Lutte et prévention des infections associées aux soins MK Guerchani, B Benhabyles Table ronde3: infections nosocomiales. 2 e Congrès Maghrébin de la MAFOS. Alger 22, 23 et 24 novembre 2013
Introduction Etude SENIC : Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Plus de 30% des IAS peut être évité % 30 20 10 0-10 -20-30 -40 9% -27% Variation relative des IAS sur une période de 5 ans (1970 1975) 14% -35% 19% -31% 26% -35% 18% IVRI ISO IU BAC Total -32% Sans programme de contrôle des infections Avec un programme de contrôle des infections Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985
Stratégies de contrôle des infections Bon usage des ATB HM, PS±PC Flore naturelle Flore remaniée (portage, colonisation) Flore exogène (personnel, patients, environnement) Stérilisation des DM HM, PS±PC Limitation des procédures Asepsie cutanée Stérilisation des DM HM, PS±PC Limitation des procédures Asepsie cutanée Stérilisation des DM Infection endogène primaire ++ Infection endogène secondaire +++ Infection exogène +
La surveillance Clé de voûte de l organisation de la prévention. Elle est indispensable aux efforts de prévention entrepris Elle sert à orienter et à cibler les stratégies de prévention et de lutte Elle permet de fixer des objectifs chiffrés et d'apprécier l'impact des mesures prises.
La surveillance Elle concerne 2 volets La surveillance des IAS: Collecte systématique et continue des informations sur les IAS et la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin. décrire la situation concernant les IAS (incidence et/ou prévalence, type, étiologie) ; déterminer les populations à risque; et détecter rapidement les flambées Évaluation de l observance des pratiques de lutte contre l infection: recenser les déviances par rapport aux prescriptions et en vue d améliorer la performance et l observance des procédure
Mesures d hygiène préventives Les précautions standard sont à respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quel que soit son statut infectieux En tout temps En tout lieu
Mesures d hygiène préventives Les précautions complémentaires Elles sont en plus des précautions standard Elles s appliquent aux patients infectés, suspectés de l être ou porteurs Elles sont axées sur le mode de transmission : Contact : bactérie multi-résistante (SARM, ERV), Clostridium difficile, diarrhée, infection à VRS gouttelettes : méningite, coqueluche, grippe, oreillons, rubéole, diphtérie Air :tuberculose, variole; rougeole, varicelle
Mesures d hygiène préventives Moyen Précautions «contact» «gouttelettes» «air» Hygiène des mains +++ L hygiène des mains est réalisée sur le lieu de soins Friction SHA+++ (5indications): avant de toucher un patient, avant un geste aseptique, après un risque d exposition à un liquide biologique, après avoir toucher un patient, après avoir toucher l environnement d un patient Lavage simple : mains visiblement souillées; après contact direct des mains avec des liquides biologiques; mains lésées du soignant (+port de gants); après geste de la vie courante ; Clostridium et Gale : lavage simple des mains suivi d une friction avec PHA
Mesures d hygiène préventives Moyen Précautions «contact» «gouttelettes» «air» Gants avant contact avec des liquides biologiques et des objets contaminés ; gants de soins non stériles(max 5-10mn) Le port de gants ne dispense pas de l hygiène des mains Port de gants de soins non stériles usage unique en entrant dans la chambre, avant de pratiquer un soin sur peau saine, avant de toucher l environnement proche.
Mesures d hygiène préventives Moyen Précautions «contact» «gouttelettes» «air» Blouse de protection en cas de contact majeur prévu avec du sang ou un liquide biologique Enlever immédiatement après le soins ; en entrant dans la chambre avant contact majeur prévu avec le patient ou les surfaces contaminées de son environnement, Masques ou lunettes de protection avant toute procédure à risque de projection de sang, de liquide biologique, de sécrétion, d excrétion Port d un masque chirurgical à usage unique(uu) à proximité du patient à l intérieur de la chambre, lors de soins directs.(sfhh2011) Patient: port de masque chirurgical UU en dehors de la chambre respirateur N95 agréé par le NIOSH, et testé (test d ajustement) pas de recommandation sur le type de masque à porter en cas de rougeole, varicelle Patient : port de masque chirurgical UU en dehors de la chambre
Mesures d hygiène préventives Moyen Précautions «contact» «gouttelettes» «air» Dispositifs médicaux (DM) DM à UU (à jeter après usage) +++ DM à usage multiple : procéder immédiatement à une pré-désinfection (avant procédure de retraitement) ou une désinfection (DM non immergeable) DM individualisés Manipuler le matériel souillé avec des gants et le transporter de façon à éviter la contamination du personnel, des patients et de l'environnement
Mesures d hygiène préventives Moyen Précautions «contact» «gouttelettes» «air» Chambre du patient >1m entre lits Individuelle +++ Ou cohorting Individuelle +++ Ou cohorting Individuelle ; porte fermée ; pression négative ; 6-12 renouvellements d air/heure ; filtrage et sortie d air vers l extérieur contrôlés Entretien des locaux Bionettoyage quotidien chambre du patient Bionettoyage à la sortie du malade Désinfection des surfaces communes entre 2 patients Nettoyage et désinfection immédiate des surfaces souillées par des projections ou des aérosolisations de liquides biologiques ; Clostridium : détergence + rinçage + eau de javel standard
Mesures d hygiène préventives Moyen Déchets Linge Précautions Tri DAOM/DASRI/OPCT Manipuler et transporter les déchets de façon à éviter la contamination du personnel, des patients et de l'environnement. Planifier les circuits, propre et sale, dans le temps et/ou l espace afin d éviter tout croisement de linge. Manipuler et transporter le linge souillé par des liquides biologiques de façon à éviter la contamination du personnel, des patients et de l'environnement. «contact» «gouttelettes» DASRI/OPCT Gale : TRT antiparasitaire du linge «air»
Mesures d hygiène préventives Mesures de prévention spécifiques ciblées sur les : Infections urinaires Infections du site chirurgical Infections respiratoires Bactériémies Objectif : prophylaxie de la porte d entrée Limitation des actes invasifs Respect des bonnes pratiques au BO, du sondage urinaire, etc.
