La synthèse argumenté Présenter la situation de plusieurs personnes sous forme de synthèse argumenté afin d'assurer la continuité des soins et dispenser des soins de qualité : sécurisés, adaptés, individualisés, personnalisés. La synthèse argumenté n'est pas un résumé d'une situation ou d'un récit, elle nécessite un recueil de donnés, une analyse (raisonnement clinique) et implique des choix, des priorités en fonction d'un contexte. Elle comprend : Élément essentiel de situation de soins et de vie du patient. Énoncer des problèmes de santé (lié à la pathologie, risque et complication et réaction humaine, dont le diagnostic infirmier). Elle doit être : Pertinente. Exploitable. Cohérente. Trame de l'exposé Décliner Identité et situation familiale sociale, professionnelle en lien avec le projet de soins. Date d'entrée, J post opératoire, mode d'hospitalisation, type d'hébergement. Motif d'hospitalisation et /ou diagnostic médical. Caractéristiques physique et/ou psychologique significative pour la prise en charge, y compris les habitudes de vie à prendre en compte pour une prise en charge personnalisée. Énoncer Les faits importants de l'histoire de la maladie et/ou de l'hospitalisation qui vont permettre la compréhension de la santé de la personne et faire ressortir les antécédents important en lien avec la situation présente. Énoncer et expliciter En priorisant les problèmes de santé du jour : les problèmes liés à la pathologie, les risques et complication en citant les thérapeutiques (nom et classe thérapeutique) et les réactions humaines dont le ou les diagnostics infirmiers ou hypothèse diagnostic. Expliciter en regard de chacun de ces problèmes : les actions infirmiers et leur évaluation. Les éléments essentiels du projet de soins doivent être retrouvé dans l'exposé (particulièrement les objectifs). Énoncer Les objectifs de soins à court, moyen, long terme attaché au devenir de la personne. EXERCICE DE SYNTHESE ARGUMENTEE A CRITIQUER PRESENTATION DE LA PERSONNE Nom et prénom : M. G David Date de naissance : 23/10/1972 (32 ans) Situation de famille: concubinage (1 fille) âge de son enfant? Adresse : domicilié á FALLERON (Vendée), Lieu d'habitation éloigné, sa femme a-t-elle le permis. Profession : magasinier Maison de plein pied ou non, appartement? Prise en charge sociale : CPAM la Roche sur Yon + mutuelle Eurogestion santé PEC 100% mutuel prend elle le Médecin traitant : Dr L forfait journalier en charge Dermatologue : Dr D Chirurgien : Dr P Non utile à supprimer Anesthésiste : Dr P
ANTÉCÉDENTS Antécédents chirurgicaux : Amygdalectomie Manque la date de ces interventions Végétations peu important si dans l'enfance Ménisque gauche date? Antécédents médicaux : Hémorroïdes date, traitement, a-t-il eu plusieur crises, continuel Allergie au Bactrim manque la classe thérapeutique DATE ET MOTIF D'HOSPITALISATION Hospitalisé en service de chirurgie plastique le 30/09/2004 pour une exérèse d'un dermatofibrosarcome de Darrier-Ferrand dorsal évoluant depuis 5 ans avec une accélération de l'évolution (quelle a été l'évolution, les signes : douleur?) depuis 8 mois. Est venu avec sa compagne, était très anxieux (quel motif, hospitailsation, peur de la gravité de la pathologie, résultat des examens, connait-il le diagnostic, si grave ou pas grave, de l'intervention). RESUME DE LA PRISE EN CHARGE Intervention en 2 temps réalisée par le Dr P présenter les deux interventions en une seule phrase et ne pas autant détailler aller à l'essentiel Bloc opératoire le O1/10/2004 sous anesthésie générale : exérése + pose d'intégra + VAC (-150 mmhg) Épisode de constipation pendant 12 jours lié au fait que le patient ne voulait pas aller sur le bassin, nécessitant un régime sans résidus jusqu'au premier lever le 12/10/2004. Bloc opératoire le 22/10/2004 sous anesthésie générale : greffe de peau sur intégra + VAC (-50 mmhg) + prise de greffe au niveau de la fesse et de la face postérieure de la cuisse droite nécessitant une décubitus ventral strict pendant trois jours entraînant un inconfort pour le patient. 