méthode la plus fiable consiste à faire réaliser des analyses quantitatives par un laboratoire spécialisé. 2 - Diagnostic des urolithiases Mieux connaître les différents types de calculs Une dissolution efficace des calculs dépend de la connaissance de leur composition minérale. L idéal est de les récupérer et de les analyser quand c est possible; un grand nombre de facteurs peuvent toutefois aider à prévoir la composition des calculs (Tableaux 2 et 3). TABLEAU 2 - FACTEURS D ADE À LA PRÉVSON DE LA COMPOSTON DES CALCULS CHEZ LE CHEN (Adapté de Osborne & coll, 1995) Signalement: prédispositions liées à la race, à l'âge et au sexe (voir Tableau 3) Ca ++ Mg ++ PO4 3- NH4 - K + Densité radiographique des calculs - Oxalate de calcium, Phosphate de calcium - Struvite, Silice - Cystine - Urate d ammonium ++++ ++ à ++++ + à ++ 0 à + ph ph urinaire - Struvite - Oxalate de calcium - Urate d ammonium, Silice - Cystine Habituellement alcalin Sans influence sur la solubilité des calculs Acide à neutre Acide Cristallurie Présence d une nfection du Tractus Urinaire (TU), et type de bactéries isolées dans l urine Pathologies associées (examens biochimiques sériques) Examens biochimiques urinaires - Les cristaux de cystine sont pathognomoniques d une cystinurie, celle-ci prédispose à une urolithiase à cystine - Les TU à bactéries uréase-positive (staphylocoques, Proteus spp) suggèrent une urolithiase à struvite (primaire ou secondaire) - Une hypercalcémie peut être associée à des calculs contenant du calcium - Les shunts porto-systémiques prédisposent aux urolithiases à urate - Une hyperchlorémie, une hypokaliémie et une acidose peuvent être associées à une acidose rénale tubulaire distale et à des calculs de phosphate de calcium ou de struvite - Sursaturation relative de l urine en un ou plusieurs minéraux contenus dans le calcul Antécédents familiaux de calculs spécifiques Analyse quantitative des calculs expulsés, récupérés par aspiration dans un cathéter ou par urohydropropulsion 287
2 - Diagnostic des urolithiases Type de calculs Struvite TABLEAU 3 - PRÉDSPOSTONS À UN TYPE D UROLTHASE CHEZ LE CHEN EN FONCTON DE L ÂGE, DE LA RACE ET DU SEXE (Adapté de Osborne & coll 1999c; Lulich & coll, 2000) Classes d âge généralement affectées 1-8 ans Moyenne 6 ans Races généralement affectées Schnauzer nain Bichon frisé Shih Tzu Caniche nain Lhassa Apso Prédispositions liées au sexe Femelles (>80 %) Oxalate de calcium 6-12 ans Moyenne 8,5 ans Schnauzer nain Lhassa Apso Cairn terrier Yorkshire terrier Cocker spaniel Bichon frisé Shih Tzu Caniche nain Mâles (>70 %) Phosphate de calcium 5-13 ans Yorkshire terrier Mâles (>70 %) Urate Sans SPS*: moyenne 3,5 ans Dalmatien Bulldog anglais Schnauzer nain (SPS*) Yorkshire terrier (SPS*) Mâles (>85 %) Cystine 2-7 ans Moyenne 5 ans <1 an chez les Terre-Neuve Bulldog anglais Teckel Terre-Neuve Mâles (>90 %) Silice Types spécifiques de calculs > Struvite 4-9 ans Berger allemand Bobtail Mâles (>90 %) * SPS= shunt porto-systémique Les calculs de struvite (Mg NH 4 PO 4 6 H 2 O) figurent parmi les calculs les plus couramment mis en évidence chez le chien (Figure 7). Une sursaturation de l urine en ions magnésium, ammonium et phosphates est nécessaire, mais plusieurs autres facteurs (TU, ph urinaire alcalin, régime alimentaire, prédispositions génétiques), peuvent favoriser leur formation. Chez les chiens, la plupart des calculs de struvite sont associés à des TU (Figure 8) dues à des bactéries uréasepositive telles que Staphylococcus spp (souvent S. intermedius) ou, moins fréquemment, Proteus spp. L uréase est une enzyme qui hydrolyse l urée, ce qui conduit à une augmentation des concentrations en ammonium, phosphates et carbonates et à une urine alcaline. Beaucoup de calculs de struvite contiennent en outre une petite quantité d autres minéraux, comme du phosphate de calcium et, moins fréquemment, de l urate d ammonium. Waltham Centre for Pet Nutrition cm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Figure 7 - Calculs de struvite. Les calculs de struvite stériles sont rares chez le chien; leur étiopathogénie inclut des facteurs alimentaires, métaboliques ou familiaux, mais elle ne fait pas entrer en jeu d uréase bactérienne (Osborne & coll, 1995). > Oxalate de calcium Le principal facteur de risque d urolithiase à oxalate de calcium est la sursaturation de l urine par du calcium et de l oxalate, en présence d une calciurie accrue (Stevenson, 2002 & 2003a). Une hyperabsorption intestinale de calcium constitue un facteur de risque majeur et est reconnue comme cause d urolithiase à oxalate de calcium à la fois chez l homme et les chiens sensibles à ce type d urolithiase (Lulich & coll, 2000; Stevenson, 2002). Elle conduit indirectement à une hyperoxalurie puisqu elle 288
FGURE 8 - LE RÔLE DES NFECTONS DU TRACTUS URNARE DANS L UROLTHASE À STRUVTE (Source: P. Markwell) La production d urée dépend de la consommation en protéines Urée CO(NH 2 ) 2 + H 2 O Uréase microbienne + 2 - Diagnostic des urolithiases Cristaux de struvite CO 2 2NH + 3 Carbone NH 4+ Mg ++ PO 4 3- L'équilibre NH 3 /NH 4 + dépend du ph de l'urine NH 3 + + H 2 O Oxygène Azote Magnésium Si ph alcalin + + NH + 4 +OH- OH - +H 2 PO 4 -- Phosphate Hydrogène + H 2 O + PO 3-4 Lors d infection bactérienne, les uréases microbiennes sont à l origine de la production d ammoniac qui encourage l alcalinisation de l urine. Les ions phosphate et ammonium sont alors disponibles pour se lier au magnésium et former une molécule de phosphate ammoniaco-magnésien ou struvite. augmente la quantité d oxalate disponible pour l absorption. La relation entre l absorption intestinale du calcium et de l acide oxalique est cliniquement importante; en effet, réduire la concentration en calcium augmente l absorption d oxalate, donc maintient ou augmente le risque de formation de calcul. Le régime alimentaire peut avoir un rôle significatif sur le développement de ce type de calculs (voir les facteurs de risque) (Lekcharoensuk & coll, 2002a; 2002b). Les maladies qui augmentent l excrétion urinaire de calcium et d acide oxalique jouent un rôle plus limité. Des calculs d oxalate (Figure 9) et de phosphate de calcium ont été observés chez des chiens atteints d