Attribution des greffons

Principes d attribution des greffons rénaux en France Marie-Alice Macher Agence de la biomédecine Attribution des greffons Sous la responsabilité de l Agence de la biomédecine http://www.agence-biomedecine.fr/ Etablissement public administratif de l état Créé par la loi du 6 Août 2004 faisant suite à France-Transplant et l Etablissement français des greffes ( EfG) Placé sous la tutelle du ministère de la santé 1

Missions concernant le prélèvement et la greffe avec donneurs décédés Gérer la liste nationale des personnes en attente de greffe Gérer le registre national des refus Elaborer les règles de répartition des organes Assurer la régulation des prélèvements d organes la répartition et l attribution des greffons Veiller à la sécurité sanitaire Evaluer les activités de prélèvement et de greffe et analyser les résultats des greffes Promouvoir la greffe Dans les autres pays EuroTransplant UK: National Health System blood Tranplant NHS BT Espagne USA: United Network for organ sharing UNOS 2

règles d attribution des greffons Les critères et plus globalement, les principes, règles et procédures détaillées de répartition et d'attribution des greffons sont rendus publiques Les règles de répartition et d'attribution des greffons sont publiées depuis 1995 au journal officiel sous forme d'arrêtés (lois de bioéthique et de la création de l'établissement français des greffes ) Consultation publique :Les principes, critères et méthodes retenues ont été colligés en 1996 dans le rapport de la commission pilotée par le président Michaud de la cour de cassation «rapport Michaud».) Les règles de répartition et d attribution Depuis 1994, 1 Loi de Bioéthique: tâche confiée à un établissement publique placé sous la tutelle du ministre de la Santé Etablissement Français des greffes Puis Agence de la biomédecine Application de l Arrêté du 6 novembre 1996 modifié par les arrêtés du 30 août 2002, 2 juin 2004, 2 août 2005, 24 août 2006, 29 janvier 2007, 26 février 2008, du 6 mars 2009, du 31 mars 2009 et du 21 janvier 2011. 3

PRÉAMBULE Les greffons prélevés sur des personnes décédées sont une ressource inestimable et rare. La répartition et l attribution des greffons respectent principes d équité, l éthique médicale et visent l amélioration de la qualité des soins. Ces règles font référence aux notions de priorité et de dimension territoriale. l équilibre entre une répartition la plus équitable possible et les contraintes techniques inhérentes au prélèvement, au transport et au maintien de la qualité des greffons. L objectif : de tenir compte de l urgence de la greffe ou de la difficulté particulière d y accéder pour certains malades, tout en recherchant l utilisation optimale des greffons. L évaluation des conséquences de ces règles sur la durée d attente des malades et les résultats des greffes permettra leur amélioration au fur et à mesure des progrès techniques. Situation de la greffe rénale en France Donneurs, liste d attente, greffes 4

Situation de la greffe rénale en France 5123 greffes en 2013 Rein: 3074 Foie: 1241 Cœur: 410 Poumons: 299 Cœur-poumons: 11 Pancréas: 75 Intestin: 10 Particularités de la greffe rénale Des atouts o Existence d un autre traitement de suppléance: la dialyse permet la survie en l absence de fonction rénale Mais inférieure à la greffe dans les résultats o un donneur (décédé) = 2 greffons Un problème difficile à résoudre progression du nombre des candidats à la greffe, supérieure à l augmentation du nombre de greffes 5

augmentation de la pénurie en greffe rénale 2013 Total candidats 14162 1 greffon pour 4,6 candidats 1 greffon pour 3 si liste active seulement MA Macher CUEN 2014 Difficultés à augmenter le nombre de donneurs prélevés 6

L organisation territoriale Maillage du territoire Recensement, prélèvement, logistique ( distance lieu de prélèvement et de greffe) 186 établissements préleveurs 7

13/12/2014 45 équipes De greffe rénale Équipes de greffe rénale pédiatrique 4 services de régulation et d appui (SRA) 7 zones inter régionales de prélèvement et de greffe(zipr) 8

Attribution des greffons Quels donneurs pour quels receveurs?? Première règle: Répartition des greffons être inscrit sur la liste nationale d attente 9

Règles en 2014 Règles actuelles de répartition des greffons rénaux «Attribution locale» 1 greffon reste en local attribution selon le score avec dérogation possible Attribution «nationale» à un malade selon le score national avec appariement à l âge Depuis Février 2009 Attribution «régionale» à un malade selon le score régional Installé région par région: 2004-2006 Pas de dérogation Proposition toujours en ISOGROUPE 10

