1 Pôle de services sociaux des étudiants HELHa PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa DOSSIER CONFIDENTIEL DE DEMANDE D INTERVENTION FINANCIERE SOCIALE Les références du dossier social :... N.B. : 1. Pouvez-vous compléter votre demande en MAJUSCULES? Merci. 2. pour ce sigle, pouvez-vous cocher la case correspondante à votre situation? 3. Fournir tous les justificatifs demandés en fonction de votre situation personnelle INFORMATIONS UTILES A VOTRE DEMANDE Identification du demandeur (se) NOM et PRENOM : :. ETAT CIVIL : Célibataire ou autre : précisez :.. NATIONALITE : Belge U.E.... (précisez le pays) hors U.E....(précisez le pays) Cand. Réfug. Réfugié Pol. Statut Étudiant étranger (Séjour en Belgique pour la période des Études) TEL/ GSM : ADRESSE MAIL HELHA : @student. helha.be (ex : la112203@student.helha.be) - AVEZ UN KOT / LOGEMENT PRIVE (Etudiants non domiciliés chez les parents)? oui Coordonnées bancaires personnelles : Soit votre n compte financier personnel (belge) B E - - / - - - - / - - - - / - - - - non Titulaire du compte bancaire : M. Mlle... Signature de l étudiant(e) :... (La signature confirme les données reprises) Ou si pas compte IBAN : - - - / - - - - - - - / - - RIB (Français) - - - / - - - - / - - - - / - - - - / - - - - Code BIC : - - - - - - - - Situation scolaire administrative LIEU DE L IMPLANTATION:...
ANNEE D ETUDES : 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème (cochez) ETUDES ENTREPRISES :.. 2 Année scolaire Type d études - REUSSIE NON REUSSIE Année 2013-2014 Année 2012-2013 Année 2011-2012 Année 2010-2011 Année 2009-2010 (Veuillez cocher : réussite ou échec) QUELLE FORMATION? Cochez Réussite Non réussite Second. Haute Ec. Unif. (*) S il y a eu interruption dans votre cursus scolaire, veuillez préciser l année, la nature et le lieu de votre/vos activité(s) Année : Raison... Situation familiale au moment de votre demande : Nombre de personnes composant la famille actuellement :. Nombre de personnes fiscalement à charge : (Voir la déclaration d impôt code 1030 Exercice d imposition 2013revenus 2012ou Attestation fiscale revenus 2014 : Français) Nombre d enfants (excepté le demandeur) actuellement en études supérieures / universitaires :... Précisez : Etudiant isolé (habitant en dehors du domicile familial + subvenant seul à ses dépenses) Etudiant(e) marié(e) / Etudiant(e)(e) avec enfant(s) à charge (Ages : ) Autre situation : Situation professionnelle actuelle du père/beau-père :. de la mère/belle-mère : Difficultés actuelles rencontrées par les parents / le tuteur / l étudiant isolé dans le financement des études : perte d emploi chômage économique mise à la pension médiation de dettes séparation récente des parents allocataire social (chômage-cpas-mutuelle) autre :. Situation financière : Comment financez-vous votre année d études? : 1. financement des études par les parents : oui dans son entièreté (complétez le pt 1 et 2) non (complétez le pt 1, 2 et 3) 2. Etes-vous dans les conditions pour bénéficier d une bourse d études de la Communauté Française (belge)? : OUI Date de l introduction la nouvelle demande :... Montant de bourse :
Si pas encore la bourse, montant (si dans les études supérieures) de l année passée :.. J étais boursier(ère) en Rhéto. NON Pourquoi? pas dans les conditions financières pas dans les conditions pédagogiques pas dans les conditions de résidence et de travail en Belgique (Etudiant UE) NON, mais je bénéficie d une autre bourse d études :. Montant :.. AUTRE:. 3. Participation au financement des études de l étudiant(e) : Je dispose d un fonds familial/ intervention des parents :. /mois Je dispose d une pension alimentaire :.. /mois Je touche mes allocations familiales : /mois Je suis au CPAS : Montant : /mois Je suis au chômage : /mois Disposez-vous de la dispense à l ONEM? oui non J effectue un travail d étudiant pour financer mes études : Montant du revenu procuré : Je dispose d un travail sala rié (pendant l année académique) pour financer mes études Type de contrat : Job étudiant CDI Interim Montant du revenu procuré /mois Chiffrez tous les coûts scolaires déjà engagés au moment de votre demande Frais d études admissibles Montant des frais d inscription demandés :... Montant payé à la date de la demande :... Avez-vous payé au moins le minerval de la communauté française? OU I NON 3 Bénéficiez-vous d un étalement du paiement? : OUI NON Déplacement habituel Coût pour 1 mois abonnement mensuel abonnement annuel Bus/Train... /mois Voiture personnelle/moto : Nombre de Km (pour 1 A/R)......KM Coût estimé pour 1 mois... /mois Mémoire Estimation (du devis) : Matériel didactique Estimation du coût : Logement Uniquement pour l'étudiant(e) en kot ou domicilié(e) isolément de leurs parents : le montant mensuel de votre loyer... le montant de la garantie locative... n du compte bloqué :. Stage Estimation du coût du stage: Équipements Estimation du coût : Voyage d études Coût : Autre que scolaire: Précisez....Estimation du coût :
