Alain Martinot Robert Cohen

1 Probabilité Pré-test, rapport de vraisemblance, règle de décision clinique je n y comprends toujours rien on va réessayer de vous expliquer à propos des pneumopathies Alain Martinot Robert Cohen

2 Combien de diagnostics de pneumonie faites vous par an? 0 1 à 5 5 à 10 > 10

3 Quand vous suspectez cliniquement une pneumonie, quel(s) examen(s) demandez vous généralement? Rx de Thorax CRP ou PCT NFS Hémoculture

Jules, 6 ans vous a été amené hier en consultation pour : - fièvre à 40 C, brutale avec frissons, apparue dans la nuit - et douleur thoracique unilatérale droite Il était enrhumé depuis quelques jours et toussait Il paraît en bon état général. La fréquence respiratoire est à 40/min avec une ampliation thoracique normale, sans signe de lutte Vous trouvez des crépitants du côté droit La SaO2tc est à 96 % en air ambiant 4

5 Demandez vous une radio de thorax? Oui tout de suite Oui mais plus tard Non 5

6 Quel antibiotique prescrivez-vous? Aucun Amoxicilline Azithromycine Ceftriaxone 6

7 Vous n aviez pas demandé de radio de thorax mais prescrit de l amoxicilline à bonne dose 48 heures après, il reste fébrile et a toujours des douleurs thoraciques

8 Faites-vous une radio de thorax? Oui Non NSP

9 Que faites-vous si la radio montre cette image? Hospitalisation Ceftriaxone Azithromycine

10 Que faites-vous si la radio montre cette image? Hospitalisation Ceftriaxone Azithromycine

Bradley et al. IDSA Guidelines CID 2011 11

Bradley et al. IDSA Guidelines CID 2011 12

1. La prise de décision est probabiliste = absence de certitude ou de risque nul prévalence + données cliniques Seuil test Zone d investigations complémentaires à visée diagnostique probabilité (maladie) 2. Un examen + n est qu un facteur d amplification (ou de réduction) de la probabilité d être malade avant le test (probabilité pré-test). Ce facteur est le Rapport de Vraisemblance positif (amplification) ou négatif (réduction) 3. Un examen est utile lorsqu il fait passer d une zone de probabilité incertaine en une zone de probabilité décisionnelle Zone sans examens ni traitement Rappel des 4 dernières années. Indications et interprétation d un examen complémentaire P pré-test Seuil thérapeutique Zone où traitement débuté P pré-test 0% 100% Examen utile Examen + peu contributif RVP Examen + utile 13 RVN Examen inutile

14 Les déterminants de la décision Mode d exercice Période de l année Prévalence pneumonies p pneumonie pré-test = pré-rx Quel gold standart?... RVP? RVN? Indication Rx? p pneumonie post-test = post Rx? Risque d évolution vers complications graves si retard traitement ATB Clinique : - fièvre -Toux - Douleur abdo, thoracique - tachypnée? - douleur thoracique? - râles crépitants,.? - oxygénodépendance? Bénéfice : Valeur Dg (?) Impact sur ATB Risque : Irradiation Coût Risque lié à ATB inutile

Faut-il prescrire systématiquement une Rx de thorax initiale en cas de tableau de pneumonie typique? 1. Pour confirmer le diagnostic? Pour : en l absence de tout autre examen «gold standart» dans la pratique ambulatoire, le diagnostic de pneumonie est radiologique : infiltrat rx, foyer(s) de condensation Contre : la probabilité de pneumonie est très élevée > 90 % (?) en cas de fièvre élevée de début brutal + tachypnée + douleur thoracique unilatérale + crépitants du même côté la radio peut être normale dans les 48 ères heures, les images de condensation apparaissant secondairement : sa sensibilité est donc dans ce cas inférieure à la clinique Seuil ATB RX + 0 100 Rx - Recommandations de traiter toute pneumonie par ATB : or prévalence bactérienne < 50 % 15

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Evaluation formalisée de la respiration et signes de «Respiratory distress» selon IDSA R é s u l t a t E f f o r t s F réquence respiratoire : tachypnée +++ Compter sur 2 périodes de 30 (et pas sur 60 ) V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte Tirage (sus-sternal, intercostal, sous costal) battement ailes du nez, grunting O xygénation : cyanose, baisse Spo2 tc < 90 % en air ambiant H ypercapnie : sueurs, agitation Epuisement : rythme irrégulier, apnées troubles conscience Arrêt cardio-respiratoire imminent 17 Bradley et al. CID 2011

