TROUBLES DE L ODORAT EN PATHOLOGIE ORL:

TROUBLES DE L ODORAT EN PATHOLOGIE ORL: ETUDE CLINIMETRIQUE DE L IMPACT SUR LA QUALITE DE VIE M.Nedjar ORL Liberal Constantine,T.Nedjar Psychiatre EHS Oued Athmania Mila 5ieme congres SAONORL 1,2,3 octobre 2015 Hôtel Hilton Alger

2.5 6000.000 8000

Fentes olfactives: dans la région la plus apicale juste au dessous de la lame criblée. Le neuro-epithelium olfactif tapisse la face inferieure de la lame criblée de l ethmoïde, la partie haute du septum et de la face médiale du cornet nasal moyen Les neurorécepteurs olfactifs sont des neurones bipolaires qui assurent la détection des molécules odorantes,génèrent l information nerveuse et assurent sa transmission aux bulbes olfactifs en passant par la lame criblée Bulbe = 1 er relais du système olfactif comprend : 8000 glomérules- puis. Cortex olfactif primaire- cortex piriforme cortex orbitofrontal- amygdale- hypothalamusinsula cortex entorhinal et hyppocampe - Neurogenese!!

. Les odeurs influencent de façon considérable notre vie et notre sentiment de bien-être. L odorat joue un rôle majeur dans le plaisir les odeurs influencent notre comportement social, même quand elles sont indétectables, en contribuant par exemple à nos choix sentimentaux (Köster, 2002). Le sens de l olfaction est aussi important dans la formation des émotions et de la mémoire. p a r t i c u l r i è e m e n

les conséquences psychologiques, professionnelles et sociales de la diminution des capacités olfactives.

Ces troubles de l odorat altèrent la qualité de vie des patients. à quel degré? quel outil de mesure utiliser? quel impact a cette évaluation et cette appréciation sur notre approche globale de ces troubles et son impact thérapeutique?

de la semiologie obstruction nasale( On) rhinorhée antérieure (Ra) rhinorhée postérieure (Rp) troubles de l odorat et en particulier : l hypo- anosmie ( Od) la douleur (D) éternuements prurit epistaxis

obstruction nasale confort respiratoire troubles de l odorat gain sensoriel

Health related quality of life c est concept introduit dans les années 60 aux USA c est un concept + large que celui de la santé il a dépassé le cadre biopsychosocial de la santé

- état de complet bien être physique, mental et social et pas seulement absence d infirmité. - la perception qu' a un individu de sa place dans l existence dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes,ses normes et ses inquiétudes.

Acte médical à part entière. Nouveaux outils pour intégrer, dans la pratique médicale, une appréciation quantifiée par le patient de sa maladie, de son vécu ; et de ces conséquences sur sa vie quotidienne

PATIENTS ET METHODES

nous avons suivi pendant 18 mois Novembre. 2013 mars.2015 10 femmes n=18-08 hommes Les âges extrêmes : 20-75 ans. F* - âge est compris entre 20-55 -. H* ----------------------------: 30-75

pas de pathologies neuropsychiatriques particulieres pas de traumatisme crânien connu une seule patiente a été opérée en mars 2011 pour PNS grade 3 actuellement ( récidive en grade 1)

pathologies retenues A - polypose nasosinusienne : 10 B - rhinite chronique : 08-04 rhinites non allergiques à éosinophiles - 04 rhinites persistantes modérées à sévères n=18

F= 10= ( 06 PNS + 04 RC) H=08= (04 PNS +04 RC) N=18

ont été exclues de l étude - les anosmies post- rhinitiques évoluant depuis près de 12 mois avec examen orl normal, notamment rhinologique.

LE DIAGNOSTIC DE POLYPOSE NASOSINISIENNE BASE SUR: ENDOSCOPIE NASALE Le bilan TDM a été pratique pour tous les patients: m1 à m3 pour évaluation pré- thérapeutique ( stade I et III) -pour faire le bilan d extension et analyser les difficultés anatomiques et les obstacles chirurgicaux qui pourraient être rencontrés. - La prise en charge selon recommandations et consensus

Groupe I P.N.S -Stade I = 04 ( 02F, 02 H ) - Stade III = 06 ( 04F, 02H) Une seule patiente ( 38 ans) a subi une chirurgie ethmoidectomie fonctionnelle pour pns 3 en mars 2011 ( actu stade 1)

Groupe I = polypose nasosinusienne pas de terrain allergique particulier pas asthme, ni intolérance A.I.N.S - chirurgie= 6= ethmoidectomie.f - 06 :stade 3 (4 F,2H)

