LA CICATRISATION
Table des matières Table des matières 3 I - La cicatrisation cutanée normale 7 A.La cicatrisation cutanée normale...7 1.Phase initiale vasculaire et inflammatoire...7 II - Cas particuliers 9 A.Cicatrisation chez le fœtus...9 B.Cicatrisation chez le sujet âgé...9 III - Cicatrisation pathologique 11 A.Cicatrice hypertrophique...11 B.Chéloïdes...11 C.Botryomycome...11 D.Cicatrice rétractile...12 E.Retards à la cicatrisation...12 1.Micro-organismes:...12 2.Déficit en en oxygénation ou en perfusion des tissus...12 3.Tabagisme...12 4.Hypovolémie...12 5.Malnutrition...12 6.Stress...13 7.Pathologies associées...13 3
Préambule La peau isole et protège l'organisme contre le milieu extérieur. On définit par plaie une incision ou une lésion traumatique. Après une brèche (plaie aiguë) ou une altération cutanée (plaie chronique) on assiste à une cascade de réactions biologiques en vue d'une réparation des tissus endommagés avec accumulation de collagène formant une cicatrice. La ré-épithelialisation commence quelques heures après l'agression, La phase fibroblastique dure du 4ème au 20ème jour. La maturation de la cicatrisation dure entre 20 jours et des ans. La masse collagénique prend sa taille définitive après 100 jours. L'activité fibroblastique gouverne la restauration de la continuité cellulaire. Les cellules épithéliales prolifèrent et émigrent. Les corps étrangers, les infections peuvent retarder cette ré-épithélialisation. La cicatrisation cutanée se déroule en plusieurs étapes qui se succèdent tout en se chevauchant: la réponse vasculaire, l'hémostase, l'inflammation, la prolifération tissulaire et le remodelage tissulaire. La survenue d'un dysfonctionnement au cours de la cicatrisation cutanée aboutit, soit à un retard de cicatrisation et à l'évolution vers une plaie chronique, soit à une cicatrice pathologique comme les chéloïdes (production excessive de divers constituants du tissu conjonctif, notamment du collagène). 5
La cicatrisation I - cutanée normale I La cicatrisation cutanée normale 7 A.La cicatrisation cutanée normale On distingue trois grandes étapes dans la cicatrisation cutanée qui se chevauchent dans le temps : la première phase : vasculaire et inflammatoire, se crée un caillot de fibrine dans la plaie avec recrutement de cellules inflammatoires qui assureront par la suite la détersion de la plaie. la deuxième phase : réparation tissulaire dermique et épidermique aboutissant à l'épithélialisation de la plaie. la dernière phase : remodelage de la matrice extracellulaire et maturation de la cicatrice. 1.Phase initiale vasculaire et inflammatoire Le caillot plaquettaire arrête le saignement puis il va y avoir migration des cellules participant à la réaction inflammatoire. a)étape vasculaire L'agrégation, l'adhèsion et l'activation des plaquettes avec plusieurs protéines (fibronectine, protéases, thrombine, facteur Willebrand) aboutissent à la formation du caillot de fibrine (produit final de la coagulation). En plus de l'hémostase qu'il assure, le caillot initial sert de matrice provisoire permettant, la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques sur le site de la plaie. Les polynucléaires neutrophiles et les macrophages ont le rôle de lutte contre l'infection, de détersion et un rôle nutritionnel local. b)étape inflammatoire À une phase de vasoconstriction rapide (hémostase), succède une vasodilatation (afflux des cellules circulantes sur le site de la plaie). Les neutro-philes sont les premiers, ils libèrent des enzymes protéolytiques (élastase et collagénases), ils favorisent la pénétration des cellules, la détersion des lésions et une action antiinfectieuse locale, avant d'être phagocytés par les macrophages. Les monocytes se fixent sur les cellules endothéliales et migrent dans la plaie. Une fois dans le milieu tissulaire, ils se différencient en macrophage et auront un rôle anti-infectieux et de détersion locale, ils participent également au remodelage matriciel. Entre 48 et 72 heures après l'apparition de la plaie, les macrophages prédominent. 7
La cicatrisation cutanée normale Vers le 5e-7e jour, peu de cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant. c)phase de réparation tissulaire i Formation du tissu de granulation dure 10 à 15 jours et correspond à la prolifération des fibroblastes, à l'angiogenèse et à la synthèse de la matrice extracellulaire. La migration des fibroblastes dans la plaie est précoce (48e heure), ils synthétisent une nouvelle matrice extracellulaire composée au début principalement de collagène III puis de collagène I, de fibronectine, de protéoglycanes (acide hyaluronique, chondroïtine sulfate, dermatane sulfate, héparane sulfate). Ils participent également au remodelage matriciel. La matrice et les cellules s'orientent selon les forces de traction de la plaie et de la cicatrice. La migration des cellules endothéliales s'effectue à partir des vaisseaux sains les plus proches. L'angiogénèse aboutit à la formation d'un réseau vasculaire indifférencié (bourgeon charnu), visible vers le 5e jour. La contraction de la plaie contribue à rapprocher les berges et est étroitement liée à la formation du tissu de granulation. Cette contraction est due à la transformation de certains fibroblastes en myofibroblastes. ii Épithélialisation se déroule en plusieurs phases: la migration des cellules épithéliales à partir des berges ou des annexes, leur multiplication puis la différenciation de l'épiderme ainsi reformé. La synthèse de la jonction dermoépidermique est concomitante grâce aux interactions derme-épiderme. L'épithélialisation est déterminante dans les plaies peu profondes (brûlures superficielles, dermabrasion). Les kératinocytes migrent et s'orientant eux-mêmes sur les fibres de collagène. Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kératinocytes, ceux-ci arrêtent leur migration, se multiplient, se différencient et synthétisent les kératines, la fillagrine, l'involucrine. Les facteurs de croissance et le keratinocyte growth factor (KGF) sont les principaux stimuli de la phase d'épithélialisation. Ce n'est qu'ensuite que se produit la colonisation de l'épiderme par les cellules de Langerhans et les mélanocytes. iii Phase de maturation Le remodelage de la matrice extracellulaire passe par une phase inflammatoire et proliférative durant jusqu'à 2 mois après la fermeture de la plaie, suivie par une phase de régression qui peut persister jusqu'à 2 ans. Peu à peu, une structure collagénique plus dense apparaît tandis que le réseau vasculaire s'organise. La contraction de la plaie est achevée vers le 21e jour. Le contenu en collagène est maximal à cette date, mais la résistance de la cicatrice à l'étirement n'atteint que 15 % de celle de la peau normale. Le remodelage matriciel va accroître la résistance de la cicatrice de façon considérable, jusqu'à 80 à 90 % de sa force finale vers la 6e semaine. Initialement nécessaires à la migration et à la prolifération cellulaire, la fibronectine et l'acide hyaluronique sont progressivement lysés et remplacés par les collagènes, les fibres élastiques et les glycosaminoglycanes, constituant une matrice plus résistante aux forces de traction. Les collagénases, les protéases, les polynucléaires et les macrophages interviennent de façon importante dans les phénomènes de remodelage matriciel. L'âge, les forces de tension, la pression influencent la synthèse et l'organisation de collagène. Les cicatrices sont, dans tous les cas, moins résistantes et moins élastiques que la peau normale, à cause d'un certain déficit en élastine et aussi en raison de la reconstitution d'une matrice extracellulaire relativement désorganisée. 8
Cas particuliers II - II Cicatrisation chez le fœtus 9 Cicatrisation chez le sujet âgé 9 A.Cicatrisation chez le fœtus Pendant les six premiers mois de grossesse, la cicatrisation cutanée est rapide sans cicatrice. Par rapport à l'adulte, on note chez le fœtus, l'absence de la phase aiguë inflammatoire et la synthèse plus rapide de la matrice de collagène. B.Cicatrisation chez le sujet âgé Les troubles de la cicatrisation du sujet âgé sont influencés par les pathologies associées et les prises médicamenteuses. La cicatrisation y semble être caractérisée par une diminution de la réponse inflammatoire et de la prolifération des fibroblastes. La synthèse et la dégradation du collagène sont moindres, mais le collagène semble mieux organisé, restituant une cicatrice souvent moins visible que chez le sujet jeune et exceptionnellement chéloïde. La phase inflammatoire est retardée ainsi que l'épithélialisation. 9
III - Cicatrisation pathologique III Cicatrice hypertrophique 11 Chéloïdes 11 Botryomycome 11 Cicatrice rétractile 12 Retards à la cicatrisation 12 Une cicatrice pathologique est un retard du processus (plaies chroniques), son altération (cicatrices rétractiles) ou son excès (botryomycome, chéloïdes). A.Cicatrice hypertrophique Production excessive de tissu fibreux en placards ou nodules saillants indurés limités à la zone traumatisée sans extension avec tendance à la régression spontanée. Elle est épaissie et érythémateuse. B.Chéloïdes Pseudotumeurs cutanées intradermiques fibreuses, exubérantes avec des extensions en «pattes de crabe» refoulant les structures avoisinantes. Les chéloïdes présentent au début l'aspect de cicatrices hypertrophiques mais elles continuent d'évoluer après le 6e mois et récidivent après ablation chirurgicale. Elles surviennent après des plaies chirurgicales, traumatismes, brûlures ou réactions inflammatoires (folliculite). Leur apparition spontanée est discutée. Lors de leur formation, l'activité fibroblastique excessive est responsable d'une production importante de fibres collagènes épaissies. Les chéloïdes sont plus fréquentes dans la population à peau noire. C.Botryomycome Petite tumeur vasculaire inflammatoire pédiculée empêchant l'épithélialisation, son exérèse permet la cicatrisation. 11