Classement des receveurs par un score Mise en place progressivement dans les différentes régions entre 2004 et 2006 Remplace l attribution équipe et le classement au HLA et à l ancienneté Multiplie les critères de choix en les faisant intervenir simultanément o Critères d équité o Critères d efficacité Qu est ce qu un score Un score d'attribution est une quantité: calculable pour chaque malade en liste d'attente, fonction de critères liés au donneur, au receveur et à l'appariement donneur-receveur utilisée pour classer les malades présents en liste d'attente par ordre de priorité chaque fois qu'un donneur est prélevé 11

Classement des receveurs par un score Compromis éthique entre des critères d'attribution parfois contradictoires et de nature différente médicaux fondés sur des preuves (evidence-based) Équité efficacité empirique, /faisabilité, Médicaux économiques/sociétaux) Mesurable au vu d'un ou plusieurs critères de jugement préalablement définis Modèle Paramétrable, Evolutif, Evaluable et Simulable Score rein Score = DATT+ DIAL + HLA AB + HLA DR + Diff AGE + FAG Max points 10 ans, 100 à 500 selon les régions Max points 10 ans, 150 à 500 selon les régions 150 à 400 points selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max 300 points fonction d appariement variable selon les régions Score national pédiatrique 12

Fonction Attente selon dialyse Eviter les inscriptions trop précoces en laissant la possibilité de greffes préemptives Score rein Score = DATT+ DIAL + HLA AB + HLA DR + Diff AGE + FAG Max points 10 ans, 100 à 500 selon les régions Max points 10 ans, 150 à 500 selon les régions 150 à 400 points selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max 300 points fonction d appariement variable selon les régions Score national pédiatrique 13

Fonction f 5 : Indicateur FAG f5: FAG=Prise en compte de la Facilité d accès à la greffe (Équité) Nombre de donneurs potentiels dans la ZIPR Sans Ag interdit isogroupe et avec au plus 3 mismatchs HLA: calcul à partir de la base de données Cristal toutes les nuits Difficulté d'accès à la greffe f5 100% 80% 60% 40% 20% 0% Min FAG Gp ABO Nb de donneurs potentiels à - 3 MM HLA Max FAG Gp ABO Score rein Score = DATT+ DIAL + HLA AB + HLA DR + Diff AGE + FAG Max points 10 ans, 100 à 500 selon les régions Max points 10 ans, 150 à 500 selon les régions 150 à 400 points selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max de points si 0 incompatibilité 300 à 400 selon les régions Max 300 points fonction d appariement variable selon les régions Score national pédiatrique 14

Les priorités Règles actuelles de répartition des greffons rénaux les priorités Elles sont nécessaires *pour donner un accès rapide à la greffe parfois indispensable *Pour permettre l accès à la greffe à certains patients Attribution «nationale» à un malade selon le score national avec appariement à l âge Depuis Février 2009 «Attribution locale» 1 greffon reste en local attribution selon le score avec dérogation possible Attribution «régionale» à un malade selon le score régional Installé région par région: 2004-2006 Pas de dérogation Proposition toujours en ISOGROUPE 15

Les priorités Menace vitale: Super urgence nationale Le premier greffon compatible est proposé avis du collèges des experts requis la priorité pédiatrique Existe depuis 1996 Modalités Receveur pédiatrique = <16 ans élargi à < 18 ans 2008 Priorité jusqu à la greffe si dialyse avant 18 ans priorité nationale absolue : donneurs < 18 ans score national depuis 2010 Priorité régionale: donneurs 18 à 30 ans Restreinte à 1 des 2 reins depuis 2007 ( l autre attribué à l équipe locale indépendamment des priorités) Et après immunisés FM,hyperimmunisés et greffes combinées Très efficace: médiane d attente des enfants 7 mois, attribution de greffons optimaux 16

Les priorités pour les patients immunisés Développement d anticorps contre certains groupes HLA o Transfusions o Grossesses o Greffes antérieures Limitation de l accès à la greffe: o les donneurs ayant des groupes HLA contre lesquels un receveur a des anticorps ne peuvent pas être proposés ( cross match +) o Restriction du nombre de donneurs o accumulation de ces malades sur la liste, durée d attente prolongée Priorités pour les patients immunisés deux nouveaux outils le taux de greffons incompatibles ou TGI o o o o o o Calculé chaque nuit pour chaque receveur Nombre de donneurs prélevés d au moins un organe dans les 5 dernières années Isogroupe Sans antigène interdit Sans exigence de compatibilité au niveau national Priorité nationale si taux de greffons incompatibles supérieur à 85% Les antigènes permis o o Détermination pour les patients très immunisés de tous les antigènes HLA contre lesquels ils n ont jamais développé d anticorps Rajouter aux ag HLA propres du receveur ils augmentent le nombre de donneurs potentiels 17