hyperparathyroïdisme primaire, mais pas chez les chiens présentant une hypercalcémie paranéoplasique (Klausner & coll, 1987; Lulich & coll, 2000). > Urate L acide urique est l un des produits de dégradation du métabolisme des bases puriques. Chez les races autres que le Dalmatien, quasiment tout l urate formé à partir de la dégradation des bases puriques est métabolisé par l uricase hépatique en allantoïne, très soluble et excrétée par les reins (Kruger & Osborne, 1986). Chez les Dalmatiens, seuls 30 à 40 % de l acide urique sont transformés en allantoïne ce qui entraîne un niveau sérique d urate élevé et une excrétion urinaire d urate (Bartges & coll, 1999). Les calculs qui en découlent sont la plupart du temps composés d urate d ammonium (Figure 10). Le métabolisme défectueux de l acide urique chez les Dalmatiens implique probablement à la fois des altérations des voies hépatiques et rénales mais le mécanisme exact n est pas totalement élucidé. Une réduction de l excrétion urinaire des inhibiteurs de la cristallisation pourrait contribuer à la formation de calculs (Carvalho & coll, 2003). L urolithiase du Dalmatien se transmet probablement sur un mode autosomal récessif (Sorenson & Ling, 1993), bien que ceci n explique pas un risque de formation de calculs plus élevé chez les mâles. Figure 10 - Calculs d urate. cm 1 Waltham Centre for Pet Nutrition Figure 9 - Calculs d oxalate de calcium. cm 1 2 3 4 5 Waltham Centre for Pet Nutrition 289
2 - Diagnostic des urolithiases Toute forme de dysfonctionnement hépatique grave peut prédisposer un chien à une urolithiase à urate, mais il existe une prédisposition spécifique des chiens atteints de shunts porto-systémiques congénitaux ou acquis (Kruger & coll, 1986; Bartges & coll, 1999). Ces individus développent fréquemment une cristallurie intermittente et/ou des calculs d urate. Un dysfonctionnement hépatique chez ces chiens pourrait aboutir à une transformation hépatique moins efficace de l acide urique en allantoïne et de l ammoniac en urée, ce qui provoquerait une hyperuricémie et une hyperammoniémie, mais le mécanisme précis reste flou. Peu de choses sont connues à propos des urolithiases à urate chez les chiens autres que les Dalmatiens et qui ne sont pas affectés par un shunt porto-systémique. Une prédisposition familiale a pourtant été suggérée pour le Bulldog anglais (Kruger & coll, 1986; Bartges & coll, 1994). Les facteurs de risque alimentaires favorisant une urolithiase à urate sont constitués par les régimes à teneur élevée en purines (ex: riches en abats) et par une consommation d eau insuffisante. L acidité urinaire favorise la formation de calculs d'acide urique. Un aliment acidifiant et riche en protéines encourage également l'élimination de l'azote sous forme d'ions ammonium, ce qui représente donc un facteur de risque chez les chiens prédisposés (Bartges & coll, 1999). > Cystine Waltham Centre for Pet Nutrition cm 1 2 3 4 5 Figure 11 - Calculs de cystine. Ces calculs (Figure 11) apparaissent chez les chiens atteints de cystinurie, un trouble génétique du métabolisme caractérisé par une réabsorption tubulaire proximale défectueuse de la cystine et d autres acides aminés. Les chiens présentant une cystinurie réabsorbent une quantité beaucoup moins importante de la cystine filtrée par le glomérule, et nombre d entre eux peuvent même présenter une sécrétion nette de cystine (Casal & coll, 1995). La cystinurie est généralement le seul signe détectable de la fuite d acides aminés à moins que leur consommation de protéines ne soit fortement diminuée. Une urolithiase à cystine se développe car la cystine n est disponible qu en petite quantité au ph normal de l urine compris entre 5,5 à 7,0. Les chiens présentant une cystinurie ne développent pas tous des calculs et souvent les calculs sont mis en évidence après la maturité. ls apparaissent surtout chez les chiens mâles et d autres facteurs indéterminés pourraient jouer un rôle dans leur pathogénie. La cystinurie canine a une transmission génétique hétérogène et a été mise en évidence chez plus de 60 races de chiens avec des types d aminoacidurie variables (Case & coll, 1992, 1993; Osborne & coll, 1999g; Henthorn & coll, 2000). Waltham Centre for Pet Nutrition cm Figure 12 - Calculs de phosphate de calcium. > Autres calculs Les calculs de phosphate de calcium (Figure 12) sont généralement appelés calculs d apatite: les formes hydroxy-apatite et carbonate d apatite sont les formes les plus fréquentes. ls apparaissent en général comme un composant mineur des calculs de struvite et d oxalate de calcium. Des calculs purs de phosphate de calcium sont très rares; ils sont alors très souvent associés à des troubles métaboliques (hyperparathyroïdisme primaire, autres troubles hypercalcémiques, acidose tubulaire rénale, hypercalciurie idiopathique) et/ou régime à teneur excessive en calcium et phosphore (Kruger & coll, 1999). Les cristaux de phosphate de calcium peuvent déclencher une cristallisation d oxalate de calcium en permettant la cristallisation hétérogène à une sursaturation urinaire inférieure à celle de la cristallisation homogène. Les risques associés à la formation de phosphate de calcium devront donc être pris en compte lors du traitement d autres types de calculs. L urolithiase à silice est de découverte récente (Aldrich & coll, 1997). La pathogénie peut faire intervenir la consommation dans différents aliments d une forme absorbable de silice, ce qui provoque une hyperexcrétion urinaire de silice. La récente émergence de ces calculs pourrait être liée à une utilisation majeure d ingrédients végétaux fibreux dans certains aliments pour chiens (Osborne & coll, 1995). Les calculs complexes sont constitués d un noyau composé par un type de minéral et d une enveloppe formée d un autre type. ls se forment lorsque des facteurs favorisant un type de calcul donné supplantent ceux qui favorisaient un autre type de calcul. Nombre de minéraux peuvent en outre fonctionner comme un noyau pour le dépôt d un autre minéral ; par exemple tous les calculs, prédisposent aux TU, qui peuvent à leur tour déclencher une précipitation secondaire de struvite. 290