18 Critères de définition de la tachypnée pour l OMS Age Tachypnée, Fréquence/min < 2 mois > 60 2-12 mois > 50 > 12 mois > 40 > 5 ans > 20

Evaluation formalisée de la respiration et signes de «Respiratory distress» selon IDSA E f f o r t s R é s u l t a t F réquence respiratoire : tachypnée +++ Compter sur 2 périodes de 30 (et pas sur 60 ) V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte Tirage (sus-sternal, intercostal, sous costal) battement ailes du nez, grunting O xygénation : cyanose, baisse Spo2 tc < 90 % en air ambiant H ypercapnie : sueurs, agitation Epuisement : rythme irrégulier, apnées troubles conscience Arrêt cardio-respiratoire imminent 19 Bradley et al. CID 2011

20 Faut-il prescrire systématiquement une Rx de thorax initiale en cas de tableau de pneumonie typique? (2) 2. Pour orienter sur l agent infectieux : limites +++ - pour : une condensation lobaire est évocatrice du pneumocoque - contre : Rx : très faible valeur discriminante de l étiologie Clinique : début brutal, douleur thoracique + discriminante que Rx Quelle utilité puisque les recommandations actuelles sont de traiter toutes les pneumonies? 3. Pour ne pas ignorer une complication ou un facteur favorisant : oui Pleurésie initiale Malformation, corps étranger (rx-opaque) Contre : mais absence d amélioration ou récidive amèneront à l indication de Rx secondaire : attendre?

21 Faut-il prescrire systématiquement une Rx de thorax initiale en cas de tableau de pneumonie typique? (3) Impact Rx Thorax? Changement de diagnostic et/ou d utilisation d ATB dans 25 % des cas en ville ou aux urgences 1-2 Mais : Modifie exceptionnellement l indication d hospitalisation 3 Ne modifie pas la durée d évolution, le taux de réadmission dans les 4 semaines 4 Rx Thorax moins utile quand anamnèse et examen étaient très évocateurs de pneumonie 1. Alario AJ et al. J Pediatr 1987;111:187 2. Grossman LK et al. Ann Emerg Med 1988;17:43 3. Swingler GH, Lancet 1998;351:444-8 4. Swingler GH, Cochrane data base Syst Rev 2008;CD001268

Raphael, 14 mois, sans antécédent et à jour de ses vaccinations vous est amené pour : Fièvre (max 39,5 C) persistante depuis 4 jours, Rhinorrhée et toux modérée, Bien entendu, il mange moins bien, et les parents le décrivent comme asthénique. À l examen, vous trouvez : T = 38,7 C Bon état général, rose, FR = 35 / min ; pas de signe de détresse respiratoire, Auscultation pulmonaire paraît normale chez cet enfant difficile à examiner Reste de l examen normal CRP en micro = 155 mg/l BU négative 22

23 Demandez-vous une radio de thorax? Oui tout de suite Oui mais plus tard Non

24 Prescrivez-vous un antibiotique avant la radio? Oui Non Pas tout de suite

25 Pneumonie «Occulte» Infiltrats Rx chez 5% à 19% d enfants fébriles sans tachypnée, signes de lutte, crépitants, ou hypoxémie 1-3 Prévalence «occult pneumonia» chez enfants de 5 ans a diminué de 15 % à 9 % après la vaccination universelle PCV7 aux USA 2 Signes cliniques ayant les RVP les plus élevés d occult pneumonia 3 : toux, fièvre depuis > 5 j, fièvre > 39 C, GB > 20 000/mm. Pas de données sur l évolution en l absence d ATB chez ces patients : intérêt de faire ce diagnostic d occult pneumonia? RX Thorax peut être proposée en cas de : fièvre prolongée (> 5 ou 7 j), surtout si > 39 C + toux sans autre point d appel même en l absence de tachypnée ou signes de lutte 1. Bachur R et al. Ann Emerg Med 1999;33:166 2. Rutman MS et al. Pediatr Emerg Care 2009;25:1 3. Murphy CG et al. Acad Emerg Med 2007;14:243

Julia, 8 mois sans antécédent et bien vaccinée, vous est amenée en consultation en octobre pour toux. Sa mère vous rapporte : Rhinorrhée depuis 4 j, Fébrile depuis 2 j, Moins bien depuis ce matin : plus irritable, mangeant moins, et semblant gênée pour respirer À l examen, vous retrouvez : T = 38,2 C, Fréquence respiratoire = 45/mn Petit tirage sous-costal Pas de crépitants ou de sous-crépitants. 26