Foie- rein Cœur- rein Greffes combinées Pancréas- rein «prioritaires» Le rein suit le premier organe Programme bigreffe Greffe simultanée des deux reins Sélection des donneurs o plus de 65 ans o fonction rénale diminuée (30 ml/min < Clairance de la créatinine < 60 ml/min) o Antécédents : HTA, diabète, vasculaires ou Cause de décès vasculaire Sélection des receveurs o Plus de 65 ans et moins de 80 ans o Consentement o Inscription sur une liste d attente spécifique o pas ou peu immunisé o Absence d athérome sur l artère sur laquelle le rein est greffé ( artère iliaque) 18

Priorités particulières Possibilité de demandes spécifiques pour un patient Soumis à trois experts nommés par l Agence de la biomédecine : cliniciens des équipes de transplantation Priorités nationales Super urgences Greffe pancréas-rein prioritaire Greffe foie-rein via le score Foie Hyperimmunisés (HAP,H3) Full match immunisés Immunisé priorité nationale (avis experts) Enfants <18 ans si donneur < 18 ans Priorités Interrégionales 1.Greffes multiples (C,Po) 2. Greffe pancréas-rein prioritaire 3. Immunisés groupe rare (avis experts) 4. Enfants <18 ans si donneur < 30 ans 3% 2% 21% Règles actuelles de répartition des greffons rénaux 45% Attribution «nationale» à un malade selon le score national avec appariement à l âge Depuis Février 2009 «Attribution locale» 1 greffon reste en local, attribution selon le score avec dérogation possible Sanctuarisation du greffon Janvier 2007 Attribution «régionale» à un malade selon le score régional Installé région par région: 2004-2006 Proposition toujours en ISOGROUPE 29% 19

Modalités d attribution des greffons répartition des priorités 19% 2% super urgences 2% immunisés 11% 66% pédiatrie greffes combinées régionales Paramètres de surveillance Taux d accès à la greffe Durée d attente: o Chez les malades ayant été greffés o Et restant en attente Pour l ensemble des patients par catégorie o D âge o De groupe sanguin o De degré d immunisation o Rang de la greffe Par région Rapport annuel d activité de l Agence de la biomédecine 20

Modifications régulières des règles de répartition Simulations des nouvelles règles avant leur mise en application o Base de données de l Agence de la biomédecine o mêmes donneurs o mêmes candidats o règles différentes Redistribution avec les règles testées permettant d avoir une bonne idée de l impact à attendre Discussion des modifications o Groupes de travail o Comité scientifique puis comité d orientation de l Abm Bilan des scores ( >75% des attributions) L équité: homogénéisation des règles, attribution d un greffon à un patient et non à une équipe L appariement en âge L accès à la greffe des «longs attendeurs» Diminution de la durée d ischémie froide 21

Le nouveau score rein Mise en route début 2015 Les motifs à agir Les disparités sur le territoire: incidence de IRCT, Taux de prélèvement, durée d attente sur liste La nécessité de prendre en compte l ensemble du parcours de soin en amont de la liste d attente: variations importantes sur le territoire du taux d inscription sur liste Disparités des points accordés au score La diminution des donneurs optimaux Demandes Des tutelles: IGAS, CO de l Agence, Des parties prenantes: associations de patients: «Etats généraux du rein» en 2013 22

Objectifs du nouveau score Améliorer l'attribution des greffons en offrant des stratégies différentiées selon l'âge du receveur (inchangé pour donneurs et receveurs pédiatriques) Adultes jeunes : bien apparié, le plus vite possible, quitte à aller loin bon appariement HLA et Âge Mais en Augmentant leur taux d accès à la greffe > Mutualisation plus flexible et plus large Sujets âgés: Vite, le moins mal apparié possible, en proximité Préserver un accès assez rapide à la greffe en diminuant les exigences en appariement HLA en limitant les déplacements des greffons Réduire les disparités, maîtriser les impacts médico-économiques Le nouveau système d attribution Les priorités régionales et nationales (20%) sont inchangées l attribution régionale (30%) est remplacée par un score national d attribution au patient (SNAP) L attribution locale (50%) est réalisée selon un Score commun à toutes les régions et ne prenant pas en compte la distance entre les lieux de prélèvement et de greffe (ScoreHD) 23

