chirurgie implantaire sans lambeau intérêts de la robotique passive système robodent Serge ARMAND 1 PU-PH Olivier LEGAC 1 Attaché universitaire Jordi MIR 1 AHU Yves ALLARD 2 MCU-PH 1 UFR d Odontologie de Toulouse 2 UFR d Odontologie de Nice mots cles Implantologie Chirurgie sans lambeau Mise en charge immédiate Chirurgie assistée par ordinateur Robotique passive KEY WORDS Implantology Flapless implant surgery Immediate loading Computer aided surgery Les avantages des techniques d accès au site implantaire sans lambeau sont directement liés au non décollement du périoste dont on connaît le rôle primordial dans la vascularisation de l os cortical, et donc la cicatrisation du site implantaire. Les intérêts de l absence de décollement du périoste sont multiples ; citons de façon non exhaustive : une cicatrisation accélérée, une résorption osseuse diminuée, une diminution du risque infectieux, un risque hémorragique réduit chez les patients à risque, des suites opératoires réduites, un gain de temps. Toutefois l absence de lambeau d accès au site implantaire nécessite des conditions anatomiques particulières pour éviter tout risque de fenestration osseuse lors du forage, et cette technique est directement liée à l expérience de l opérateur. La crête osseuse doit être large, sans concavité marquée, et recouverte d une quantité suffisante de gencive attachée kératinisée. Ces exigences réduisent considérablement l indication des techniques sans lambeau. Utiliser les nouvelles techniques de planification et de navigation par robotique permet d élargir ces indications. La robotique passive présentée, système Robodent, est un apport important aux différents protocoles chirurgicaux implantaires, par la précision de mise en place des implants et la possibilité d augmenter le pourcentage des cas traités sans lambeau, et ce avec une sécurité accrue. 277
Fig. 1 - Coupe histologique du périoste (Document Pr. Gérard Brunel). La chirurgie implantaire sans lambeau Les techniques sans lambeau sont des techniques chirurgicales non invasives d accès aux sites implantaires dans le but de mettre en place des implants sans incision ni décollement des tissus mous et sans visualisation directe du tissu osseux sous jacent. Leur intérêt est directement lié à la nature et au rôle biologique du périoste. Le périoste Situé à l interface entre os et tissu conjonctif, le périoste recouvre la totalité des os exceptées les surfaces articulaires ; c est un tissu conjonctif doux, fibreux et richement vascularisé qui joue un rôle primordial lors de la croissance et pendant la cicatrisation du tissu osseux (fig. 1). Le périoste comporte deux couches : une couche externe fibreuse j principalement constituée de fibres collagènes de type I formant un ensemble de plusieurs couches parallèles à la surface osseuse avec présence de fibroblastes. Cette couche externe constitue un système d ancrage pour les tissus entourant l os, muscles et ligaments ; une couche interne directement k appliquée sur la surface osseuse et très richement vascularisée ; cette couche présente une grande capacité ostéogénique lors de la croissance et dans les phases de cicatrisation. Lors de la chirurgie implantaire, ne pas réaliser de lambeau d accès et donc ne pas décoller le périoste présente un grand nombre d avantages. Avantages des techniques sans lambeau Cicatrisation accélérée (11) : le périoste assure une grande partie de la vascularisation de l os cortical ; le conserver intact permet une cicatrisation plus rapide de l os dans la zone cervicale du puits de forage implantaire. Résorption osseuse diminuée (2) : elle découle du paramètre précédent du fait de la préservation sur le site de la vascularisation périostée. Diminution du risque infectieux (4, 7, 8) : toute élévation de lambeau crée une porte d entrée bactérienne élargie qui augmente le risque infectieux. De plus, les sutures constituent une source de colonisation microbienne, ce qui peut expliquer qu une cicatrisation de première intention n est obtenue que dans 85 % des cas, et donc un risque bactérien sur le site implantaire dans 15 % des cas. Un risque hémorragique réduit : l AFSSAPS estime que 1 à 1,5 % de la population française reçoit un traitement par AVK (anti vitamines K) prescrit fréquemment dans le traitement préventif ou curatif des