Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la demande Gestionnaire Rémunération validée Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 (réduction proportionnelle de l indemnité en cas d omission ou d inexactitude sans mauvaise foi) du code des assurances. Cachet de l'intermédiaire Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. 1
Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs Merci de compléter ce document en lettres capitales 1 FICHE D IDENTITE DE L ENTREPRISE Nombre de salariés en CDI : (Gérant compris) a) Activité de l'entreprise : Lotisseur Promoteur immobilier Maître d'ouvrage délégué Autre Marchand de biens Précisez : b) Historique : Veuillez compléter le tableau ci-dessous : Coût de construction total annuel Montant des ventes N-1 Année en cours (N) * N+1 * * Prévisionnel 2 RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1/ Nom ou raison sociale du ou des entités à assurer : 2/ Adresse complète : - Adresse du site internet 3/ Nom et prénom du dirigeant : 4/ Date de création et date début d activité : 5/ N Siret : 6/ Inscription ORIAS : 7/ Effectif : 2
3 A PROPOS DE VOTRE ACTIVITE Projets importants Veuillez référencer vos 3 chantiers les plus importants avec leur coût de construction dans le tableau ci-dessous : Nom du projet Type de construction Coût de construction du projet en Revenu total TOTAL DES REVENUS* EXERCICE REVENUS EN EUROS Exercice en cours : Exercice antérieur : Prévisionnel : * par revenus, il est entendu le montant TTC des ventes (y compris le coût des acquisitions, le coût des opérations, travaux de construction, honoraires...). Activités et ventilation de revenus Activité de Promotion Immobilière : (Le promoteur immobilier assume la réalisation de programmes immobiliers et vend les locaux achevés et réceptionnés) Si oui, en quelle qualité intervenez vous (maître de l ouvrage, mandataire du maître d ouvrage ou autre)? Activité de Marchands de Biens : (Le marchand de biens achète des immeubles pour son propre compte et les revend après rénovation) Merci de nous préciser le % du chiffre d affaires (montant) total que cela représente : 3
Nature et destination finale des constructions TRAVAUX REALISES Nature de l activité Exercée ou non Revenus par activité ou % du revenu total Constructions Neuves Opérations de rénovations Opérations de Réhabilitations Si autre, précisez : (descriptif de l activité) DESTINATION FINALES DES OPERATIONS REALISEES Destination principale Réalisées ou non % de l activité totale HABITATION : 1/ Maisons individuelles 2/ Logements collectifs BUREAUX FONDS DE COMMERCE LOTISSEURS / AMENAGEURS Si autre, précisez : (descriptif de l activité) 4
Informations générales en relation avec l activité : - Nombre de chantiers réalisés par an : - Durée d un chantier (durée moyenne et durée maximum) : - Budget moyen observé d un chantier : - Budget maximum observé d un chantier : - Les opérations sont elles toutes réalisées en France? Si non, merci de préciser les pays concernés et le % de chiffre d affaires que cela représente : Informations complémentaires relatives aux opérations de constructions : - Démolition d ouvrages anciens de plus de 3 niveaux en élévation ou en sous- sol : - Construction de bâtiments de plus de 15 étages ou d une hauteur supérieure à 45 mètres : - Mise en place de fondations assises à plus de 15 mètres au-dessous du niveau du sol du rez-de-chaussée : - Construction de pilotis ou fondations sur fonds marins ou aquatiques : - Opérations à proximité de cours d eau, voies de communication importantes (routières, ferrées), de bâtiments voisins : - Vérification pour chaque opération de la qualité des avoisinants et de leurs impacts : - Faites vous procéder pour chaque opération : à l exécution d une mission de contrôle technique (articles L.111-23 à L.111-26 et R.111 38 à R.111 42 du code de la construction et de l habitation) : à un référé préventif : à un constat d huissier : - Assumez vous les missions de locateur d ouvrage liées directement ou indirectement au Maître de l Ouvrage? ENGAGEMENTS CONTRACTUELS Dans le cadre de vos activités, êtes vous amenés à passer des contrats dans lesquels figurent : - des clauses de renonciations à recours : - des clause d aggravation de votre responsabilité : 5
4 ANTECEDENTS Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus d un an? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? Le souscripteur est-il assuré? : Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'effet du contrat : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : Résiliation de votre initiative : Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : -respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) : Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Autre : Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition? (Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) : Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous : Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé Pour chaque sinistre supérieur à 10 000, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. L entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années? : Avez-vous eu connaissance de faits ou d événements susceptibles d engager votre responsabilité? : 6
7 PIECES A JOINDRE - Curriculum Vitae du Gérant, - Extrait K-BIS, - Copie de la carte professionnelle, - Statistique sinistre sur les 5 dernières années 8 DECLARATION Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 (réduction proportionnelle de l indemnité en cas d omission ou d inexactitude sans mauvaise foi) du code des assurances. Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. 7