INSTITUTION SAINTE GENEVIÈVE ASNIÈRES Objet : Documents «Voyage à la montagne», classe de Quatrième Asnières, le 15 septembre 2016 Madame, Monsieur, Chers Parents, Le «Voyage à la montagne», projet phare de la classe de Quatrième, participe à la pédagogie intrésèque de ce niveau par le lien fait avec les EPI (Réforme du Collège), mais également à l éducation humaine offerte aux élèves et portée par l Institution : l esprit attendu est celui de la camaraderie, de l entraide, de la simplicité et de la vie en groupe. Nous vous remercions d être présents à la réunion de présentation du 14 novembre 2016, à 18h30 Voici les documents d organisation, ils devront être rapportés, réunis dans une pochette plastifiée transparente, avant le 9 décembre 2016 au Professeur d EPS référant de votre enfant : - La Fiche de renseignements complétée ; - La Fiche sanitaire de liaison complétée (et nous tenir informés en cas de changement de traitement médical au cours de l année) ; - Une photocopie de l attestation de votre carte vitale ; - Une photocopie de votre carte de mutuelle ; - Une photocopie de la carte d identité de votre enfant. De ce fait une valise-type vous est proposée ci-dessous. Une bourse aux vêtements de montagne sera mise en place par l Équipe EPS pendant le mois de décembre et janvier. La participation financière demandée aux familles inclut la totalité des prestations (transport, hébergement et repas, location du matériel de ski, forfait remontées mécaniques, assurance accident, etc.). Aussi aucune dépense supplémentaire n'est nécessaire : il est demandé de restreindre l'argent de poche des jeunes (20 maximum pour le séjour), cet argent étant sous la seule responsabilité du jeune. Restant à votre disposition pour tous renseignements, nous vous assurons de notre total engagement dans ce projet, Bien cordialement, Les professeurs Référents 4 ème 1 : Mr VIDAL (06 66 21 80 33 : en cas d urgence) 4 ème 2 : Mr Mant 4 ème 3 : Mr ROUYER 4 ème 5 : Mr Vidal 4 ème 4 et 4 ème 6: Mr Patin Alexandre MANT Adjoint de Direction 6 ème, 5 ème et 4 ème Chantal DESBARRIERES Directrice
À titre indicatif Séjour "VOYAGE À LA MONTAGNE» Quatrième : VALISE Cette liste est celle des objets que nous estimons indispensables. Vêtements : - 1 anorak chaud avec capuche - 1 pantalon de ski (salopette ou combinaison) - 1 pantalon - 1 vêtement de détente propre pour être à l'intérieur du chalet - 2 pulls chauds - 5 paires de chaussettes - 1 bonnet, une écharpe - Gants de ski imperméables (pas en laine, ni en polaire) - Tee-shirts, polos, chemises en quantité suffisante. Chaussures : - 1 paire de chaussures montantes imperméables (après-skis) - 1 paire de tennis - 1 paire de chaussons Linge / toilette - Sous-vêtements - Pyjama (même pour les filles) - Serviettes de toilette et gants - Nécessaire de toilette (savon, dentifrice, brosse à dents, shampoing, brosse...) NB : draps ou duvet ne sont pas nécessaires, ils sont fournis sur place Divers : - Papier à lettre + timbres + trousse + carnet (pour le travail scolaire) - Crème solaire + stick à lèvres - Mouchoirs - Lunettes de soleil ou masque de ski obligatoires - Appareil photo: les élèves peuvent prendre des photos (hors téléphones portables), mais il est recommandé d utiliser des appareils jetables. Par ailleurs, les professeurs feront de nombreuses photos sur les pistes, disponibles à l issue du Voyage. - Jeux de société de voyage / cartes - Un petit sac à dos (pour le pique nique du midi notamment).
Séjour «VOYAGE À LA MONTAGNE» : FICHE DE RENSEIGNEMENTS à rapporter au Professeur Référant, complété pour le 9 décembre 2016 NOM de l enfant :... Garçon Fille Prénom :... Classe :... Je soussigné(e)..., responsable légal(e) Date de Naissance Taille Pointure Poids Niveau de ski (Justificatif a fournir si possible) Débutant 1 ère ou 2 ème étoile 3 ème étoile jusqu à Fléchette Flèche ou + Régimes alimentaires spéciaux : oui non, préciser : ASTHME oui non N sécu :... ALLERGIES : Médicamenteuses oui non Alimentaires oui non Autres (à préciser). PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR Engagement de l'élève: Recopier dans le cadre ci-contre à la main : " Je m'engage à respecter l'esprit et le règlement du «Voyage à la montagne», faute de quoi je serais renvoyé(e) à Asnières, sous la seule responsabilité et aux frais de mes parents." Date : Signature de l élève : En cas d urgence, j autorise le responsable du «Voyage à la montagne» de l Institution Sainte Geneviève, à prendre toute décisions nécessaires à la santé de mon enfant. J accepte, par ailleurs, en cas de comportement contraire au règlement de mon enfant, que celui-ci soit renvoyé à Asnières, prenant à ma charge la pleine responsabilité et les frais du transport retour, et sans remboursement des frais engagés pour la semaine. Date :... Signature du responsable légal :
Autorisations photos : donne mon accord ne donne pas mon accord Pour que mon enfant soit pris en photo ou vidéo lors du «Voyage à la montagne» organisé par l Institution Sainte Geneviève pour les élèves de Quatrième, ainsi qu à la publication (sans rémunération) de celles-ci au sein de l établissement ou dans tout autre but non commercial lié directement à la vie de l'institution (Revues et Internet). Autorisations sorties : Dans le cadre pédagogique, une sortie encadrée sera organisée les premiers jours pour l achat des cartes postales. J'ai bien noté que toute sortie hors surveillance n est pas sous la responsabilité de l Institution. autorise mon enfant à quelques sorties dans le village dans les horaires autorisés par les professeurs, mais hors surveillance. n'autorise pas mon enfant à aller au village sans surveillance pendant les temps de détente. Bourse aux vêtements : Mr Vidal fera le nécessaire, mais ne peut s engager à répondre à tous les besoins. Je souhaiterais bénéficier d un prêt : Pantalon ou combinaison de ski : " Fille " Garçon Taille :.. Anorak de ski : " Fille " Garçon Taille : Gant de ski : " Fille " Garçon Taille : Après ski : " Fille " Garçon Taille : Je peux prêter donner : Pantalon ou combinaison de ski : " Fille " Garçon Taille :.. Anorak de ski : " Fille " Garçon Taille : Gant de ski : " Fille " Garçon Taille : Après ski : " Fille " Garçon Taille :
L ENFANT NOM : FICHE SANITAIRE DE LIAISON PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON " FILLE " l 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant).pas de photocopie VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour? Oui " non " Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
A titre indicatif L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI! NON! OUI! NON! OUI! NON! OUI! NON! OUI! NON! COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI! NON! OUI! NON! OUI! NON! OUI! NON! ALLERGIES : ASTHME oui " non " MEDICAMENTEUSES oui " non " ALIMENTAIRES oui " non " AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui " non " (joindre le protocole et toutes informations utiles) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.) VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui " non " DES LUNETTES : oui " non " au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui " non " au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui " non " au besoin prévoir un étui au nom de l enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire)
4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui " non " J autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui " non " Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui " non " 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussignée,...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur. Date : Signature :