3 - Épidémiologie Étiologie L incidence et la composition minérale des calculs peuvent être influencées par une interaction L urolithiase est la conséquence de troubles sous-jacents héréditaires, congénitaux ou complexe de facteurs multiples, tels que l âge, acquis, qui provoquent une excrétion urinaire plus importante de certains minéraux le sexe, la prédisposition génétique et la race, et/ou une prédisposition à la formation de calculs (Osborne & coll, 1995). La composition de l urine peut être altérée par des anomalies métaboliques. Un mécanisme géné- le mode de vie et la présence d TU. le régime alimentaire, la consommation d eau, tique a été mis en évidence chez les Dalmatiens (pour l urate) et les Terre-Neuve (pour la cystine) (Sorenson & Ling, 1993; Henthorn & coll, 2000), et des prédispositions dans plusieurs autres races suggèrent une possible base génétique. Des causes congénitales peuvent directement (ex. une cystinurie congénitale) ou indirectement (ex. malformations urogénitales) prédisposer un individu à former des calculs. Des troubles acquis comme les TU à bactéries-uréase positive ou les troubles métaboliques ont pour conséquence d augmenter l excrétion minérale (ex. hypercalcémie). L administration de médicaments constitue dans certains cas un facteur aggravant (Osborne & coll, 1999f). 3 - Épidémiologie Prédispositions et facteurs de risques > Race, sexe, âge Les petites races ont tendance à développer plus fréquemment une urolithiase que les grandes (Lulich & coll, 2000). Cette prédisposition des petites races peut s expliquer par un volume d urine moins important, un nombre inférieur de mictions, et par conséquent un temps de séjour de l'urine plus important dans la vessie (Ling, 1998; Stevenson & Markwell, 2001) (Tableau 4). La prédisposition raciale pour des types minéraux spécifiques évoque une base génétique et est souvent significativement corrélée au sexe (Tableau 3) (Stevenson, 2002). Un mode de transmission génétique a été mis en évidence pour la cystinurie des Terre-Neuve, qui se transmet sur un mode récessif autosomal simple (Casal & coll, 1995; Henthorn & coll, 2000). TABLEAU 4 - RSQUE PARTCULER D UROLTHASE CHEZ LES PETTS CHENS (Adapté de Stevenson & coll, 2001) Les petites races sont les plus affectées: Bichon frisé, Teckel, Lhassa Apso, Caniche nain, Schnauzer nain, Shih Tzu, Yorkshire Terrier. Différences observées au niveau urinaire chez 8 Schnauzers Nains et 8 Labradors Retriever. Volume urinaire * (ml/kg PV 0,75 ) Nombre de mictions /jour ph urinaire Schnauzer nain (12 ± 3) < Labrador (22 ± 15) Schnauzer nain (1,5 ± 0,5) < Labrador (2,9 ± 1,1) Schnauzer nain (6,52 ± 0,18) > Labrador (6,14 ± 0,34) * Volume urinaire réduit également mis en évidence chez le Cairn Terrier (par rapport au Labrador) La plupart des formes d urolithiase sont plus fréquentes chez les chiens mâles, sauf pour l urolithiase à struvite qui a une incidence élevée chez les femelles, probablement en raison de leur plus grande sensibilité à développer des TU (Tableau 5). L urolithiase apparaît habituellement chez des chiens adultes, bien que l échelle des âges soit large. Les calculs contenant de l'oxalate ou des phosphates de calcium ont tendance à apparaître chez les chiens âgés. 291
3 - Épidémiologie TABLEAU 5 - FACTEURS D ADE À LA PRÉVSON DE LA COMPOSTON DES CALCULS CHEZ LE CHEN (Ling, 1998; Lulich, 2000) Urate Cystine Struvite Oxalate Sexe Mâles: 85 % des cas Mâles: 90 % des cas Femelles: 80 % des cas Mâles: 70 % des cas Prédispositions raciales Dalmatien Bulldog Anglais Schnauzer Nain Yorkshire Terrier Bulldog Anglais Teckel Basset Hound Yorkshire Terrier Shih Tzu Schnauzer Nain Caniche Nain Bichon frisé Lhassa Apso Cocker Spaniel Anglais Shih Tzu Schnauzer Nain Caniche Nain Bichon frisé Lhassa Apso Yorkshire Terrier Moyenne d âge 1-4 ans 1-8 ans 2-8 ans 5-12 ans ph urinaire acide ou neutre acide ou neutre alcalin ou neutre nfection urinaire 2/3 cas > Alimentation et consommation d eau L alimentation peut faire varier la composition de l urine et les facteurs alimentaires jouent un rôle significatif dans l augmentation du risque de développer une urolithiase, bien que ce rôle diffère en fonction du type de minéral (Tableau 6). Plusieurs facteurs alimentaires semblent jouer un rôle dans le développement des urolithiases à oxalate de calcium, notamment les régimes à faible teneur en humidité et en sodium, et à forte teneur en protéines (Ling & coll, 1998; Lekcharoensuk & coll, 2002a, 2002b). Les régimes alimentaires à teneur élevée en humidité et une augmentation mesurée du sodium dans l alimentation diminuent le risque de formation d oxalate de calcium chez les races de chiens sensibles (Stevenson & coll, 2003b; 2003c). La consommation prolongée d une alimentation à teneur drastiquement réduite en purine peut limiter l'excrétion urinaire d'urate chez le chien sain et chez le Dalmatien (Senior, 1992). l existe en outre un lien étroit entre l urolithiase à silice et une alimentation à teneur élevée en ingrédients végétaux comme le son ou les téguments de soja (Lulich & coll, 2001). TABLEAU 6 - FACTEURS DE RSQUE D UROLTHASE LÉS À L ALMENTATON, LA COMPOSTON URNARE ET AU MÉTABOLSME CHEZ LE CHEN (Adapté de Osborne & coll 1999c; Lulich & coll, 2000) Type de calculs Alimentation Caractéristiques urinaires Métabolisme/autres facteurs Struvite Très riche* en magnésium Très riche* en phosphore Faible consommation d eau ph alcalin TU à bactéries uréase-positive Faible volume urinaire - Oxalate de calcium Très riche* en calcium Très riche* en oxalate (surtout si le taux de calcium est faible) Faible volume urinaire Hypercalciurie Hyperoxalurie Hypercalcémie Hypercorticisme Acidose métabolique chronique Phosphate de calcium Excès* de calcium et de phosphore alimentaire - Hypercalcémie (hyperparathyroïdisme primaire) Acidose tubulaire rénale Urate Richesse en purines (abats) - Transmission génétique d un défaut dans le métabolisme de l acide urique Problème hépatique Cystine - Cystinurie Problème de réabsorption tubulaire proximale de la cystine et d autres acides aminés Silice Teneur élevée* en silice - * Le niveau à partir duquel ce facteur alimentaire devient prépondérant dépend de l environnement urinaire (ph urinaire, présence ou non d inhibiteur, infection urinaire etc.) 292
