Enquête «soins et réduction des risques dans les établissements pénitentiaires de la région Alsace» Guillemette Quatremère, Jean-Marie Le Gall Mission Innovation Recherche Expérimentation (MIRE) Colloque «Prison, soins et réduction des risques : avançons ensemble!» 15 Novembre 2013 Strasbourg
2 Plan de la présentation 1. Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral 2. Méthodologie de l enquête 3. Les outils de réduction des risques dans les établissements pénitentiaires de la région Alsace 4. La promotion de la santé dans les établissements pénitentiaires 5. Pistes d amélioration, pistes d actions?
3 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral Organisation des soins en prison : Création des SMPR 1986 et UCSA 1994 : organisation sanitaire indépendante de l AP => Ministère santé et ARS, hôpital en prison, régime général de sécurité sociale Les unités sanitaires (2012) regroupent les UCSA et SMPR : Niveau 1 : soins somatiques et soins psychiatriques ambulatoires Niveau 2 : hospitalisation de jour autorisée dans l unité sanitaire Niveau 3 : hospitalisation complète en unité hospitalière PeC en addictologie : diversité des intervenants et hétérogénéité : USN1, CSAPA, SPIP COREVIH : état des lieux, améliorer les pratiques et les dispositifs existants en milieu pénitentiaire
4 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral Deux enquêtes nationales par questionnaire : PREVACAR (DGS) et ANRS-PRI 2 DE 2010 État des lieux prévalence VIH, hépatites, dépistage, prise en charge, suivi État des lieux de la prévention du risque infectieux dans les prisons françaises : outils de RdR // recommandations nationales et internationales
5 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral La population carcérale: Une population précarisée : surreprésentation CSP démunies, problèmes de logement et de couverture sociale Prévalences plus élevées pour : les maladies mentales Les addictions (TSO : 7.9% ou 9%) Le VIH (2% vs 0.23%), Les hépatites (VHC : 4.8% vs 0.84%) Une population hétérogène : âge, longues et courtes peines, «capacités mentales» différentes = habiletés et capacité d adaptation
6 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral L accès aux soins : Offre étendue de soins bon accès aux soins? Contraintes carcérales et surpopulation = limite objective à l accès Patients convoqués («sous la main») et effet négatif («peu d autonomisation des personnes») vs personnes qui ne viennent jamais à l USN1 (stratégie de non usage) La prison : une «pause, se refaire une santé, être à l abri», «l occasion» de se soigner /se faire dépister vs les effets délétères de la prison sur la santé. Exemples : conséquences psychologiques, choc carcéral, promiscuité, primo-consommation de subutex
7 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral La problématique des «drogues» et des TSO (1/2) Surreprésentation des consommateurs parmi les entrants : 61% des usagers de drogues entrants ont un antécédent d incarcération (2004) ILS 14 % (2010) Consommation présente pendant la détention : 12% des usagers de drogues ayant été incarcérés déclaraient avoir eu recours à l injection en détention dont 30% déclarent avoir partagé une seringue (Coquelicot InVS/ANRS 2004) Polyconsommation : licite et illicite, prescrit et détourné.
8 Les enjeux de santé et de réduction des risques en milieu carcéral La problématique des «drogues» et des TSO (2/2) Les drogues en prison : - une réalité pour tous les acteurs interrogés - des attitudes diverses (voir et chercher la consommation de drogues?) - le détournement BHD/méthadone : des primo-consommations de BHD - différents modes de consommation : sniffer, fumer, injecter? ( seringues retrouvées, témoignages d injection, fabrication de seringues, etc. ) => Pas de «prévention de la récidive» Tabac et Cannabis : Grosse consommation, admise / tolérée, récompense/régulation sociale Qu est ce que recouvre les concepts de santé et de RdR en prison?