Mesures d hygiène préventives Stratégies de mise en œuvre Élaboration et la diffusion de protocoles Formation et information du personnel Mise à disposition des ressources eau potable, ventilation, hygiène des mains, structures de placement et d isolement des patients, stockage des dispositifs médicaux stériles, gestion des déchets, etc. Dotation en personnel (ratio soignant/soigné) Mise en œuvre de démarches de retour d expérience Mise en œuvre de check-list de sécurité du patient
Bon usage des ATB Objectif: prévenir émergence de BMR Champs d application Antibiothérapie (infection communautaire/ias; probabiliste/documentée) Antibioprophylaxie (Chirurgicale/Autres) Principes utiliser des antibiotiques dans les seules situations où leur utilité est reconnue, sélectionner l antibiotique le plus adapté (pas nécessairement le plus récent, ni le plus «puissant»), prescrire les posologies correctes et les durées adéquates,
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibiothérapie (source : ANTIBIOLOR 2011) Les antibiotiques ne sont pas le traitement symptomatique de la fièvre. Toute fièvre n'est pas infectieuse, toute infection n'est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique. Dans la plupart des cas, le traitement antibiotique n est pas urgent. En cas de doute diagnostique, il est préférable de s abstenir et de réévaluer.
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibiothérapie Limiter l antibiothérapie aux infections dont l origine bactérienne est documentée ou probable et pour lesquelles d autres mesures thérapeutiques ne suffisent pas. Un diagnostic clinique précis et précoce est un garant essentiel de la qualité de la prescription antibiotique. La présence de bactéries sur un prélèvement n est pas toujours synonyme d infection (colonisation par exemple) et n'implique pas obligatoirement une antibiothérapie. L utilisation des tests de diagnostic rapide permet d éviter bon nombre de traitements antibiotiques intempestifs.
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibiothérapie Préférer, parmi les antibiotiques à activité comparable, ceux ayant le spectre le plus étroit pour limiter l impact sur la flore commensale. Respecter les posologies et les modalités d administration susceptibles d assurer des concentrations d antibiotiques appropriées au site de l infection. Le sous-dosage des antibiotiques favorise l émergence de résistances bactériennes. Privilégier les traitements courts avec réévaluation du choix initial au 3ème jour. Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches résistantes. Limiter au maximum l utilisation des quinolones, notamment dans les infections urinaires ou respiratoires. Ne pas utiliser une quinolone en traitement probabiliste si cette classe a été utilisée au cours des 6 derniers mois dans l'infection urinaire ou des 3 derniers mois dans l'infection respiratoire
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibioprophylaxie (ABP) chirurgicale (source SFAR 1999 et 2010) Indications Chirurgie propre-contaminée Chirurgie propre uniquement si conséquences graves d une infection (chirurgie cardiaque, os, SNC, implant ou prothèse) Pas d indication Chirurgie contaminée, chirurgie sale Infection patente => antibiothérapie
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibioprophylaxie (ABP) chirurgicale Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1 There is no strong evidence that the large-scale use of prophylactic antibiotics in clean and clean-contaminated ear surgery is helpful in reducing postoperative complications such as wound infection, discharge from the outer ear canal, labyrinthitis and graft failure.
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibioprophylaxie (ABP) chirurgicale (source SFAR 1999 et 2010) Un antibiotique actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d infections du site opératoire ; par exemple sur : S. aureus et bacilles à gram négatif (cardiaque, vasculaire, orthopédie et traumatologie) E. Coli et Bacteroides fragilis (chirurgie colorectale) Bacilles à gram négatif (chirurgie gastro-duodénale) Un antibiotique n induisant pas de résistance Un antibiotique présent au niveau du site opératoire (diffusion), à une concentration adéquate au moment de l acte (CMI), et se maintenant pendant toute l intervention (demi-vie)
Bon usage des ATB Principes de bon usage en antibioprophylaxie (ABP) chirurgicale Un antibiotique aussi peu toxique que possible et sans interférence avec les drogues anesthésiques Un antibiotique avec un bon rapport coût-efficacité Un antibiotique injecté par voie IV (perfusion brève) pour atteindre rapidement un taux plasmatique élevé et une concentration tissulaire appropriée Une durée d ABP aussi courte que possible pour limiter la sélection et la diffusion de bactéries résistantes Le plus souvent limitée à la période per-opératoire, Parfois 24 heures, Jamais au-delà de 48 heures
Bon usage des ATB Stratégies de contrôle de l usage des ATB L aide à la prescription Référentiels Mise à disposition des informations (bactériologiques et épidémiologiques) Appui des laboratoires de microbiologie L encadrement de la prescription: mesures restrictives «formulaires» et liste des antibiotiques «sous contrôle» ordonnances spécifiques nominatives; +/- limitatives, justifiées Validation des prescriptions par un réfèrent
Conclusion La stratégie de lutte contre les IAS ne peut réussir que s il existe une : structure organisationnelle de lutte et une infrastructure de base opérationnelles promotion d une culture de la sécurité au sein de l établissement mise en œuvre d interventions fondées sur des données factuelles renforcement de l encadrement (leadership) retour de l information sur la performance (transparence)