> Les infections du tractus urinaire (TU) Elles prédisposent le chien aux urolithiases à struvite, en particulier lorsqu elles sont associées à des bactéries uréase-positive. Comme les infections urinaires sont plus fréquentes chez les femelles que chez les mâles, cela explique pourquoi les calculs de struvite sont plus fréquemment rencontrés chez les chiennes. Les femelles stérilisées représentent la population la plus à risque. 3 - Épidémiologie > Environnement Le cadre général de formation des calculs varie selon les pays. Tout facteur prédisposant à la déshydratation (climat chaud, abreuvement insuffisant) ou à la stase prolongée de l'urine dans la vessie (mode de vie à l'intérieur) peut être considéré comme un facteur favorisant l'apparition de calculs (Franti & coll, 1999). > Administration de médicaments Les médicaments peuvent favoriser une urolithiase en modifiant le ph urinaire, la réabsorption ou la sécrétion tubulaire, ou en occasionnant la précipitation des médicaments et de leurs métabolites (Osborne & coll, 1999b, 1999f). La prévalence des urolithiases induites par les médicaments est inconnue, bien que les médicaments et leurs métabolites précipitent plus facilement dans l urine si des calculs sont déjà présents. Les anciennes générations de sulfamides ont été impliquées très fréquemment, mais des médicaments de nouvelles générations peuvent aussi précipiter et induire une urolithiase quand ils sont administrés pendant une longue période à des doses élevées. > nteractions métaboliques Une hypercalcémie prolongée et la calciurie qui en découle peuvent augmenter le risque de développer des calculs contenant du calcium. L hypercorticisme a été associé à des calculs d oxalate de calcium, puisque les glucocorticoïdes augmentent la mobilisation du calcium osseux et réduisent la résorption tubulaire, ce qui a pour effet de provoquer une calciurie (Hess & coll, 1998; Lulich & coll, 1999). Une acidose métabolique chronique peut aussi contribuer à une urolithiase à oxalate de calcium: puisque les phosphates et les carbonates osseux ont un rôle tampon vis-à-vis des ions hydrogènes en excès, l acidose stimule le relargage de calcium (Lulich & coll, 1999) (Figure 13). La cystinurie constitue une erreur génétique du métabolisme qui prédispose à la formation de calculs de cystine, mais les chiens présentant une cystinurie ou une cristallurie de cystine ne formeront pas tous des calculs. FGURE 13 - EXCRÉTON D ACDE PAR LE TUBULE RÉNAL CaHCO 3 CaHPO 4 + + + HCO 3- H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O -2 HPO 4 + H + Na + + H + H 2 O OH - +CO 2 Excrétion d acide par le tubule rénal Na + 3HCO 3 - Cétoglutarate Lors d'acidose métabolique, l os libère des phosphates et carbonates de calcium dans la circulation sanguine. La calciurie augmente et il y a donc un risque accru de formation d oxalate de calcium. Ca ++ H 2 PO 4 - Glutamine 3Na + Na-K ATPase Urine Na + NH 4-2K + Lumière tubulaire Cellule du tubule proximal Capillaire péritubulaire 293
4 - Physiopathologie 4 - Physiopathologie Formation des calculs > Relative Supersaturation (Figure 14) La sursaturation de l urine est la force conductrice de la formation de cristaux dans le tractus urinaire. La mesure de la relative surpersaturation (ou RSS) de l urine en certains minéraux spécifiques a été utilisée pour identifier les chiens à risque vis-à-vis de la formation d urolithes. Le RSS est considéré comme un indicateur de prévision du potentiel de cristallisation de l urine plus précis que le rapport du produit d activité utilisé précédemment (APR). Cette technique utilise en effet une période d'incubation de 48 heures, alors qu'il est parfois nécessaire d'attendre 9 jours pour atteindre l'équilibre, surtout si l'urine est sursaturée (Robertson & coll, 2002; Stevenson & coll, 2003c). Dans une solution simple, un RSS inférieur à 1 correspond à une solution insaturée, et un RSS supérieur à 1 indique une solution sursaturée. L urine étant une solution complexe, même lorsqu elle est supersaturée, la formation de calculs peut être inhibée par un flux d urine important, des inhibiteurs de la cristallisation ou de l agrégation et les forces ioniques. C est ce qu on appelle la zone métastable. Lorsque l urine devient encore plus concentrée, des cristaux vont se former spontanément: c est la zone de sursaturation. Le RSS à partir duquel l urine devient sursaturée dépend des minéraux concernés; il est de 2,5 pour les struvites et de 10 à 14 pour l oxalate de calcium dans l urine humaine (Robertson, communication personnelle). > Nucléation La première étape de développement d un calcul est la formation d un noyau cristallin (nucléus). Cette phase, appelée nucléation, est dépendante de la sursaturation de l urine en substances lithogènes, qui rend possible la précipitation des sels et la cristallisation (Robertson, 1993). Le degré de sursaturation de l urine peut être influencé par des facteurs urinaires tels que l ampleur de l excrétion rénale des cristalloïdes, un ph favorable à la cristallisation (Figure 15), une rétention d urine et une faible concentration en inhibiteurs de la cristallisation (Robertson & coll, 2002). FGURE 14 - PRNCPE DE SATURATON RELATVE (MESURE DE LA RELATVE SUPER SATURATON OU RSS) FGURE 15 - SOLUBLTÉ ET PH URNARE (communication personnelle du Dr WG Robertson) Prévention Risque augmenté Solubilité des cristaux Élevée 0 0 Traitement/Prévention Oxalate de calcium Struvite 5.0 1.0 Sursaturation 2,5 métastable Soussaturation 10 à 14 Sursaturation instable Danger Oxalate de calcium Struvite Zone de sursaturation instable La nucléation a lieu Cristallisation spontanée Croissance rapide du cristal et agrégation Pas de dissolution possible Zone de sursaturation métastable Croissance possible de cristaux préformés Nucléation hétérogène pouvant avoir lieu Pas de dissolution possible Zone de sous-saturation Pas de cristallisation Les calculs/cristaux existants peuvent se dissoudre Basse Cystine Phosphate de calcium Oxalate de calcium 5 6 7 Urate d ammonium Struvite ph urinaire Le ph urinaire influence nettement la solubilité de certains cristaux et calculs. Les cristaux de struvite sont les plus sensibles aux variations du ph urinaire. L acidification de l urine augmente la solubilité des cristaux de struvite, réduisant ainsi le risque d urolithiase à struvite. Les cristaux d oxalate de calcium, quant à eux, sont peu sensibles au ph. 294