9 Méthodologie de l enquête Objectif : Documenter la perception des différents acteurs des établissements pénitentiaires et des personnes détenues (Alsace) sur l offre de soin et de réduction des risques ainsi que sur l accès des personnes détenues à ces offres Comment les intervenants de chaque établissement pénitentiaire situent l offre de soins et de RDR de leur établissement au regard des résultats nationaux de PREVACAR et ANRS-Pri2de. Les pistes d amélioration repérées et les obstacles identifiés pour faire évoluer le soin et la RDR dans les établissements.
10 Données alsaciennes 1 maison centrale 1 centre de détention 3 maisons d arrêt (1 centre de semiliberté)
Caractéristiques des établissements alsaciens 11
12 Méthodologie de l enquête Personnes interviewées (en face à face ou par téléphone) «Ex-détenus» : 7 personnes via CSAPA Ithaque et Argile, CAARUD AIDES Directeur-trice d établissement : N=5 Médecin généraliste de l USN1 : N=5 SMPR : responsable de pôle N=1 Infirmier-e-s : N= 5 Agent de surveillance : N=1 Intervenant-e-s CSAPA-CAARUD (Ithaque, ALT, Argile) : 1 directrice, 1 assistant social, 2 éducatrices, 1 psychologue, 1 psychiatre Référent santé à la DISP N=1 31 personnes : entretiens (et FG) de 30 minutes à 1h30 Des éléments facilitants et freinants
13 Les outils de réduction des risques dans les établissements pénitentiaires de la région Alsace Dépistage du VIH et des hépatites - Visite arrivants : proposition systématique du dépistage en MA (pas en CD et MC), très bonne acceptation - CDAG : intérêt (consultation spécialisée) et limite (anonymat) - Les résultats négatifs : rarement communiqués - Dépistage en cours de détention : sur situations particulières (pratique à risque, permission, viol) Vaccination VHB - Des pratiques diverses : proposition systématique et/ou sur demande - Vaccinations manquées et pas d évaluation du taux de couverture vaccinale
14 Les outils de réduction des risques dans les établissements pénitentiaires de la région Alsace Traitement post exposition pour le VIH (TPE) Existence, accessibilité, information : connaissance partielle et imprécise Dispositif identifié comme à l usage des agents Et pour les détenus? Pas de politique d information visible La prise en charge du VIH et des hépatites Les initiations : ré-initialisation VIH / l opportunité nommée du traitement VHC Poursuite de traitement : contact avec le spécialiste référent efficient mais gestion compliquée des extractions Le stigma associé à la perception du VIH et du VHC en détention : VHC = «tox» ; VIH = des épisodes stigmatisants, des peurs ; être VIH+ : une «honte» et une «arme»?
15 Les outils de réduction des risques sexuels : préservatifs et lubrifiant Préservatifs masculins et brochures : disponibles à l USN1 mais visibilité Préservatifs et lubrifiant utilisés mais pour quoi? pour du trafic de stupéfiants? pour des rapports sexuels en détention? Au parloir? En permission? Terra incognita au-delà de la mise à disposition de l outil préservatif Thématique difficilement abordée par les soignants et par les personnes détenues: abordée via la gynécologie, la sexualité au parloir, les permissions L homophobie masculine exprimée en détention
16 Les outils de réduction des risques liés à l usage de drogue Les traitements de substitution aux opiacés La prescription de BHD et méthadone : poursuite de traitement, bon lien avec l extérieur, peu d initiation Hétérogénéité de l organisation des pratiques de prescription: - Prescription USN1 (soit généraliste soit psychiatre) ou SMPR - Distribution cellule et USN1 Le mésusage : sniff (décrit comme majoritaire) Problème d anticipation des sorties Les positions autour des TSO : - Des réticences qui diminuent mais persistent de la part de certains soignants et de la pénitentiaire : TSO=drogue légale, médecinsdealers - TSO outil de RdR, on reste dans une logique de sevrage
17 Les outils de réduction des risques liés à l usage de drogue L eau de Javel Distribution : forme et fréquence varient Utilisation : hygiène cellule => outil de RdR inconnu, pas d accompagnement Est-ce vraiment un outil de RdR? Les positions autour des programmes d échanges de seringue Arguments contre : légalisation de la drogue, danger, pas concerné Arguments pour : équivalence des soins et de la prévention entre milieu libre et détention, outil de RdR Des questions : incitation consommation? Incitation injection? Preuves? => manque d information sur les programmes étrangers