accidents thrombo-emboliques artériels ou veineux ; ces médicaments, influençant l hémostase, augmentent le risque hémorragique per ou postopératoire. Un consensus récent recommande de n interrompre ni les traitements antiagrégants plaquettaires, ni les traitements anticoagulants lors de chirurgie implantaire de petite et moyenne étendue à condition : d avoir un INR (International Normalized Ratio) stable inférieur à 3, d utiliser les moyens d hémostase locale, Soulever un lambeau augmentant le risque hémorragique, une chirurgie implantaire minimalement invasive semble ainsi mieux adaptée à ces patients. suites opératoires réduites (3) : les suites opératoires des techniques sans lambeau sont souvent anecdotiques pour le patient ; cette absence de douleurs est obtenue grâce à un temps opératoire plus court et à l absence de lambeau, donc de sutures. Inconvénients des techniques sans lambeau Si la chirurgie implantaire sans lambeau apporte de nombreux avantages, elle est en revanche contraignante et présente des éléments négatifs qu il faut prendre en considération. Citons (12) : la nécessité d un volume osseux conséquent, l impossibilité de corriger un défaut osseux localisé, le manque de vision directe de la crête osseuse, dans le cas de plusieurs implants, la régularisation de crête est impossible, en l absence de repères anatomiques, l opérateur a tendance à choisir un axe implantaire parallèle aux dents restantes qui ne sont pas forcément centrées sur la crête ; le risque de perforation de l os cortical se trouve ainsi augmenté, cette technique sans lambeau est opérateur dépendante et nécessite une courbe d apprentissage. Protocole type d une chirurgie implantaire sans lambeau L intérêt des techniques sans lambeau est évident et les avantages multiples ; les indications sont limitées à des situations cliniques favorables qui ne correspondent pas à la majorité des cas à traiter en implantologie. Augmenter le nombre de cas traités avec une sécurité accrue est maintenant possible grâce à la chirurgie avec assistance informatique et à la robotique. 278 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009
2 3 4 Fig. 2 - Le cas clinique concerne un édentement terminal maxillaire qui doit être réhabilité par la mise en place de trois implants. Le guide chirurgical est réalisé en fonction de l analyse occluso-prothétique. Fig. 3 - À l aide d une sonde parodontale sont réalisés des points sanglants centrés sur les faces occlusales des dents concernées. Fig. 4 - Un bistouri à biopsie circulaire dont le diamètre est fonction de diamètre de l implant permet une operculisation épithélio-conjonctive sur chaque site implantaire. 5 6 7 Fig. 5 - La vue occlusale du site permet d objectiver les trois incisions circulaires dont le diamètre est adapté à chaque implant concerné. Fig. 6 - Sur chaque site le capuchon épithélioconjonctif est enlevé pour obtenir un accès direct au tissu osseux sous-jacent. L épaisseur muqueuse est évaluée à l aide d une sonde parodontale et enregistrée pour être prise en compte lors du forage ultérieur. Fig. 7 - Le forage dans le sens vertical tient compte de la longueur de l implant à laquelle l opérateur rajoute l épaisseur de la muqueuse. 8 9 10 Fig. 8 - Dans le sens vestibulopalatin le forage prend en considération la divergence entre l axe de la crête osseuse et l axe de la dernière dent bordant l édentement. Fig. 9 - La visualisation par les jauges de parallélisme des axes dans le sens mésio-distal permet de paralléliser les implants. Fig. 10 - En fin de forage, il est possible de constater le très faible saignement, signe d une agression chirurgicale a minima. S. ARMAND et al. 279
11 12 13 Fig. 11 - Dans le sens vertical, l implant se positionne en fonction de l épaisseur de la muqueuse de façon à situer le col lisse correctement par rapport au tissu osseux. Ce paramètre important constitue une des difficultés majeures de ce protocole, du fait de la nonvisibilité du niveau de l os cervical. Fig. 12 et 13 - Une vue occlusale et vestibulaire des implants mis en place (12) et munis de leur vis de cicatrisation (13) permet de vérifier le traumatisme a minima de l intervention chirurgicale. La robotique passive système Robodent L utilisation de la robotique dans toutes les disciplines chirurgicales peut se faire selon trois