De nombreux inhibiteurs urinaires de la formation d oxalate de calcium ont été identifiés, notamment le citrate de magnésium et les inhibiteurs macromoléculaires comme la néphrocalcine et les glycosaminoglycanes (Robertson & coll, 2002). Le rôle des inhibiteurs de la formation des calculs d oxalate de calcium chez le chien n a pas encore été complètement exploré. La composition ionique de l urine peut affecter la nucléation et la précipitation quand les éléments présents dans l urine interagissent. Par exemple, le magnésium se lie à l oxalate et le citrate peut se lier au calcium; le magnésium et le citrate sont pour cela considérés comme des inhibiteurs de l urolithiase à oxalate de calcium. 5 - Concepts nutritionnels > Croissance des cristaux Quand la nucléation s est produite, le cristal continue à grandir même si la sursaturation est moindre. La croissance du noyau cristallin dépend donc de la durée de son passage dans le tractus urinaire ainsi que du degré et de la durée de la sursaturation de l urine en cristalloïdes identiques ou différents, ainsi que des propriétés du cristal. Les mécanismes conduisant à la croissance du cristal sont encore mal connus: ils pourraient inclure une croissance autour du noyau ou d une trame de matrice, qui pourrait être facilitée par un déficit en inhibiteurs de l agrégation du cristal (Osborne & coll, 1995). Évolution des calculs Les calculs peuvent traverser les différents étages du tractus urinaire et/ou être évacués, subir une dissolution spontanée, devenir inactifs ou continuer à croître. Tous les calculs persistants ne provoquent pas de signes cliniques. 5 - Concepts nutritionnels Stimuler la diurèse La façon la plus simple de produire une urine insaturée est de favoriser la diurèse. Augmenter le flux urinaire réduit la concentration en substances lithogéniques et compense l inconvénient de diluer les inhibiteurs de la cristallisation. Des volumes d urine importants augmentent la fréquence des mictions et aident ainsi à évacuer tout cristal libre se formant dans le tractus urinaire (Borghi & coll, 1999). Afin de stimuler la diurèse, la consommation d eau doit être encouragée. Plusieurs stratégies sont possibles: donner un aliment en conserve qui contient entre 70 et 80 % d eau, ajouter de l eau aux croquettes ou augmenter légèrement la teneur en chlorure de sodium contenue dans des aliments secs. Cet apport de chlorure de sodium stimule la consommation d eau ainsi que la production d urine et diminue la saturation de l urine chez le chien et le chat (Stevenson & coll, 2003b; Lulich & coll, 2005) (Figure 16). L utilisation du chlorure de sodium pour stimuler la soif et la diurèse a suscité des controverses puisque cela pourrait potentiellement affecter l excrétion urinaire de calcium et la pression sanguine (Osborne & coll, 2000; Lulich & coll, 1999). 14 12 10 8 6 4 2 0 FGURE 16 - EFFET DE LA TENEUR DE L ALMENTATON EN CHLORURE DE SODUM SUR LA SUPER SATURATON RELATVE EN OXALATE DE CALCUM (RSS OX CA) ET SUR LE VOLUME URNARE CHEZ LES SCHNAUZERS NANS (Stevenson & coll, 2003b) RSS de l oxalate 0,05 0,2 0,3 Sodium alimentaire (g/100 kcal) Volume urinaire (ml/kg de poids) Une teneur moyenne en sodium alimentaire, favorisant la diurèse, n affecte pas la tension artérielle des chiens en bonne santé, ni de ceux présentant une pathologie rénale modérée. 35 30 25 20 15 10 5 0 RSS Ox Ca Volume urinaire 295
6 - Gestion générale de l urolithiase Chez l homme comme chez le chien, des teneurs élevées en sel ont en effet été associées à une excrétion urinaire de calcium plus élevée (Lulich & coll, 1999; Devois & coll, 2000; Biourge & coll, 2001). Ceci a conduit à l hypothèse que les aliments enrichis en sel pouvaient favoriser les urolithiases à oxalate de calcium et que les aliments diététiques visant à traiter et prévenir les maladies du bas appareil urinaire devaient avoir une teneur en sel restreinte (Osborne & coll, 2000; Allen & coll, 2000). En fait, des études ultérieures n ont pas montré d effet du sel alimentaire sur l excrétion urinaire de calcium chez le chien (Stevenson & coll, 2003b). Des études épidémiologiques réalisées chez le chien ont en revanche montré que l augmentation de la teneur en sodium alimentaire réduit le risque d urolithiase à oxalate de calcium, par l effet de dilution de ces régimes enrichis en sodium qui compense la tendance à l hypercalciurie (Lekcharoensuk & coll, 2002a; 2002b). Plusieurs études ont montré que des régimes modérément enrichis en sodium (jusqu à 3,2 g Na/1000 kcal d énergie métabolisable) n altèrent la tension artérielle ni chez les chats et les chiens en bonne santé, ni chez les chats et chiens présentant des maladies rénales induites expérimentalement (Greco & coll, 1994; Biourge & coll, 2002; Kirk, 2002; Burankarl & coll, 2003; Luckschander & coll, 2004). Modifier le ph urinaire Modifier le ph urinaire, par voie alimentaire ou médicale, peut être très efficace pour traiter nombre de types de calculs mais pas tous. L acidification de l urine augmente fortement la solubilité des struvites et est essentielle à la dissolution de ces calculs. Au contraire, l alcalinisation de l urine augmente la solubilité des calculs d urate et de cystine (Figure 15). L efficacité du régime alimentaire est généralement améliorée s il réduit l excrétion urinaire des cristalloïdes qui participent à la formation des calculs (Lulich & coll, 2000). La plupart des autres types de calculs sont moins sensibles à une dissolution basée sur les modifications du ph. l est conseillé de tendre vers un ph urinaire qui empêche une précipitation ultérieure et potentialise l excrétion d autres minéraux capables de co-précipiter ou d agir comme inhibiteurs. CONSDÉRATONS GÉNÉRALES SUR LE TRATEMENT : Les urolithes présents dans la vessie peuvent être traités par la diététique, associée ou non à certains médicaments, évacués par urohydropropulsion ou cystotomie. Les calculs uretéraux ou urétraux sont moins sensibles à une dissolution médicale car ils ne sont pas suffisamment en contact avec l urine insaturée. Les calculs uretéraux, quand ils sont associés à une obstruction uretérale complète et à une hydronéphrose, nécessitent toujours une exérèse chirurgicale. Si l obstruction n est que partielle, les calculs urétraux peuvent être repoussés par flux rétrograde dans la vessie où la dissolution médicale est plus facile. Les néphrolithes sont habituellement traités par exérèse chirurgicale, bien qu une dissolution médicale puisse être envisagée pour les calculs de struvite. Ne pas intervenir sur les néphrolithes bénins en l absence d infection et d obstruction. 