18 Les outils de réduction des risques Dispositions particulières par rapport aux tatouages, piercing et coiffage? Tatouages plus que piercing : différence selon les types d établissements (plus MC que MA) Intérêt de «tatoueurs officiels» relais des mesures d hygiène Pas de disposition particulières mais information et désinfectant donnés au cas par cas Coiffage : prestataire externe ou détenu Pas de disposition particulières Pas de conscience partagée des risques viraux associés : «j y avais jamais pensé»
19 La promotion de la santé dans les établissements pénitentiaires La place de la réduction des risques infectieux et de la prévention RdR = outils vs. vision élargie et intégrée de promotion de la santé RdR = pas une priorité face aux «urgences du quotidien» et aux autres problématiques de santé (suicide, gale et tuberculose) Des sensibilités différentes et des thématiques difficiles à aborder effet routine/usure et l effet nouvelle génération La difficulté pour aborder les thématiques drogue/sexualité La perception des TSO et de la toxicomanie L importance de la formation
20 La promotion de la santé Les ateliers de prévention et de promotion de la santé Place prépondérante des choix faits par les infirmières Exemple d ateliers proposés : nutrition, relaxation, IST, musicologie, tabacologie selon les personnes porteuses des initiatives Pas ou peu de projet collectif au sein de l USN1, avec d autres acteurs (AP, SPIP, personnes détenues), pas de durabilité Freins identifiés par les personnels : - Le manque de temps : pas de temps pour mener des actions de prévention, chercher des financements - Le manque d espace : le problème des locaux - Les mouvements de personnel : difficulté des projets à long terme - Besoins différencié en éducation pour la santé - Manque de compétence pour animer et pour aborder la RdR ( ex : la question du stigma pour les ateliers collectifs) - Hôpital de rattachement différent
21 La promotion de la santé dans les établissements pénitentiaires Les relations inter-secteurs Le cloisonnement des missions : sécurité et surveillance vs la santé : - Les conséquences de la loi du 18 janvier 1994 - Le curatif géré par les soignants, la prévention aussi? Des échanges formels via les CPU et informels : - Cas individuels - Le partage de l information et le secret médical : des obstacles? Des intérêts différenciés pour la santé/prévention: «personne-dépendant»
22 Pistes d amélioration, pistes d actions? Des outils existants dont l accès et la qualité restent à améliorer : Dépistages répétés, TPE, Préservatifs, Informations,.. Favoriser l analyse et le partage des bonnes pratiques : Rencontres inter-établissement, accompagnement à l élaboration de projet,..
23 Pistes d amélioration, pistes d actions? Sensibiliser et renforcer les compétences des intervenants en prison sur la RdR Diffusion des résultats d études déjà existantes (exemple PES) Formation drogue/sexualité Principes et intérêts de la RdR Compétences d animation et de counselling Promouvoir une culture commune autour de la santé et favoriser l émergence de projet collectif dans les établissements Rôle DISP, ARS? Cadre régional/échelle opérationnelle locale Rôle COREVIH? Rôle des associations? Rôle des personnes détenues? Place des infirmières? Place des agents de surveillance?
24 Pistes d amélioration, pistes d actions? Harmoniser et auto-évaluer les pratiques Qui fait quoi? Que faisons nous? Dispositifs (coiffage, TPE ) et approche systémique Améliorer l éducation à la santé des personnes détenues sur la base de recueils de besoins Intégrer les besoins de santé dans la préparation de la sortie Promouvoir un travail plus collaboratif avec la personne détenue, le SPIP, l USN1, l AP et la magistrature Sensibiliser sur l importance de cet aspect
25 Remerciements A toutes les personnes ayant donné de leur temps et de leur disponibilité pour les entretiens Au Corevih Alsace pour sa confiance et ses interventions facilitantes dans la conduite de l enquête