Cicatrisation pathologique D.Cicatrice rétractile Résultat d'une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions physiologiques. Elles surviennent après des brûlures profondes. Elles peuvent avoir des répercussions sur la mobilité des membres. E.Retards à la cicatrisation plusieurs facteurs locaux ou généraux peuvent entraver le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation : 1.Micro-organismes: la présence de micro-organismes dans les plaies chroniques peut retarder la cicatrisation. La colonisation de la plaie existe dès qu'il y a effraction épidermique. Il n'existe pas de risque infectieux à un taux inférieur à 105 germes par gramme de tissu. Un certain nombre de facteurs favorisent la prolifération bactérienne dans une plaie : la présence de tissu dévitalisé (nécrose et fibrine), la présence de sang (hématome), une plaie de grande taille. 2.Déficit en en oxygénation ou en perfusion des tissus l'oxygène est nécessaire à la synthèse d'un collagène stable et de bonne qualité. Dans un environnement hypoxique, le dépôt de collagène est ralenti puis arrêté. L'hypoxie inhibe également la phagocytose et le nombre de germes dans la plaie augmente. Dans les tissus, seul l'oxygène libre est actif. 3.Tabagisme Tabagisme est responsable de retard de cicatrisation. La nicotine produit une vasoconstriction, augmente l'adhésivité des plaquettes et le risque de microthromboses et d'ischémie. Le monoxyde de carbone aggrave la situation. 4.Hypovolémie Hypovolémie est responsable de retard de cicatrisation. 5.Malnutrition Altère toutes les phases de la cicatrisation et augmente le risque d'infection. Le déficit en vitamine A peut être responsable d'une réponse inflammatoire inadaptée, son excès peut entraîner une réponse inflammatoire excessive et dans les deux cas retarder la cicatrisation. Le déficit en vitamine C diminue la production de collagène par les fibroblastes, augmente la fragilité capillaire et le risque infectieux. La carence en vitamine K entraîne des saignements et des hématomes au niveau des plaies. Certains oligoéléments ( zinc, cuivre et manganèse) sont nécessaires en petite quantité pour la synthèse de collagène, leur carence entraîne un retard de cicatrisation. Des études ont montré l'efficacité d'une supplémentation nutritionnelle protéinocalorique en cas de plaies aiguës, chirurgicales, escarres, ulcères de jambe et plaies des diabétiques 12
Cicatrisation pathologique 6.Stress Parait être susceptible d'entraver la cicatrisation par stimulation sympathique avec libération de substances vasoconstrictives. 7.Pathologies associées Pathologies vasculaires : maladies affectant les vaisseaux diminuent l'aptitude à cicatriser (artériosclérose, insuffisance veineuse) Diabète : le contrôle de la glycémie y semble essentiel pour une cicatrisation normale. L'hyperglycémie altère les fonctions leucocytaires, diminue la phagocytose et le chimiotactisme et accroît le risque infectieux. Le pied, chez les diabétiques, est exposé à des plaies chroniques, souvent difficiles à cicatriser, se compliquant fréquemment et pouvant conduire à l'amputation. Insuffisance rénale chronique: entraîne un retard de cicatrisation (altération du collagène et diminution du tissu de granulation). Déficits immunitaires : infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), cancer ou traitements immunosuppresseurs, peuvent être responsables de défauts de cicatrisation (altération de la qualité de la phase inflammatoire, anomalies de détersion des débris nécrotiques, résistance aux infections). Anomalies génétiques : le syndrome d'ehlers-danlos et les déficits congénitaux en prolidase affectent la synthèse du collagène. Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques : les déficits en facteurs de la coagulation et les thrombopénies affectent la formation du caillot et de la matrice de fibrine. Les états d'hypercoagulabilité et d'hyperviscosité (syndromes myéloprolifératifs) entraînent des retards à la cicatrisation. Traitement : - Corticoïdes: retardent la cicatrisation par leur action anti-inflammatoire et leur action inhibitrice sur la prolifération fibroblastique, la synthèse de collagène et l'épithélialisation. L'impact est plus important s'ils sont administrés à forte dose et précocement car ils altèrent la phase inflammatoire initiale. Les corticoïdes locaux inhibent la phase de bourgeonnement des plaies - anti-inflammatoires non stéroïdiens : entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire. Ils diminuent la synthèse de collagène et la contraction des plaies. Ils interfèrent enfin avec la migration leucocytaire et augmentent le risque infectieux. Il est habituel de les arrêter lors d'un geste chirurgical en raison du risque hémorragique potentiel. - Irradiations : une fibrose se constitue dès 6 mois. Le tissu irradié est hypoperfusé (après un an), l'atrophie de la peau et la fibrose s'accentuent. - Chimiothérapie anticancéreuse: surtout si administrée en phase inflammatoire. - Anesthésiques locaux : freinent l'activité leucocytaire, inhibent les défenses anti-infectieuses et favorisent la prolifération bactérienne. 13