Grossesse et exposition médicale

Grossesse et exposition médicale Pr Marion LAHUTTE HIA Percy Clamart Pr YS. Cordoliani Pr Jean Rousset Pr Amabile

Introduction Manque de connaissance Angoisse irrationnelle (patiente et médecins) Patiente ou personnel de santé Réponses adaptées essentielles

Objectifs Grossesse et exposition médicale Effets cancérogènes et tératogènes des rayonnements ionisants chez la femme enceinte Réduction de dose chez la femme enceinte Différentes situations d exposition et conduite à tenir Cas de la professionnelle enceinte

A votre avis? Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis: A. on ne peut garantir à la mère que l enfant sera indemne de malformation B. la dose reçue par l enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l enfant à naître est doublé

Rappel sémantique Irradiation Les rayons sont utilisés pour en obtenir un effet biologique déterminé Guérir un cancer Stériliser des instruments ou des pommes de terre Exposition Les rayons qui entrent dans un volume sont fortuits (rayonnement naturel) ou délivrés dans un autre but que leur effet biologique : imagerie

Toujours à l esprit 3% : Risque spontané de malformation ou de retard mental de toute grossesse sans irradiation 0,25 % : risque spontané d affections malignes chez l enfant de 1 à 15 ans

Plan Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques? Effets biologiques des rayonnements ionisants Exemples de doses délivrées au foetus Grossesse et exposition médicale Grossesse non connue Grossesse connue Grossesse et travail

Risques et effets biologiques Effets obligatoires / déterministes Tératogénèse et malformations Effets aléatoires / stochastiques Cancérogénèse (Effets génétiques : stochastiques, mutation par réparation fautive des gamètes)

Risques et effets biologiques Effets déterministes, obligatoires Seuil de dose Gravité augmente avec la dose Sensibilité varie avec les phases d organogénèse Malformations ou tératogénèse 3% de retards mentaux et de malformations spontanés

Tératogenèse : effet déterministe, à seuil CIPR 60 : "environ 0,1Gy, estimé à partir d'expérimentations animales.» Molé : "0,4 à 2 Gy» Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102 CIPR 84 : «100 à 200 mgy, voire supérieur»

Risques et effets biologiques Cancérogénèse Effets stochastiques / aléatoires Pas de seuil de dose reconnu La fréquence augmente avec la dose 0,25% de cancers et de leucémies spontanés

Étapes et sensibilité Règle des 9 : J1-J9 : préimplantation (semaine post-conception) J9-S9 : organogenèse (9 jour à début de 9 semaine) S9-M9 : croissance et maturation fœtale (9 semaine au 9 mois)

J1 à J9 J9 à S9 S8 à S15 S9 à M9

Effets biologiques des RI et leurs conséquences PHASES DOSE (mgy) RISQUES Pré-implantatoire J0 J9 D > 200 Loi du tout ou rien (mort ou pas d effet) Cellules totipotentes Pas d effet déterministe en dessous de 200 mgy!

Effets biologiques des RI et leurs conséquences PHASES DOSE (mgy) RISQUES Organogénèse S3 S12 Embryon D > 200 Perte du capital cellulaire Malformations Microcéphalie S3 > 200

Effets biologiques des RI et leurs conséquences PHASES DOSE (mgy) RISQUES Foetus Période fœtale (maturation) S12 S12 à fin grossesse grossesse D > 250 D> 250 Baisse du QI Dysmaturation

Effets biologiques des RI et leurs conséquences PHASES DOSE (mgy) RISQUES Période fœtale (maturation) S12 à fin grossesse 0,05% pour 10 mgy Baisse du QI Cancérogénèse Dysmaturation Pour une dose de 10 mgy la fréquence passe de 0,25% à 0,30%(une seule étude ancienne non confirmée!)