1 er pansement de greffe le 25/10/2004 vu par le Dr P : greffe bien adhérente et vivante + quelques points fibrineux 1 er lever le 26/10/2004 Comment est le patient au jour d'auourd'hui : autonome, anxieux, visite? PROBLÉMES DE SANTÉ Douleur Liée à la chirurgie (surtout la prise de greffe), à la réfection du pansement utiliser les classes pharmaceutique et non leur nom Manque les objectifs vis à vis de se problème Traitement donné quand et à quelle posologie à quel moment de la journée,(matin, midi, soir). pour le Zamudol est-il donné avant le pansement pour soulager la douleur? Le risque de constipation provoqué par ce traitement est-il pris en compte? Pour la douleur : à quel moment a-t-elle été évalué et réévalué, type de la douleur, à quel moment est-il douloureux? EVA à combien lors des soins? Dafalgan 1 g Di Antalvic 2cp 4 fois/jour Zamudol LP 50 mg 2 Évaluation de la douleur á chaque passage EVA = 3 2 Di Antalvic á 8h Risque infectieux Lié á la chirurgie (plaie opératoire) Manque les objectifs Faire attention au unité de résultat des prise de sang par exemple : Leucocytes : 7.710 éléments/mm 3 Ne pas détailler le protocole de soins, juste dire fait suivant protocole su service Pansement à refaire quand et à quel rythme toujs les jours les deux jours???? Aucun détaille sur l'évaluation de la plaie : propre non inflammatoire? L'état de la greffe? L'état fibrineux? NFS : fait quand? À refaire quand? Quel jour?
Protocole pansement : 2 d pansement de greffe ce jour désinfection á la bétadine scrub + sérum physiologique OT agrafes Adaptic + compresses sérum physiologie et bétadine dermique Prise de greffe : Cutisan + urgosorb Bilan sanguin NFS 2 fois/semaine Réfection du pansement Surveillance de la plaie Surveillance température 1fois/jour Température: 36.6 C Leucocytes : 7.71 Risque thromboembolique Lié á l'alitement Manque les objectifs. Lovenox quand? Comment? Classe? Bas de contention jour et nuit ou que la journée? Signe ou non d'hémorragie? Surveillance des signes cliniques. Mesure des plaquette pas assez exact 264 mille plaquettes/mm 3 Lovenox 20mg Bas de contention Surveillance signes dé phlébite (dissociation pouls température) Mise en place des bas de contention Pouls : 76 Température : 36.6 C TA: 11/6 NFS 2 fois/semaine Plaquettes : 264*10 Altération de la mobilité Liée á l'intervention chirurgicale (risque de lâchage des sutures, douleurs liées á la prise de greffe) Elle peut englober le risque thromboembolique, risque de perte partiel des soins d'hygiènes/vie quotidienne, risque de l'altération de l'état cutané. Lever autorisé Fauteuil autorisé Information du patient Aide si besoin 1 er lever fait sans douleur Anxiété est-ce du au manque de connaissance? Liée á sa sortie prochaine (peur de mal faire), se manifestant par : ne croit pas sortir ce jour Pourquoi? Manque les signes de cette angoisse, comment elle se manifeste Objectif : le rassurer trouver le pourquoi et le rassurer Actions : le faire verbaliser, voir ce que le patient a compris Informer, rassurer Prévoir les transmissions pour l'infirmière á domicile fait parti du devenir pas à le mettre à ce niveau Transmissions Ne pas le noter dans démarche de soins, mais sur la planification DEVENIR Court terme : Sortie demain. Oter les agrafes ce jour répétition déjà dit plus haut donc ne pas le renoter Moyen terme : Consultation post opératoire avec le Dr P le... Soins á domicile par une infirmière Quelles soins? Long terme : Arrêt de travail pendant 3 mois. Reprise des activités (Aikido) et mieux être a envisager avec le médecin Essayer de présenter le devenir avec des phrases sans noter court, moyen, long terme.