Groupe II Rhinite chronique - 04 rhinites non allergiques à éosinophiles ( 02F, 02H) -04 rhinites persistantes ( 02 F,02H ) DPT sévère les patients présentant une rhinite allergique persistante ont eu déjà un traitement médical et une amorce de désensibilisation non poursuivie (inobservance)

comorbidités 02 H.t.a traitées = 02 pns grade 01( 01 f + 01 h(75 ans) 01 D.i.n.d traite et stabilisé R. persistente = 01 f de 55 ans

- L outil de mesure de la qualité de vie Auto- questionnaire :DyNaCHron SFORL Rapport 2006 conçu sous la direction du Pr R. Jankowski et Pr Guillemin

Pour évaluer l intensité de la gène fonctionnelle liée { chaque symptôme des 05 sppx= échelle de valeur globale de 0à 10 + 02 domaines complémentaires: les répercussions de chaque symptôme sur les organes de voisinage les répercussions psychiques liées au vécu de chaque symptôme.

Les auto- questionnaire : T _ odorat Q.37à 45 Puis 46 à 49 Clinimetrie+ psychometrie 1- OBSTRUCTION NASALE = On 2- RHINIRHEE ANTERIEURE Ra 3- Troubles de l odorat Od 3_ RHINORHEE POSTERIEURE Rp 4- DOULEUR FACIALE D 5- TOUX

les questionnaires ont été remplis ; - en pré- thérapeutique - 01 mois après traitement médical et/ou medico chirurgical - 06 mois - 12 mois - 18 mois

Il a été note et pris en compte - âge -Sexe -Statut social (célibataire,marié) -statut professionnel

Les protocoles thérapeutiques A- pour la polypose naso-sinusienne traitement médical : Ais, Ais locaux en 1ere intention Et selon une association médicochirurgicale en 2 eme intention B / - pour les rhinites allergiques : selon recommandations aria -pour N.A.R.E.S selon consensus actuel

Tests olfactifs simples nous avons procédé { l évaluation globale et approximative «identification et la discrimination «Citron vert, café girofle, banane, extrait de rose, menthe olfa6 Le test est simple mais ne rend pas compte des réponses au hasard= ( test de stimulation de réponse aux items de l odorat) Test gustatif simple pour vérifier troubles du gout

RESULTATS

1-Dans le groupe I Q1 pré-therapeutique P. n.s -grade 3 : Od = 7 à 10 On= 8 à 10 Ra= 5 à 7 Rp=4-6 D=7-8

Dans le groupe I= pns * Stade III n= 6 (On) est retrouvée chez les 06 patients le score est compris entre 7 à 10 anosmiques = 04 hyposmnie sévère objective =2 avec altération identification et discrimination aux tests olfactifs.

Pertinence des doléances en pre thera ( plaintes, symptômes) - Grade III -On =symptôme majeur principal dans 2/3 mais l es t.o viennent toujours en 2 position -Od= symptôme motif= 1/3 - tous les patients pns présentent 04 symptômes cardinaux rhino-sinusiens : ( On,Od,Ra,D) -les items de qualité de vie = très altérée

PNS GRADEIII Pns Stade III Pre -thera 01 mois 06 mois 12 mois 18 mois On 8-10 0-1 0-2 2-3 2-5 Od 7-10 0-2 1-2 2-5 3-4 Ra 5-7 0-1 0-2 2-4 2-3 Rp 4-6 0-1 0-1 1-3 1-4 D 7-8 0-1 0-1 1-2 2-4

- 01 mois satisfaction nette, et amélioration majeure franche de tous les symptômes -06 mois les résultats sont stables : _12 mois: dégradation légère des résultats - 18 mois : dégradation légère - moyenne

pns Grade I en pré thérapeutique On= présente chez les 04 patients score On 5 à 8 Od= présents chez les 04 patients score 4à 8( le score élevé 8 chez la patiente opérée en mars 2011 ) les autres ; entre 4à 5

PNS Stade I Pns gradeii Pre-thera 01 mois 06 mois 12 mois 18 mois On 6-7 0-1 1-3 2-3 2-4 Od 4-7 0-1 1-3 2--3 2-3 Ra 4-5 0-1 1-2 2-4 2-4 Rp 3-5 0-1 1-2 2-4 2-3 D 4-7 0-1 1-3 2-3 1-3