6 - Gestion générale de l urolithiase Les protocoles de dissolution visent à dissoudre le calcul ou à stopper sa croissance ultérieure par réduction de la sursaturation de l urine en substances lithogènes. Lever l obstruction du tractus urinaire si nécessaire Elle nécessite en général une intervention chirurgicale après stabilisation de l état du chien. Les calculs urétraux chez les mâles peuvent être repoussés par flux rétrograde dans la vessie avant exérèse chirurgicale ou dissolution médicale. Éliminer les calculs existants > Dissolution médicale Des modifications alimentaires permettent de limiter l'absorption intestinale et l'excrétion urinaire des cristalloïdes. En faisant varier l'équilibre des différents nutriments (calcium, phosphore, sodium, oxalate, substances acidifiantes, fibres alimentaires...), la formulation de l'aliment permet de moduler le ph urinaire, d'augmenter la diurèse, de limiter la formation des calculs et de dissoudre les calculs de struvite. Les stratégies varient en fonction du type de calcul (voir gestion nutritionnelle). Les calculs d oxalate de calcium, de phosphate de calcium et de silice ne peuvent pas être dissous médicalement et nécessitent une exérèse chirurgicale avant la mise en place de protocoles appropriés pour éviter les récidives (Osborne & coll, 1995). 296
Une gestion médicale supplémentaire est indiquée lorsqu une TU est présente, lorsque le type de calcul est peu sensible à des changements d alimentation ou quand la croissance du calcul continue. Certains médicaments agissent spécifiquement en interrompant les voies métaboliques de l excrétion des cristalloïdes, comme l allopurinol dans l urolithiase à purines chez les Dalmatiens. Les médicaments acidifiants ou alcalinisants aident à faire varier le ph urinaire. Pendant la dissolution, le volume des urolithes diminue, ce qui les rend aptes à passer dans l urètre (chez le mâle) ou les uretères, causant ainsi une obstruction urinaire et/ou une hydronéphrose. Les propriétaires doivent être prévenus de cette éventualité. Des réévaluations radiographiques régulières sont nécessaires pendant la dissolution médicale des néphrolithes afin de détecter des calculs uretéraux avant qu ils ne causent une hydronéphrose (Osborne & coll, 1999d; Lulich & coll, 2000). La dissolution d'un calcul peut prendre de 1 à 6 mois. L OBJECTF GÉNÉRAL DE LA GESTON ALMENTARE DE L UROLTHASE EST DE RÉDURE LA SURSATURATON DE L URNE EN SUBSTANCES LTHOGÈNES, GRÂCE À : La diminution de la concentration de l urine en cristalloïdes, en augmentant la consommation d eau et par conséquent le volume d urine. L augmentation de la solubilité des cristalloïdes dans l urine, en faisant varier le ph urinaire La diminution de la quantité de cristalloïdes en changeant d'aliment. 6 - Gestion générale de l urolithiase > Exérèse mécanique La chirurgie est indiquée pour les types de calculs pas ou peu sensibles à la dissolution médicale et trop volumineux pour être expulsés par l urètre, ou quand ils sont responsables d une obstruction urinaire. Elle est nécessaire chez les chiens présentant des malformations anatomiques du tractus urinaire (par exemple un diverticule vésical) qui prédisposent aux TU. Dans ce cas, l exérèse chirurgicale peut être pratiquée en même temps que la correction du défaut. La chirurgie seule est associée à des taux élevés de récidive, puisqu elle ne corrige pas les facteurs responsables de l urolithiase et qu il peut être difficile d ôter les très petits calculs ou fragments qui peuvent servir par la suite de noyau pour la formation ultérieure de calculs (Lulich & coll, 2000). Un examen post-opératoire de contrôle est nécessaire afin de s assurer que tous les calculs ont été enlevés. Les petits calculs de la vessie et/ou de l urètre peuvent parfois être éliminés par urohydropropulsion ou par cystoscopie (Osborne & coll, 1999e). La lithotripsie a été décrite comme un moyen de fragmenter les calculs. La fragmentation électrohydraulique des calculs rénaux et uretéraux ou la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc ont été expérimentées chez un petit nombre de chiens (Block & coll, 1996; Adams & coll, 1999). La lithotripsie par laser est efficace pour fragmenter les calculs de la vessie (Davidson & coll, 2004). Toutes ces techniques restent peu accessibles à la pratique courante. Éliminer les autres facteurs de risque Les régimes alimentaires acidifiants sont utiles pour prévenir les urolithiases à struvite mais doivent être évités chez les chiens à urolithiases à urate. Le traitement des TU est obligatoire afin de réduire le risque de formation de calculs de struvite Traiter les pathologies intercurrentes qui peuvent potentialiser les urolithiases (par ex. hyperparathyroïdisme, hypercorticisme). Prévenir les récidives Traiter les causes sous-jacentes. Minimiser les facteurs de risque (adaptation diététique). Augmenter la diurèse et réduire la sursaturation urinaire. l est généralement possible d obtenir une dissolution des calculs de struvite grâce à l association d un aliment diététique calculolytique et d un traitement antibiotique. 297