Stages d études à l étranger 4 Si la demande d aide concerne un séjour Erasmus, Comenius ou Léonardo, veuillez indiquer ci-dessous les éléments du budget de votre voyage (dépenses et de subsides concernant votre voyage) O Erasmus O Léonardo O Comenius O Autre :.. Durée du séjour : de. à Lieu du séjour : Ville : Pays :. Montant du subside octroyé par l organisme :. Autres subsidiations : Nom de l organisme : Montant du subside : Libellés de la dépense Montant Commentaires Total du coût du séjour : Les Travailleurs Sociaux (tenus au secret professionnel) me garantissent l anonymat des données fournies ci-dessus et je déclare sur l honneur que ces renseignements sont corrects et complets.les Travailleurs Sociaux se tiennent aux critères d octroi établis (critère de recevabilité, de précarité et financier). Date :.. Signature de l étudiant(e) :
DOCUMENTS INDIPENSABLES Document pour vous. A ne pas déposer ou envoyer. 5 Une copie de l extrait de compte du paiement d au moins le minerval le paiement de 10 % des frais d inscription. Pour les boursiers ; une copie du document justifiant votre bourse d études, si vous l avez déjà obtenu. Une copie de l accord de l étalement des frais d inscription (demande obligatoire si vous ne versez pas le montant des frais d inscription en un seul versement. N.B. : Demande à faire avant le 20 septembre 2014. Un courrier explicatif de votre demande qui précise au moins : a) La raison de votre demande et votre situation sociale actuelle. b) La cadre scolaire dans lequel vous voulez être aidé. c) Chiffrez le montant que vous souhaiteriez avoir. Une copie de votre carte bancaire ou du RIB (étudiants français) Justificatif(s) qui concerne(nt) le cadre scolaire de votre demande. Si le cadre scolaire frais d inscription : Annexez copie des paiements déjà effectués. Déplacement habituel : copie abonnement ou ticket Mémoire : copie d un devis Matériel didactique : l inventaire chiffré du matériel Logement : copie de votre bail et du dernier loyer payé Stage : estimation du coût de votre stage Equipement : l inventaire chiffré du matériel Autre que scolaire : Voyage d études : inventaire chiffré du domaine preuve du voyage et son budget chiffré en fonction de votre situation: Etudiants Belges ou assimilés Stage d études : preuve du stage + son budget chiffré Attestation de ressources : - soit l avertissement-extrait de rôle de l impôt des personnes physiques - soit revenus actuels des parents soit revenu d intégration/ de chômage de l étudiant(e soit pension alimentaire (si c est une ressource principale) Copie de l attestation d inscription en études supérieures d autre(s) enfant(s) de la famille Si kotteur ou domicilié hors du domicile des parents : copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer
Etudiants U.E. Document pour vous. A ne pas déposer ou envoyer 6 Prêt étudiant (étudiants français) ou attestation fiscale des parents + de l étudiant(e) Copie de l extrait de compte de la pension alimentaire (si c est une ressource principale) Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer Etudiants Candidats Réfugiés Attestation du revenu d intégration (Aide sociale) + copie de la demande d asile. Copie du contrat de bail et du dernier paiement de loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun Etudiants Hors U.E. (redevable du DIS) Informations obligatoires : Garant(e) financier(ière) : Nom, Prénom, adresse, n téléphone, mail. + une copie de la déclaration HELHa sur l honneur Copie de la prise en charge pour étudiants hors U.E. Preuve des deux derniers transferts financiers familiaux (fond financier) ou sur un compte bloqué (pour les étudiants dont les garants financiers sont au Pays) Avertissement extrait de rôle du garant financier pour les étudiants dont les garants habitent en Belgique Copie(s) de la carte de séjour et/ou de la carte de travail Copie du contrat de bail de l étudiant(e) et du dernier paiement de loyer Copie de l abonnement du moyen de transport en commun ou le coût d un aller/retour résidence-école LE PÔLE DE SERVICES SOCIAUX DES ETUDIANTS HELHa : - Madame Honorez Martine, Assistante Sociale HELHa martine.honorez@helha.be! Implantations du Campus de Mons- ISICHt Mons 0479/92 22 33 - Madame Carine Demedts, Assistante Sociale HELHa carine.demedts@helha.be! Implantations de Tournai/Leuze/Mouscron 0491/07 28 62 - Monsieur Van Nieuwenhove Chandu, Assistant Social HELHa chandu.van.nieuwenhove@helha.be! Implantations de Charleroi Nord/Gilly/Montignies-sur-Sambre/Loverval/Gosselies/Fleurus/Louvain-la- Neuve 0477/07.50.36 - Madame Marie-Noëlle Scoyez, Assistante Sociale HELHa marie-noelle.scoyer@helha.be! Implantations de La Louvière/Jolimont/Braine-le-Conte 0492/73.94.04