Tératogenèse : en clinique humaine femmes enceintes irradiées pour cancer du col : pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ 2,5 Gy Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471 femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mgy aucun effet mis en évidence Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

Risque de retard mental après une irradiation 8 à 15 semaine Taux spontané QI<70 3% des naissances

Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale 0,3 % 0,28% 0,21 % 0,2 % Risque relatif maximal 1,4 Risque plausible : + 0,06% incidence naturelle de cancers de 0 à 15 ans # 0,25 % 10 mgy

Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée. pas d'augmentation du risque chez les enfants exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596 Schull. Effects of atomic radiations. 1995

Tabagisme pendant la grossesse et risque de cancer pendant l'enfance plus de 10 cigarettes par jour : risque relatif global d'affections malignes = 1,5 (identique au risque d'irradiation à 20 mgy du fœtus) LAL, LNH, Wilms = 2 Stjernfeldt et al Lancet 1986

Exemples de doses délivrées au foetus Radiodiagnostic (standard et TDM) (radiologie interventionnelle) Médecine nucléaire (Radiothérapie : irradiation)

Exemples de doses délivrées au foetus Exemples de doses délivrées au fœtus (mgy) Radiodiagnostic Min. Max. ASP 1,4 4,2 Rachis lombaire 1,7 10 Thorax < 0,01 < 0,01

Exemples de doses délivrées au foetus Exemples de doses délivrées au foetus (mgy) TDM Min. Max. Abdomen 8 49 Pelvis 25 79 Rachis lombaire 2,5 22 Thorax < 0,06 < 0,9

Exemples de doses délivrées au foetus Le problème d une grossesse irradiée ne se pose que si le fœtus est dans le champ de rayonnement Diffusé interne : pas de tablier plombé

Exemples de doses délivrées au foetus Exemples de doses délivrées au fœtus (mgy) Médecine nucléaire (début de grossesse à fin) 99m Tc Début grossesse Fin grossesse Scintigraphie osseuse 4,5 2 Scintigraphie pulmonaire 0,8 0,5

Doses (mgy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire R élt examen MB q débu t 99m Tc scintigraphie osseuse 750 5 2 fin 99m Tc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8 99m Tc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1 99m Tc thyroïde 400 4 4 99m Tc fonction rénale 750 7 4 67 Ga abcès, tumeur 190 16 25 123 I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3 * 131 I recherche métastases 40 3 11 ** * 10 mgy à la thyroïde ** 30 Gy à la thyroïde

Exemples de doses délivrées au foetus Exemples de doses délivrées au fœtus (mgy) Radiothérapie (1grossesse/1000) Tumeur cérébrale 30 Hodgkin 500-1000

Grossesse et urgences doses à l utérus ASP conventionnel : # 0,2 mgy (1 mois RN) Angiographie pulmonaire # 0,2 mgy (1 mois RN) Angioscanner pulmonaire # 0,1 mgy (15 jours RN) Fracture du bassin # 10 mgy (5 ans RN) Scintigraphie : perfusion pulmonaire # 0,8 ventilation pulmonaire # 0,1

Grossesse et exposition médicale La recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur Code de la santé, art. 1333-66 Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2 de l'article L. 1333-1. La question doit être et sera posée! Secrétaire (fiche d information) Manipulateur Radiologue

Grossesse et exposition médicale si l examen n intéresse pas l abdomen le risque est négligeable Dose à l utérus toujours inférieure à 1 mgy donc l examen (justifié!) sera pratiqué en informant la patiente, avec son consentement, mentionné sur le compte rendu

Grossesse et exposition médicale OPTIMISER

Grossesse connue Un examen qui peut attendre doit attendre GROSSESSE CONNUE Augmentation du risque fœtal lié à l exposition Augmentation du risque maternel lié au non diagnostic JUSTIFICATION de l exposition OPTIMISATION des protocoles L urgence médico-chirurgicale prime L urgence radiologique

Optimisation Grossesse de 6 SA DIU non décelé à l échographie technique Collimation 1 impulsion de scopie Copie d écran 0,0001/400 # 1microgray

Grossesse et exposition médicale Grossesse et exposition Cas particuliers Colique néphrétique Embolie pulmonaire (1/750 grossesses) TDM (PDC et thyroïde!) Scintigraphie (perfusion)

