ÉVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE ECN : ITEM 44 Pourquoi repérer le risque suicidaire - chez qui? Épidémiologie : Incidence annuelle du suicide : 10-30 / 100 000 (> 10 000 en France) 2% de la mortalité générale (France, 1995-1997) 10 à 20 fois plus de TS Dr Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale (Pr D Castelnau) CHU Montpellier, INSERM EMI 99-30 Pronostic = RÉCIDIVE: 10-15% des suicidants se suicideront Chez un suicidant la prévention de la récidive débute immédiatement après les soins somatiques Définitions Tentative de suicide : acte auto-agressif réalisé avec une certaine intention de mourir Elle se distingue des automutilations, de l absence de coopération au traitement médical pour des sujets sévèrement malades et de la consommation de substances nocives (tabac, alcool) Continuum : TS sans gravité somatique suicides «réussis» Prédiction vs. évaluation du risque Étude prédictive : 96% de faux positifs, 55% de faux négatifs (Pokorny 1983) Dernière consultation : 50% dans le mois précédant, l intention suicidaire n a été discutée que dans 22% des cas (Isometsa 1995) Le challenge de l évaluation du risque clinique : - repérer les éléments qui font considérer un sujet à haut risque - fournir un traitement agressif pour les patients à haut risque «Ai-je fourni le traitement approprié et ai-je évalué soigneusement le risque suicidaire?» 1
L évaluation du risque suicidaire LE SUICIDE EST-IL UN CHOIX PERSONNEL? Apprécier la complexité clinique Examen des facteurs de risque Appréhension spécifique du risque suicidaire Détermination du risque suicidaire Contexte relationnel du sujet Le suicide n'est pas un choix, mais une absence de choix La personne croit, à tort, qu'il n'y a pas d'autres solutions pour arrêter de souffrir Effet réciproque de l individu sur son environnement Les facteurs précipitants ne sont pas les causes Intervention Les raisons avancées par les patients concernant leur TS Troubles psychiatriques associés au suicide Séparation avec le partenaire Conflit avec le partenaire Autres problèmes relationnels Problèmes sociaux Maladie (physique ou mentale) Dépression Schizophrénie Alcoolisme Troubles de la personnalité 90-97 % de troubles psychiatriques dans les études par autopsie psychologique 2
Facteurs de risque primaires Trouble psychiatrique Communication d une intention Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires Activité sérotoninergique basse (impulsivité, violence) Engagement dans la crise suicidaire Intentionnalité, létalité Idées suicidaires : pense à la mort préfèrerait être mort pense au suicide pense pouvoir commettre un suicide Planification du geste : a envisagé une façon de se suicider a choisi une façon de se suicider a préparé son suicide, a pris des dispositions dispose d un moyen de se suicider s est procuré une arme Qualité de la relation médecin - malade, déni du trouble Des gènes de vulnérabilité : piste de la sérotonine TPH cell body 5-HTT Facteurs de risque secondaires Pertes parentales précoces Traumatismes et Agressions durant l enfance Isolement social, affectif MAO-A MAO-A 5-HT projection field re-uptake pump serotonin increase in neurotransmission SSRI Problèmes financiers, chômage Événements de vie négatifs sévères Ces facteurs, importants, ne suffisent pas à expliquer ce qui conduit un sujet plutôt qu un autre au suicide Courtet et al 2005 3
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FACTEURS PRÉDISPOSANTS : traumatismes précoces - Perte d un ou des deux parents, séparation des parents - Perturbations sévères des relations intra-familiales - Violences physiques et/ou sexuelles FACTEURS DE STRESS CHRONIQUES - Isolement social - Soutien social défaillant ou absent - Affections somatiques chroniques douloureuses ou invalidantes Facteurs de risque tertiaires Sexe masculin Adolescence, sénescence Vulnérabilité particulière (période prémenstruelle, été...) ÉVÈNEMENTS DE VIE PRÉCIPITANTS - D une façon générale tous les événements impliquant une perte d objet investi et/ou vécus comme humiliants L adolescent Période où prévalence des TS est maximale Gestes plus impulsifs MAIS le suicide représente la 2 e cause de mortalité chez les 15-24 ans NE PAS banaliser Les idées suicidaires sont un motif d intervention Le sujet âgé Le risque létal est accru : ratio TS / S plus faible Repérer les dépressions à masque somatique Accumulation des facteurs de risque : - Comorbidité somatique, algique - Handicap -Isolement - Perte récente d un conjoint, anniversaire - Sentiment d inutilité, d être à charge 4
Comment repérer un risque suicidaire? Rechercher : - l idéation suicidaire - l expression d une «crise psychique» Dépression - abus de substances Conflits interpersonnels - la vulnérabilité En considérant : - opinion du patient sur sa suicidalité & les possibilités d aide - confirmation par un tiers Pour une formulation globale avec les suggestions sur le management à court & long termes 5