Critères de qualité d une RCP Denis Grasset Service d hépato-gastroentérologie et d oncologie digestive Centre Hospitalier Bretagne Atlantique, Vannes
CONFLITS D INTÉRÊT Aucun conflit d intérêt
Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP) Décret 389 du 21 Mars 2007
Nombre de dossiers présentés RCP Donnés INCA 2008
Participation aux RCP Enquête FSMAD (2008) : Participation aux RCP : 89% (83-95%) Fréquence : tous 15 j (33%) toutes semaines (42%) 100 50 0 24 Hebdo = 595 Bimensuel = 469 Mensuel = 221 < Mensuel = 133 40 22 14 52 32 74 12 15 4 6 6 100 Privˇ CHG CHU CLCC 0 0 0 Les dossiers de cancérologie digestive discutés en RCP représentent environ le quart de tous les dossiers présentés dans l ensemble des RCP
Informatisation des RCP
RCP et DCC(dossier communicant en cancérologie)
Décret 389 du 21 Mars 2007 Aspect réglementaire «Le projet thérapeutique envisagé pour chaque patient atteint de cancer pris en charge ainsi que les changements significatifs d'orientation thérapeutique sont enregistrés en réunion de concertation pluridisciplinaire.tous les membres de l équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer pris en charge par le titulaire de l'autorisation participent régulièrement aux réunions de concertation pluridisciplinaire. Lorsque ce titulaire n'exerce pas l'ensemble des pratiques thérapeutiques mentionnées à l'article R. 6123-87, la réunion mentionnée au premier alinéa est tenue avec d'autres titulaires de l'autorisation exerçant ces pratiques, en utilisant éventuellement les réseaux mentionnés à l'article R. 6123-88. Une fiche retraçant l'avis et la proposition thérapeutique résultant de la réunion de concertation pluridisciplinaire est insérée dans le dossier médical du malade. Cette proposition thérapeutique est présentée au patient dans les conditions prévues au a du 2 de l'article R. 6123-88»
Les «bonnes pratiques» de la RCP: Organisation Pluridisciplinarité : 3 spécialités différentes Fonctionnement formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordinateur, secrétariat, liste de dossiers à présenter Fiche standardisée pré remplie Exhaustivité des dossiers: tous les nouveaux cas et les retraitement Utilisation de référentiels thérapeutiques validés www.tncd.org/ www.snfge.asso.fr/ Référentiels régionaux Avis de la RCP intégré au dossier médical, et au DCC Evaluation régulière (rôle du 3c) Information du patient,consentement du patient pour la RCP et le DCC
Exemple de fiche patient N local : N dossier établissement : Date de la RCP : Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : m f Adresse : Enregistrement sans demande d avis demande d avis Nom du médecin demandeur : Médecin(s) Référent(s) (si non demandeur) : Médecin traitant : Autre(s) Médecin(s) : ATCD et co-morbidité ayant un impact sur la décision thérapeutique : Siège de la tumeur primitive : Coté : Droit Gauche bilatéral médian Non applicable Rechute : oui non Ne sais pas Histoire maladie et TT antérieurs : Découverte : manifestations clinique, dépistageindividuel ou organisé? Capacité de vie OMS/performans status : 0 1 2 3 4 Classifications : T N M,pT pn pm R : Type histologique : Date de la biopsie : Bilan d extension : Stade : N+/N prélevés? / K RAS : sauvage muté MSI stable instable Etat des marges Autres facteurs pronostics ou commentaires : Motif de la RCP : décision de traitement, ajustement thérapeutique, surveillance après traitement, Avis diagnostic, Prise en charge initiale, autres,? Question posée : Avis de la RCP : (+ Plan de traitement et échéance souhaitée) : Application référentiel? non si oui lequel :
Les «bonnes pratiques»:déroulement de la RCP Liste de présence signée Heures fixées Éléments du dossier disponibles (imagerie++) Présence minimale d un oncologue (médical et/ou radiothérapeute), d un gastroentérologue et d un chirurgien digestif. La présence d un radiologue et d un anatomopathologiste est souhaitable Compte rendu écrit et validé soit en séance («open-rcp»),soit rapidement pour être transmis aux médecins référents (délais de 48h aux MG) La présence d un(e) secrétaire est souhaitable, ou à défaut un médecin est désigné comme le responsable coordinateur de la séance Visioconférence disponible quand la RCP regroupe plusieurs établissements distants La rémunération de la RCP est variable dans le territoire La présence ou l accès à un avis d un spécialiste en oncogériatrie, en oncogénétique ou en soins palliatifs doit être possible.