Pelvimétrie scanographique 10 à 20 mas pas 1,3 à 1,5 reconstructions 2D MPR IDSv = 0,6 mgy PDL = 18 mgy.cm # 0,2 msv à l enfant

Grossesse méconnue GROSSESSE MÉCONNUE Prévention Échec de la prévention Information Interrogatoire D < 100 mgy : NON Règle des 10 jours A N A L Y S E Localisation de la phase de la grossesse Dosimétrie - localisation - théorique - reconstitution physique CONSEIL Information patientes Suivi spécifique 100 mgy < D < 500 mgy : Moduler D > 500 mgy : Proposition Conseil IVG

Grossesse méconnue Pelvis hors champ: dose < 1 mgy pas d estimation nécessaire recevoir, rassurer : «pas d augmentation du risque spontané»

Grossesse méconnue scanner Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de l examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mgy.cm et le CTDIvol de 15 mgy 42/30

Grossesse méconnue scanner La dose reçue in utero est facile à estimer à partir du CTDIvol Dose # 0,8 à 1,4 CTDI w vol [12-21mGy] (selon poids de la patiente) Huda W. Embryo dose estimates in body CT. AJR 2010; 194 : 874-80

d où l obligation légale : code de santé publique article R 1333-66 : «compte rendu : tous les éléments nécessaires à l estimation de la dose» arrêté du 22 septembre 2006 : «IDSV (CTDIvol) indispensable (en plus du PDL) pour les expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte»

Grossesse méconnue Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à l aide : d un logiciel (CT Expo, CT dose ) prenant en compte les paramètres d acquisition ; de la formule simplifiée : dose CTDIvol en début de grossesse En pratique : la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mgy (sauf aux acquisitions multiples non justifiées) Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l IRSN (rpmed@irsn.fr)

Grossesse méconnue en radiologie conventionnelle (pelvis dans le champ) Exploration simple < 4 clichés < 1 scopie : dose < 10 mgy Exploration complexe (UIV, UCRM) dose le plus souvent < 50 mgy, à calculer (IRSN) Recevoir, expliquer : Pas d augmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risque

Grossesse méconnue Scanner incluant le pelvis Pelvis dans le champ : 1 acquisition, CTDI vol 10 à 30 mgy = 5 < dose < 20 mgy Plusieurs acquisitions, dose 100 mgy Faire valider le calcul de dose (IRSN) Recevoir, expliquer : Pas d augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risque : RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

Différentes situations et conduite à tenir Limite de dose : 1 mgy Fœtus = public Pas d obligation de retrait de poste 1 mgy dosimètre 1 mgy fœtus (# 25%) Respect du choix individuel

Grossesse et travail Personnel soignant : dosimètre opérationnel Limitation : 1mSv de la RETRAIT date de déclaration de la grossessse à la fin de la grossesse. SERVICES Imagerie Médicale Interventionnelle Radio au lit MAINTIEN TDM standard Médecine nucléaire Préparation injectable D < 0,6 msv/an TEP D = 12 µsv/examen g caméra Responsabilité individuelle et responsabilité de l employeur Radiothérapie Curiethérapie Irradiation externe

Grossesse et exposition en radiodiagnostic

Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 ma, en mgy par coupe)

Bloc opératoire Débits de doses autour de l amplificateur BV 300 (en mgy par heure de scopie)

Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse Malade (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681) aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à l'utérus plus de 50 mgy 14 % d'ivg Professionnelle 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mgy, 99 % inférieures à 5 mgy. 18 % d'ivg

Retenez Malformations (déterministes) et cancérogénèse (stochastique) Il existe un risque spontané de ces pathologies en dehors de toute exposition Sensibilité différente selon les phases de la grossesse Si le foetus est hors du champ, pas de problème CTDI vol essentiel au calcul de dose Diffusé interne : pas de tablier plombé Pas d obligation de retrait de poste des femmes enceintes en radiodiagnostic

A votre avis? Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis: A. on ne peut garantir à la mère que l enfant sera indemne de malformation B. la dose reçue par l enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL (CTDI vol) C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l enfant à naître est doublé (RRM 1,4)