Priorités 20% Attributions isogroupes En dehors de certaines priorités Filtre greffes concommittantes Attribution Nationale Équipe locale exclue Filtre Âge R-D > 20 ans Sortie de l attributionlocale si âge Receveur- donneur> 20 ans Un modèle de score commun à toutes les régions appliqué à 80% des greffons Attribution locale Possibilité dérogation classement avec justification Inconvénient des stratégies différenciées selon l âge et d une mutualisation partielle Calcul du score plus complexe Nouveau: points au matching DQ Le FAG devient national Filtre: seul 1 greffon sur 5 prélevés en provinces peut être attribué en Ile de France 24

Résultats attendus Simulations 25

D1-Sur le plan éthique D1-Sur le plan éthique Simulé W10 1a-Amélioration de l'accès à la greffe des adultes jeunes 26

Amélioration de l appariement en âge Conclusions L attribution des greffons rénaux s appuie sur des critères d équité et d efficacité cherchant à attribuer chaque greffon au receveur le mieux apparié. Les disparités sur le territoire conduisent à faire évoluer le système d une répartition locorégionale vers plus de mutualisation sur l ensemble du territoire Un système d attribution doit être évaluépar des simulations avant mise en route puis après pour vérifier les résultats obtenus 27

Conclusions Les modalités d attribution des greffons sont un compromis qui est défini à un temps donné,dans un pays avec les différentes parties prenantes Elles doivent être régulièrement réévaluées Un nouveau score va être mis en place en 2015 stratégie différenciée selon l âge du receveur Priorisation dégressive des adultes jeunes Orientation privilégiée des greffons de sujet jeunes peu nombreux vers des receveurs jeunes Merci de votre attention! En situation de pénurie Le casse tête de la répartition 28

Annexes Bilan avant élaboration du nouveau score: résumé des principales constatations Diminution des donneurs «optimaux» Donneurs jeunes Moins jeunes ( jusqu à 50 ans ) mais sans facteurs de risque Associés à une meilleure survie des greffons Les différences de pyramides des âges entre donneurs et receveurs ont imposé une redistribution spécifique des greffons afin de ne pas pénaliser les plus jeunes pour lesquels on exige un meilleur matching Accès à la greffe pour ceux qui sont inscrits 29

Bilan avant élaboration du nouveau score: résumé des principales constatations Disparités sur le territoire Besoins: incidence de l IRCT variable Ressources: taux de prélèvement variable Accès à la liste d attente Accès à la greffe pour ceux qui sont inscrits Accès à la liste d'attente de greffé rénale au 31/12/2010, chez les personnes de 70 ans ou moins dialysés inscrits Ratio /pmh /pmh inscrits/dialysés pmh 1200 1000 800 600 400 200 0 La Réunion Nord-Pas de Calais Provence-Alpes-Côte d Azur Limousin Corse Poitou-Charentes Alsace Auvergne Haute Normandie Basse Normandie Picardie Languedoc Roussillon Centre Lorraine Champagne-Ardenne Bretagne Midi-Pyrénées Bourgogne Aquitaine Rhône-Alpes Pays de Loire Franche-Comté Ile de France 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 ratio Amélioration de l identification des disparités régionales: prise en compte de l ensemble du parcours de soin Les taux d accès à la greffe chez les dialysés < 70 ans constituent un critère de jugement plus global Accès à la GREFFE des INSCRITS selon la ZIPR* Accès à la LISTE d'attente selon la ZIPR*des nouveaux DIALYSES < 70 ans (inscriptions préemptives incluses) Accès à la GREFFE des DIALYSÉS de moins de 70 ans selon la ZIPR 30

Priorités 20% Attributions isogroupes En dehors de certaines priorités Filtre Âge R-D> 20 ans Filtre greffes concommittantes Attribution Nationale Équipe locale exclue Étape1: calcul score hors différentiel d âge (score H âge) entre donneur et receveur 0-1050 points Étape2: calcul score hors distance (score HD) = score H âge X fonction différentiel âge 30% Redistribution unidirectionnelle de greffons un peu plus âgés vers un peu plus jeune Priorité dégressive adulte jeune Étape3: calcul score national d attribution au patient (SNAP) = score HD X Modèle géographique Modèle différencié Équipes frontalières et maritimes Paris/province Sortie de l attribution Locale si âge Receveur- Macher donneur> CUEN 2014 ans MA Un modèle de score commun à toutes les régions appliqué à 80% des greffons Attribution locale Possibilité dérogation classement avec justification D2-Sur le plan de l efficacité D2-Sur le plan de l efficacité 31

Amélioration de l'appariement HLA Préservation des greffes préemptives 32

En terme de disparité Amélioration, mais.. Taux d accès à la greffe par ZIPR (Inscrits) Simulé W10 33

MA Macher CUEN 2014 34