Discussion en RCP :modalités pratiques Les dossiers sont : -soit discutés en séance -soit enregistrés sans discussion : dans ce cas ils peuvent être présentés oralement ou par écrit et validés directement par le coordinateur de la RCP La discussion peut conclure à une demande d avis d expert : RCP dites de recours Enfin la RCP peut encourager l intégration à des essais thérapeutiques (recherche clinique)
Recommandations sur la chirurgie carcinologique digestive (mesure 19.3 du plan cancer pour les sites autorisés) Pour les cancers de l oesophage, du foie, du pancréas, et du rectum (sous péritonéal) (et de l ovaire), la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est tenue dans les conditions suivantes : - le dossier du patient fait l objet d une discussion(et non d un enregistrement simple) - la RCP valide l indication opératoire (donc la précède!) - elle apprécie l adéquation du plateau technique à l intervention prévue et à la continuité des soins post-opératoires - le chirurgien qui opérera le patient, si l intervention est décidée, y participe. NB :Faudrait il appliquer ces recommandations pour les cancers de l estomac?
RCP de recours :exemple de RENATEN (réseau de référence clinique pour les tumeurs endocrines malignes sporadiques et héréditaires) déploiement de RCP de recours spécifiques aux tumeurs endocrines sur l ensemble du territoire(niveau régional avec recours national possible) : accès à un panel d experts de la pathologie garantissant ainsi aux patients une prise en charge adaptée, l accès éventuel aux techniques ou thérapies innovantes et à la recherche clinique. Rôle également de registre s adapterait aussi : GIST et sarcomes, hépatocarcinomes, chirurgie des tumeurs hépatiques Les dossiers «difficiles»
Aspects juridiques et Responsabilité Droits du patient : -Consentement patient pour toute fiche informatisée (et la RCP) -Le patient peut s opposer à l informatisation et peut limiter l accès de l information aux médecins de son choix -Il doit pouvoir recevoir une fiche d information «patient» Responsabilité médicale : -Le médecin est libre de suivre ou non l avis de la RCP s il motive sa décision et en informe le patient. -Le compte rendu de la RCP peut être réclamé par le patient et a une valeur médicolégale -La RCP a une responsabilité collégiale (pas de jurisprudence à notre connaissance)
Evaluation des RCP Audit des RCP par le réseau régional(rrc) via les réseaux territoriaux -organisation (en particulier, planning précis et disponible des RCP Disponibles et informatisation) -fonctionnement, exhaustivité -respect du quorum -Remplissage/complétude des fiches RCP Ces audits peuvent être ciblés sur un type de RCP (ex. RCP sein)et concerner les délais de prise en charge Autoévaluation - EPP par le praticien, si il participe activement et régulièrement ( au moins 8 fois par an) à des RCP répondant aux critères de qualité (décret N 2005-346 du 14 avril 2005).
Traces d une RCP dans le dossier RCP datée Critères IPAQS La RCP s est déroulée avant le premier acte thérapeutique CR (fiche) de RCP dans le dossier :informatisée ou non Noms et spécialités (3 différentes) des participants la proposition de prise en charge (proposition thérapeutique, abstention, examen complémentaire, etc.) est notée sur le document traçant la RCP. la RCP a été organisée par : - L établissement ; - Une autre structure avec participation de l établissement (présence d un médecin de l établissement à la RCP pour présenter le dossier) - Une autre structure sans participation de l établissement (Double du PPS présent dans le dossier)
Critères d agreement ARS (visite de conformité des structures agréées) - respect du quorum - «le dossier de chaque patient devant être traité contient le CR de la RCP qui indique la proposition de traitement et ses modalités d application,en particulier le niveau de sécurité requis» - «Au moins un des chirurgiens qui participe au traitement (5 localisations traçantes) assiste,soit physiquement,soit par visioconférence,à la RCP au cours de laquelle le dossier du patient est présenté» -Le dossier du patient contient nécessairement le CR de la RCP,ainsi qu un CR anatomopathologique et le CR opératoire contenant au moins les éléments définis par l INCA
Organisation de la cancérologie INCA ARS Réseaux de cancérologie Dispositif d annonce Soins de support ES (CME) 3c PPS RCP DCC
Conclusion : critères de qualité d une RCP Respect des horaires, respect des participants et de la pluridisciplinarité La présence simultanée d un oncologue, chirurgien, gastroentérologue est impérative ; celle d un radiologue et anatomopathologiste hautement souhaitable. Toutes les informations sont disponibles (CR opératoire, histologie, imagerie, état actuel du patient ) Présence physique du chirurgien nécessaire pour les 5 sites de cancers (œsophage, pancréas, foie, rectum et ovaire) pour lesquels la réunion a toujours lieu avant l intervention Le CR de la RCP est daté,a des conclusions claires et précises et mentionne les noms et spécialités des médecins présents La RCP s intègre complètement dans le dispositif d annonce Critères de qualité en cancérologie digestive,113 ème congrès français de chirurgie,