Groupe N.A.R.E.S n = 4 NARES pretherapeuti que 01 mois 12 mois 12 mois 18 mois On 7-9 0-1 3-5 1-2*c 3-4 Od 4-6 3-4 3-4 1-3*c 2-4 Ra 6-8 0-1 2-4 1-2*c 3-4 éternueme nt 7-8 0-1 3-4 0-1*c 2-4 prurit 7-9 0-1 3-4 0-1*c 3-4

rhinite allergique persistante n=4-1 R.A.Pers Pre thera 01 mois 06 mois 12 mois 18 mois On 5-8 1-2 2-4 1-2*c 1-3 Od 3-5 2-3 2-3 1-2*c 1-2 Ra 4-7 0-2 1-2 0-2*c 1-2 éternuement 5-7 0-1 1-2 0-1*c 1-3 prurit 5-7 0-1 1-2 0-1*c 1-2

Discussion

pour l orl. Etablir un diagnostic topographique et étiologique 1- dysosmie par troubles de l aeroportage: PNS = cause la + fréquente 2- dysosmies par altération des événements peri récepteurs Principale pathologie = rhinite chronique 3- dysosmie par atteinte de la transduction: pple = post- rhinitiques, + rarement = chimie lourde, cause médicale ( pathologie hépatique,rénale) 4- dysosmies centrales: - traumatismes crâniens, maladie d Alzheimer - vieillissement du système olfactif méningiomes olfactifs= 0.5% des dysosmies

Les to sont fréquents en pathologie orl mais ils sont diversement appréciés. polypose nasosinusienne Dans notre série l hyposmie- anosmie ( clinique) est une doléance quasi- présente dans la pns stade III n= 06, dont 04 anosmiques Avant toute thérapeutique l analyse des auto-questionnaires montre que les to responsables d une gêne jugée sévère++ dans 1/3 des cas du sous groupe Stade III, les to sont la doléance principale. Ils viennent juste après l obstruction nasale chez le reste des patients Dans le sous groupe Stade I n= 4; les troubles de l odorat sont présents chez les tous les patients et la gène est jugée moyenneà sévère. Les troubles de l odorat sont rapportés, par ordre, juste après l obstruction nasale. Ce qui concordent aux données générales les tests olfactifs simples (olfa56)mettent en évidence des difficultés nette d identification des odeurs présentées chez tous les patients de notre série Ces tests olfactifs simples ont permis une «prise de conscience de ces troubles olfactifs «d ou l implication nette des patients dans les items relatifs { l odorat avec une riche description. sont

-cette richesse de la description des conséquences des t.o sur les activités quotidiennes des patients, leur impact sur leurs rapports socioprofessionnelles,nous incitent à conclure que l interrogatoire tel pratiqué tous les jours reste insuffisant et peu focalisé. Impact la thérapeutique sur la qualité de vie. La récupération olfactive post- thérapeutique immédiate rapportée par les patients est jugée franchement satisfaisante.( gain olfactif ) - Chez une patiente,l hyposmie anosmie sévère est ressentie comme un échec en dépit du confort respiratoire obtenu. globalement Satisfaits, Ces patients rapportent un regain dans leur vitalité, de leur performances professionnelles,et relationnelles,un meilleur sentiment de bien être.

profil évolutif.la compliance des patients au suivi post opératoire est bonne ( bonne information du patient ), cependant cette information génère toujours un stress s agissant évidement d une pathologie potentiellement récidivante.la stabilité des résultats fonctionnels obtenus chez nos patients par rapports aux protocoles thérapeutiques adaptés se rapproche de celle décrites dans la littératures Influence âge,sexe profil social et professionnel Les conséquences psychologiques, sociales professionnelles de ces troubles de l odorat sont sensiblement identiques PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE A NOTER

Rhinite chronique n= 8 Dans la rhinite chronique, il est noté classiquement que les troubles de l odorat ne constituent pas le symptôme cardinal. L hyposmie est généralement modérée,faisant partie, dans la rhinite allergique, d une symptomatologie stéréotypée. le NARES : Intensité des symptômes : - prurit - éternuements - rhinorrhée - obstruction nasale - anosmie débutante

Le traitement N.a.r.e.s répond à 02 impératifs : - altération nette de la qualité de vie - risque d évolution vers une polypose nasosinusienne Moyens thérapeutiques utilisés: corticoïdes locaux + antihistaminiques Résultats : Dans notre série n= 4, les symptômes améliorés sont le prurit,éternuements,rhinorrhée et obstruction. Les effets sur les to ont été médiocres Nous avons utilisé des CORTICOIDES per os en flash au 11 mois ce qui explique les scores améliorés

Les rhinites non allergiques à éosinophiles altèrent sévèrement la qualité de vie patients ( symptômes intenses) Le n.a.r.e.s nécessite une prise en charge thérapeutique rigoureuse Les différentes thérapeutiques améliorent peu l odorat: elle reste une pathologie contraignante La réduction turbinale, par radiofréquence, peut être proposée pour améliorer l obstruction nasale.