27 Demandez-vous une radio de thorax? Oui tout de suite Oui mais plus tard Non

28 Prescrivez-vous un antibiotique avant la radio? Oui Non Pas tout de suite

29 Chez le moins de 2 mois Âge : 1j - 2 mois, fébriles ; Urgences pédiatriques USA Critère jugement : Rx thorax + Prévalence pneumonies = 12 % (n = 27/228) RX + : 25/80 (31%) avec 1 s respiratoire vs 2/148 (1%) sans s. respiratoire. Se = 93% (CI= 76-99%). + Valeur battement ailes du nez et grunting à cet âge (5.3-12) (0.4-0.8) Basée sur probabilité pré-test = 10 % Crain EF et al. Pediatrics 1991;821

Chez l enfant 1 à 16 ans, UP avec suspicion clinique de pneumonie + Rx thorax faite Prévalence infiltrats focalisé : 35,7% (204/570). (OMS) Analyse multivariée Basée sur probabilité pré-test = 10 % Aucun signe seul Association de 4 signes Score : Az = 0,67 30 Lynch et al. Pediatrics 2004

31 Rapports de Vraisemblance + et de la tachypnée Origine, année Age Pays Fréquence respiratoire / min LR+ (95% CI) LR- (95% CI) Redd et al 1994 3 mois-5 ans Lesotho 50 (3-11 mois) 1.9 ( ) 0.36 ( ) Harari et al 1991 2 mois-6 ans New Guinea 50 2.2 ( ) 0.52 ( ) Lozano et al 1994 1 sem-3 ans Colombie (clinicien) (0-11 mois) 1.7 (1.2-2.3) 0.52 (0.4-0.7) Zukin et al. 1986 1 j - 17 ans USA urgences Tachypnée (clinicien) 1.6 (0.9-2.6) 0.75 (0.5-1.2) Leventhal et al. 1992 3 mois - 15 ans USA urgences Tachypnée (clinicien 2.0 (1.5-2.7) 0.32 (0.1-0.7) Taylor et al. 1995 1 j - 2 ans USA urgences Tachypnée (clinicien) 3.2 (2.5-4.1) 0.34 (0.2-0.6) Palafox et al. 2000 3 j 5 ans Mexico 50 2.2 ( 1.5-3.2) 0.39 (0.22-0.70) Lynch et al. 2004 1an - 16 ans Canada urgences 50 2.6 ( 1.6-5.0) 0.92 ( 0.86-0.91) Margolis P JAMA evidence Chap 41

32 Rapports de Vraisemblance + et des rétractions (tirage) et de l auscultation Origine, année Données de l auscultation LR+ (95% CI) LR- (95% CI) Palafox et al. 2000 Rétractions 1.7 (1.2-2.4) 0.54 (0.32-0.91) Lynch et al. 2004 Rétractions 2.7 (1.1-6.9) 0.97(0.93-1.0) Lozano et al 43 1994 Crépitations 1.8 (1.4-2.3) 0.36 (0.2-0.5) Zukin et al, 46 1986 Crépitations 2.9 (1.4-3.7) 0.57 (0.3-0.97) Leventhal, 44 1992 Crépitations 2.1 (1.2-3.8) 0.73 (0.5-1.0) Lynch et al. 2004 Crépitations 1.6 0.78 Lozano et al 43 1994 Sifflements 0.63 (0.4-1.1) 1.12 (1.0-1.3) Zukin et al, 46 1986 Sifflements 0.19 (0.03-1.3) 1.30 (1.2-1.5) Margolis P JAMA evidence Chap 41

33 Take Home message La phase d observation (avant tout contact) est la partie la plus importante de l examen clinique (avant 3 ans ++) Impression clinique générale Fréquence respiratoire (+ ampliation + tirage intercostal ou souscostal) La tachypnée = meilleur signe pour rendre improbable le diagnostic de pneumonie (surtout chez jeune nourrisson) En l absence de : tachypnée, tirage auscultation anormale, le diagnostic de pneumonie est très improbable

34 Rx Thorax Diagnostic +++ Orientation étiologique ± Détection complications ++++ Guérison ± Récidives ++ Prendre en compte : Recrutement Age Fièvre (durée, niveau) Douleur abdominale, ou thoracique Tachypnée Signes de lutte Crépitants Diminution MV Grunting p très élevée : tableau complet Gravité non oui p intermédiaire : - tableau incomplet tachypnée ++ - fièvre persistante + toux p très basse Tt ATB Pas de Rx (?) Urgences Rx Rx Attente ATB Attente : Pas de RX et pas d ATB Pas d amélioration à H48 RX