7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d'urolithiase 7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d urolithiase Urolithiase à struvite > Dissolution médicale Les calculs de struvite consécutifs à une infection urinaire nécessitent la combinaison d un antibiotique approprié et d un régime calculolytique. Les calculs de struvite stériles ne nécessitent pas d antibiotiques, et peuvent être dissous par la seule utilisation d un aliment calculolytique ou d acidifiants urinaires (Osborne & coll, 1999d; Rinkardt & Houston, 2004) (Figure 17). H + NH 3 FGURE 17 - FORMATON DES CRSTAUX DE STRUVTE DANS L URNE NH 4 + Cristaux de struvite (NH 4+ ) (Mg 2+ (PO 3-4 ) (Magnésium) PO 4 3- H + HPO 4 2- H + H 2 PO 4 2- ph basique ph Lorsque le ph urinaire chute d'une unité, l'équilibre ionique est déplacé : - les ions phosphate PO 4 3- évoluent vers la forme H 3 PO 4 et deviennent indisponibles pour la formation de struvite (la concentration en ions PO 4 3- est divisée par 170) - l'ammoniac (NH 3 ) évolue en revanche vers la forme NH 4 + (concentration multipliée par 10) H + H 3 PO 4 ph acide Au bilan, la concentration en cristaux de struvite est divisée par 17. MOLÉCULE DE STRUVTE Trois molécules sont nécessaires pour former une molécule de struvite. Cette réaction est réversible en milieu acide. > Éliminer les TU Le traitement antibiotique est choisi en fonction des résultats de la culture bactérienne et de l antibiogramme réalisés à partir de l urine obtenue par cystocentèse. l est prolongé jusqu à la disparition complète des calculs à la radiographie, puisque des bactéries viables peuvent se maintenir à l intérieur des calculs (Seaman & Bartges, 2001). L urine doit être stérile sur les cultures successives, et un changement d'antibiotique est conseillé (selon l antibiogramme) si l TU persiste. > Aliment destiné à dissoudre les calculs Ce type d alimentation est destiné à réduire les concentrations urinaires en urée, phosphore et magnésium (Lulich & coll, 2000). Les aliments vendus par les vétérinaires pour dissoudre les calculs ont une teneur modérée en protéines (15-20 % dans un régime à 4000 kcal/kg), sont hautement digestibles, pauvres en fibres (afin de diminuer les pertes d eau fécales) et ont des teneurs plus élevées en NaCl. La restriction protéique réduit la quantité d urée disponible dans l urine pour les bactéries uréase-positive. L efficacité diététique a été démontrée dans des études cliniques (Osborne & coll, 1999d). Le régime diététique calculolytique doit être donné au moins pendant un mois après exérèse ou dissolution des calculs de struvite, car des calculs trop petits pour être détectés à la radiographie peuvent toujours être présents. Le chien peut revenir ensuite à une alimentation normale. 298
Le traitement de dissolution doit être contrôlé chaque mois par radiographie ou échographie abdominale et analyses d urine (le ph des urines matinales doit être de 6,5 en l absence d TU). Le temps moyen de dissolution pour des calculs de struvite induits par une infection est approximativement de 3 mois, alors que les symptômes cliniques rétrocèdent généralement au cours des deux premières semaines, probablement grâce au contrôle de l TU. Les calculs de struvite stériles se dissolvent plus rapidement, en 5 à 6 semaines en moyenne (Osborne & coll, 1999d; Rinkardt & Houston, 2004). > Traitement médical En présence d un régime calculolytique et d un traitement antibiotique, les acidifiants urinaires comme le chlorure d ammonium ne sont pas nécessaires. Un ph urinaire alcalin persistant indique que l TU subsiste; le ph ne descendra pas tant que celle-ci ne sera pas contrôlée (Lulich & coll, 2000). L acide acétohydroxamique (AAH) est un inhibiteur de l uréase microbienne: il bloque l hydrolyse de l urée en ammoniac, diminuant ainsi le ph de l urine et sa concentration en ammonium. l peut par conséquent inhiber la croissance des struvites et favorise leur dissolution. L AAH (12,5 mg/kg per os toutes les 12 h) peut être utile chez des chiens présentant une urolithiase induite par une infection et résistante aux traitements antibiotique et diététique (Krawiec & coll, 1984). Cette molécule provoque cependant de nombreux effects secondaires: anémie hémolytique, anorexie et vomissements. Elle est contre-indiquée pour les chiens insuffisants rénaux puisqu elle est excrétée par les reins, ainsi qu aux chiennes gestantes à cause d un effet tératogène (Baillie & coll, 1986; Osborne & coll, 1995). 7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d'urolithiase Des préparations d acides aminés se sont montrées efficaces pour dissoudre des calculs de struvite stériles, mais les résultats ne sont rapportés que chez 2 chiens; l efficacité est probablement liée à l acidification urinaire (Mishina & coll, 2000). l n existe aucune étude chez les chiens présentant des calculs de struvite secondaires à une infection. Le meilleur moyen de prévenir une urolithiase à struvite liée à une infection urinaire est de traiter l TU. L utilisation d un aliment diététique calculolytique est particulièrement importante chez les chiens présentant une urolithiase à struvite sans infection concomitante. Seuls des aliments spécifiquement étudiés pour l alimentation à long terme devraient être donnés pendant des périodes prolongées. Urolithiase à oxalate de calcium l est impossible de dissoudre des calculs d'oxalate de calcium. Les calculs entraînant des symptômes requièrent une exérèse mécanique après laquelle un traitement préventif doit être mis en place afin d éviter des récidives. Les chiens prédisposés aux urolithiases à oxalate de calcium tirent profit d un régime préventif (Figure 18). 70 FGURE 18 - COMPARASON DU RSS DE L OXALATE CHEZ DES CHENS SANS ET DES CHENS PRÉDSPOSÉS À FORMER DES CALCULS D OXALATE EN FONCTON DE L ALMENTATON (Stevenson & coll, 2004) RSS de l'oxalate de calcium 60 50 40 30 20 10 Limite physiologique supérieure Ces résultats illustrent l influence manifeste du régime sur la sursaturation urinaire en oxalate (RSS) chez des chiens sains et des chiens prédisposés à former des calculs d oxalate de calcium recevant soit un aliment standard, soit un aliment acidifiant visant à diluer l urine (Urinary Canine ND Royal Canin Veterinary Diet [forme humide]). 0 Aliment témoin Aliment préventif Aliment témoin Aliment préventif Chiens sains Chiens prédisposés à former des calculs d'oxalate 299