Essai personnel de synthèse argumentée MR G. David, âgé de 32 ans, vit en concubinage il a une fille âgée de 12 ans. Il est domicilié à Failleron (en Vendée). Sa profession est magasinier, il a une mutuelle qui prend en charge son forfait journalier. Il a pas d'antécédent chirurgical notoire, ses antécédents médicaux sont des hémorroïdes et il a une allergie au Bactrim (antibiotique). Il est hospitalisé en service de chirurgie plastique le 30 septembre 2004 pour une exérèse d'un dermatofibrosarcome de Darrier-Ferrand dorsal évoluant depuis 5 ans avec une accélération de l'évolution à titre de douleurs dorsales, ne supporte plus la position décubitus dorsale depuis 8 mois. Il est venu avec sa compagne, il est très anxieux vis-à-vis de l'intervention et de l'hospitalisation. Il a subi une intervention en deux temps. Un premier bloc opératoire le premier octobre 2004 pour l'exérèse, ayant entraîné une constipation pendant 12 jours du au fait que le patient ne voulait pas aller sur le bassin, ayant nécessité un régime sans résidus. Le deuxième le 22 octobre 2004 avec une greffe de peau plus prise de greffe au niveau de la fesse et de la face postérieure de la cuisse droite, nécessitant un décubitus ventral strict. À ce jour le patient, récupère son autonomie et est moins anxieux. Il a la visite régulière de sa concubine et de sa fille. Problèmes de santé Douleur : liés à la chirurgie. L'objectif sera de soulager la douleur, surtout lors de la réfection du pansement. Le traitement pour soulager la douleur est un antalgique de pallier 1 dafalgan 1 g x 4 par jour à 10h, 16h, 22h, 4h. Un antalgique de pallier 2 DCI di-antalvic 2 comprimé 4 x par jour à 8h 14h 20h 2 h. et un antalgique de pallier 3, Zamudol LP 50 mg 2 : pour la réfection du pansement. Évaluation de la douleur (type, à quel moment, positions antalgiques). Douleur bien contrôlée par le traitement, EVA à 3 après le pansement. Patients non constipé ayant eu des selles le 26 octobre 2004. Infectieux : liés à la chirurgie. L'objectif sera de prévenir le risque infectieux. Lors de la réflexion des pansements utilisation du protocole du service, ôtez les agrafes ce jour, le pansement est refait tous les deux jours. La plaie est propre, non inflammatoire. Prise de la température une fois par jour, ce matin était à 36,6 C. Un bilan sanguin a été fait ce matin, il doit être fait deux fois par semaine le lundi et le jeudi, le résultat est leucocytes à 7.710éléments/mm 3. Altération de la mobilité : liés à l'intervention chirurgicale, douleurs liées à la prise de greffe, liée à l'alitement. Objectifs : prévenir le risque thrombo-embolique, surveiller l'état cutané. Les levées sont autorisées depuis le 26 octobre 2004, le patients a besoin d'aide pour ses levé car encore un peu douloureux. Surveillance du risque thrombo-embolique : il a été mis sous héparine de bas poids moléculaire : lovenox 20 mg en sous-cutané fait à 16 h, surveillance clinique des signes de thrombose veineuse profonde pas de douleur à la dorsiflexion, mollets souples, pas de rougeur. Surveillance de la dissociation pouls à 76/température à 36,6 C. Ils ne présentent pas de signe hémorragique. Mise de bas de contention le matin et ôter le soir. NFS résultats du taux de plaquettes de 264 000 éléments/mm 3. Surveillance du risque d'altération cutanée, pas de présence de rougeur ce matin. Anxiété : lié à sa prochaine sortie. Objectif : trouver la raison de son anxiété, le faire verbalisé, le rassurer. Faire verbalisé le patient, répondre à ces interrogations, évaluer ce que le patient a compris. Son devenir est une sortie à domicile demain, avec les prescriptions nécessaires pour son retour à domicile, les transmissions pour l'infirmière qui le prendra en charge. Vu avec sa femme pour commander une ambulance pour son retour. Par contre d'ici 15 jours une consultation postopératoire est programmée avec le chirurgien qui l'a opéré. Et d'ici 3 mois, il sera envisagé la reprise de travail et de ses activités sportives (Aïkido) par le chirurgien. Programmation
Elle répond à un objectif d'organisation des soins pour un groupe de patients. Outil personnel d'organisation Établi sur le temps de présence. Répond à la question qui fait quoi et quand. Utilisable par tous les partenaires, exhaustif en terme d'action de soins programmée (soins relationnels, soins éducatif...). Met en évidence les priorités. Modifiable et réajustable en permanence. Tous les intervenants différents y sont notés. Tous les soins fais dans la planification apparaissent dans la démarche de soins.