L analyse des scores au 1 er mois après traitement est conforme aux donnée de la littérature, mais il faut noter que l amélioration des autres symptômes n occulte pas le mauvais gain olfactif affirmé par l auto-questionnaire dans ses items To, richement décrit montrant l impact négatif de la dysosmie avec une note revendicative.

- Pour la rhinite allergique persistante: n= 4 MOYENS ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE: - selon recommandations ARIA Résultats : -compliance des patients au traitement assez bonne -l amélioration post - thérapeutique des symptômes est jugée bonne. - Résultat + ou - stable durant cette période suivi.

- Pour la rhinite allergique persistante: n= 4 MOYENS ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE: - selon recommandations ARIA Résultats : -compliance des patients au traitement assez bonne -l amélioration post - thérapeutique des symptômes est jugée bonne. - Résultat + ou - stable durant cette période suivi. impact sur la qualité de vie les mesures d éviction allergénique,l observance du protocole thérapeutique et de suivi sont le gage d une stabilité durable mais médicalisée. la mesure ou l évaluation de l impact du gain olfactif est difficile { définir

nos Remarques Les études clinimetriques et psychométriques des T.O restent peu nombreuses( (méthodologie,grande série),ils le sont particulièrement pour la rhinite chronique Notre série est très limitée pour pouvoir porter des conclusions fiables. Nous sommes partis du postulat que l interrogatoire tel qu il est réalisé en pratique courante est peu focalisé sur les troubles de l odorat notamment dans la p.n.s et la rhinite chronique l autoquestionnaire Dynachron nous semble { l issue, fiable et valide et a été bien accepté par nos patients l hypoanosmie- anosmie est aussi occultée par les autres symptômes autant que l ai le gain sensoriel par le gain en confort respiratoire!

les tests olfactifs ont été utilisés { titre d orientation ;ces derniers ne peuvent prétendre { pouvoir mesurer l identification et la discrimination des odeurs qui repose sur des tests beaucoup plus élaborés tel que Sniffin stick Ces tests ont toute fois le mérite d avoir mieux impliquer nos patients dans la réalisation du Q dynachron ( item dysosmie. La perte de l odorat est une doléance majeure dans la p.n.s mais l intensité de l hypoanosmie physique est difficile à mesurer par des tests ponctuels comme le Sniffin- test

Nous admettons qu en vu du potentiel impressionnant de l olfaction,des bases cérébrales communes avec d autres fonctions notamment les émotions, la mémoire il est souhaitable voir impératif de procéder à des études pluridisciplinaires neuropsychiatriques,psychologiques.. pour une collaboration étroite diagnostique et thérapeutique avec l otorhinolaryngologiste

L odeur en tant qu' il est grand sens médiateur,cree le milieu de l être humain,il rapproche le lointain et l apporte { l être propre en même temps il maintient la distance au monde et indique l objectif,il rend distincts les gens et les objets,les rapproche ou les éloigne. Schipperges.h 1958

conclusion Les conséquences psychologiques, sociales professionnelles de la diminution des capacités olfactives sur la qualité de vie ne sont pas à démontrer l orl est en première ligne au devant de ces troubles de l odorat fréquents dans sa spécialité et présente dans d autres,auxquelles il peut apporter son expertise. Il se doit d améliorer sa stratégie d approche,élaborer des outils de mesures de la qualité de vie de ces patients ; des outils fiables, valides et adaptés. Loin d être une formalité de routine,cette mesure clinimetrique et psychometrique peut devenir un acte médical à part entière qui sera intégré dans notre pratique courante afin d apporter les thérapeutiques les plus appropriées.

1- Phil and col,evaluation de l odorat dans la polypose nasosinusienne.. Belgique au x congres SIF orl Toulouse avril2006. 2-Exploration des troubles de l odorat,c,eloit France siforl Toulouse avril 2006 3-Les troubles du gout et de l odorat ; Sforl 1999 4- Durr Dg, Quality of life in patients with rhinosinusitis ; J otolaryngology 1999 5- Jankowski,comparison of functionnal results afer ethmoidectomy and nasalisation for diffuse and several nasal polyposis - acta otolaryngol 1997 6-Tretement of noallergic perennial rhinitis ciprandi allergy 2004 7-Bousquet who panel allergic rhinitis and its impact in asthma aria j allrgy clini immunol 2001 8- dysfonctionnement rhinosinusien chronique : rapport de la sforl 2006

MERCI