7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d'urolithiase MOLÉCULE D OXALATE DE CALCUM Une molécule d oxalate peut s associer à un ion calcium pour former une molécule d oxalate de calcium très stable. > Prévention des récidives Ces calculs ont un taux de récidive élevé, jusqu à 50 % dans les deux ans suivant l exérèse initiale (Lulich & coll, 1995; 1998). Les protocoles médicaux et les changements diététiques sont par conséquent essentiels pour réduire le risque de récidive après exérèse (Stevenson & coll, 2004). > Éliminer les facteurs de risque Si le chien présente une hypercalcémie ou d autres pathologies (ex.: hypercorticisme), la cause sousjacente doit être corrigée. Habituellement, aucune autre mesure préventive n est nécessaire (Lulich & coll, 1998). Si le chien présente une calcémie normale, les facteurs de risque d urolithiase doivent être identifiés et contrôlés. Les aliments acidifiants qui ne stimulent pas la diurèse ainsi que les médicaments qui favorisent une excrétion urinaire excessive de calcium (acidifiants urinaires, furosémide, glucocorticoïdes) doivent être écartés. Aucun traitement ou supplément alimentaire contenant du calcium, de la vitamine D et des teneurs excessives en vitamine C ne doivent être donnés puisqu ils peuvent augmenter l excrétion de calcium et/ou d oxalate (Lulich & Osborne, 1995). Les régimes de prévention des calculs d oxalate de calcium doivent encourager l abreuvement et ne doivent pas présenter de teneurs trop basses en protéines, calcium et phosphore. Une étude clinique a montré que les modifications alimentaires peuvent réduire les facteurs de risque associés à la formation d oxalate de calcium, et réduire le risque de récidives chez les individus sensibles (Figure 19) (Stevenson & coll, 2004). FGURE 19 - NFLUENCE D UN ALMENT ADAPTÉ SUR LE RSS ET LES CONCENTRATONS EN CALCUM ET OXALATE DANS L URNE DE CHENS PRÉDSPOSÉS À FORMER DES CALCULS D OXALATE DE CALCUM (Stevenson & coll, 2004) RSS 30 RSS oxalate Calcium urinaire Oxalate urinaire 3.0 mmol/l 25 20 2.5 2.0 15 10 1.5 1.0 5 0.5 0 avant traitement 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois > Modifications diététiques Diurèse Augmenter la consommation d eau soit par distribution d un aliment en conserve ou par adjonction d eau et/ou de chlorure de sodium à l aliment reste le point clé de la gestion nutritionnelle des urolithiases à oxalate de calcium (Lulich & coll, 1998; Lekcharoensuk & coll, 2002b; Stevenson & coll, 2003a, 2003b). 300
Sodium Les aliments secs sont associés à un risque plus élevé (Lekcharoensuk & coll, 2002a) s ils sont pauvres en chlorure de sodium, probablement parce qu'ils ne stimulent pas suffisamment la diurèse, en particulier chez les petits chiens qui éliminent de faibles quantités d'urine, et moins souvent que les grands chiens (Stevenson & coll, 2001). Le sodium alimentaire peut être modérément augmenté. Des études ont montré que le RSS de l'oxalate (et donc le risque de formation de calcul d'oxalate) peut être significativement diminué en passant d'un niveau de 0,06 g/100 kcal à 0,30 g/100 kcal (Stevenson & coll, 2003a). Calcium et phosphore Les recommandations relatives aux teneurs alimentaires en calcium et en phosphore dans les aliments visant à prévenir les calculs d oxalate de calcium évoluent. Jusqu ici, des teneurs basses en calcium et en phosphore étaient recommandées, mais des études suggèrent que celle-ci favoriserait plutôt la formation de ces calculs (Curhan & coll, 1993; Lekcharoensuk & coll, 2002a, 2002b). Une diminution de la teneur en calcium dans l alimentation sans réduction concomitante en oxalate stimule en effet l absorption intestinale et l excrétion urinaire d oxalate, ce qui augmente le risque d urolithiase (Lulich & coll, 2000; Stevenson & coll, 2003a). La diminution du phosphore alimentaire augmente de plus l absorption de calcium (Lulich et Osborne, 1995). Par conséquent, il est inutile de chercher à restreindre les teneurs en calcium et en phosphore des aliments visant à prévenir la formation de calculs d oxalate de calcium (Curhan & coll, 1993; 1997). 7 - Gestion nutritionnelle spécifique de chaque type d'urolithiase Protéines Le niveau protéique optimal est sujet à controverses. Une teneur limitée en protéines était jusqu ici encouragée puisque celles-ci pouvaient favoriser la calciurie et réduire l excrétion de citrate (le citrate se chélate avec le calcium pour former un sel soluble) (Lulich & coll, 1995; 2000). Pourtant, des études indiquent que des teneurs élevées en protéines alimentaires réduisent le risque d urolithiase (Lekcharoensuk & coll, 2002a; 2002b). Le mécanisme est inconnu mais pourrait être dû à d autres facteurs: les régimes riches en protéines stimulent la diurèse et contiennent en outre plus de phosphore et de potassium. ph urinaire Les cristaux d oxalate de calcium ne sont généralement pas sensibles au ph de l urine, bien que celuici affecte les minéraux qui co-précipitent avec l oxalate de calcium (Robertson, 1993). Une acidification marquée induisant une acidose métabolique peut augmenter la calciurie jusqu au point de favoriser la formation de calculs d oxalate de calcium (Lekcharoensuk & coll, 2002a; 2002b). Un ph trop alcalin est également à éviter car il favorise une urolithiase à struvite ou à phosphate de calcium. Les aliments légèrement acidifiants (ph urinaire de 5,5 à 6,5) et stimulant la diurèse peuvent réduire à la fois le risque de formation de cristaux d oxalate de calcium et de struvite, ce qui est intéressant chez les races prédisposées aux deux types de cristaux (Stevenson & coll, 2002). > Traitement médical Un traitement médical supplémentaire est mis en place dans les cas où la cristallurie à oxalate de calcium persiste ou en cas de récidive d urolithiase. Le citrate de potassium a été utilisé avec succès chez l homme afin de prévenir les urolithiases à oxalate de calcium, grâce à ses propriétés alcalinisantes et parce qu il forme des sels solubles avec le calcium. Le citrate de potassium administré par voie orale augmente le ph urinaire, ce qui provoque une diminution de la résorption tubulaire du citrate, augmentant ainsi son excrétion urinaire. Pourtant, l administration orale d une dose allant jusqu à 150 mg/kg/jour ne provoque pas d augmentation nette de la concentration urinaire en citrate chez des chiens sains, alors qu elle maintient un ph urinaire plus élevé au cours de la journée (Stevenson & coll, 2000). Aucune différence n a été constatée entre la forme gélules ou poudre. 301