concepts (1) : la robotique active, dans laquelle le robot se substitue complètement au praticien et réalise lui-même l intervention, soit à partir d une programmation préopératoire, soit par pilotage extemporané du chirurgien. Ce type de robotique n est pas pour l instant utilisé en implantologie ; la robotique semi-active. Dans ce cas, le geste chirurgical est réalisé par le praticien qui utilise des guides chirurgicaux élaborés à partir de la planification préchirurgicale issue de l imagerie. Ces guides, qui sont fixés dans la cavité buccale au moyen de vis d ostéosynthèse, sont munis de gaines au travers desquelles le forage de l os est réalisé ; la robotique passive-système Robodent. Dans ce type de robotique le chirurgien garde la totale maîtrise de l acte chirurgical. Depuis une dizaine d années, un certain nombre de robots médicaux passifs sont apparus sur le marché ; les spécialités concernées ont tout d abord été la neurochirurgie (Neuromate, Pathfinder ) et la chirurgie orthopédique (Robodoc ). Dans le domaine de l implantologie le système Robodent peut être comparé au G.P.S des automobiles car il guide le chirurgien lors du forage par visualisation de «cibles» sur un écran d ordinateur ; il permet d obtenir exactement le positionnement tridimensionnel de l implant déterminé par la planification préchirurgicale à partir de l imagerie médicale. Il est à noter qu à tout moment de l intervention, contrairement à la robotique semi-active, la planification peut être extemporanément modifiée et enregistrée pour répondre à un paramètre clinique imprévu. Le traitement implantaire faisant appel à la robotique passive, système Robodent, comprend différentes séquences dont la chronologie doit être parfaitement respectée à savoir : l analyse occluso-prothétique du cas qui permet de définir le plan de traitement et de concevoir la gouttière radiologique, l imagerie médicale avec gouttière radiologique munie de six index radio-opaques appelés «arc de navigation», la planification chirurgicale de mise en place des implants en fonction du projet prothétique et des obstacles anatomiques, la navigation chirurgicale : forage et mise en place des implants, éventuellement la réalisation prothétique pré-implantaire. Matériel Robodent Il comporte : une unité centrale PC contenant le logiciel de planification, une caméra de télémétrie de grande précision (fig. 14a) un écran principal de contrôle tactile, un écran secondaire de contrôle situé près de la zone d intervention, deux «trackers» optiques, un solidaire du patient, l autre relié à l instrumentation rotative. Ce système permet de poser les implants avec une grande précision en visualisant des «cibles» sur un écran de contrôle (fig. 14 b et c). Protocole type d un traitement implantaire utilisant le système Robodent Le cas clinique à traiter concerne un édentement terminal de classe II mandibulaire secteur quatre. L analyse occluso-prothétique L implantologie est un traitement multidisciplinaire dans lequel le projet prothétique définit les modalités du traitement chirurgical. Après analyse statique et dynamique des modèles montés sur simulateur, le projet prothétique est concrétisé par la réalisation d un wax-up qui préfigure ce que sera le traitement prothétique terminal. 280 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009
14a 14 b Fig. 14 a, b et c 14c Cette gouttière est munie dans sa partie extra-buccale d une logette destinée à recevoir par clippage l arc de navigation. Cet arc permet de situer spatialement l arcade concernée lors de l acquisition d imagerie, et lors de la navigation chirurgicale ; il est muni en surface de six index en titane permettant ultérieurement au logiciel de mettre en rapport le tracker optique de l instrumentation rotative et la cavité buccale du patient. Cette gouttière comporte sur sa partie occlusale les zones d indentation de l arcade antagoniste en occlusion, ce qui permet de vérifier à tout moment son bon positionnement. L acquisition de l imagerie médicale Le patient, porteur de la gouttière munie de l arc de navigation fait l objet d un examen d imagerie tridimensionnelle, scanner ou cone beam. Il est primordial lors de cet examen de s assurer que la gouttière est parfaitement positionnée en bouche pour éviter une acquisition d imagerie erronée. 15 16 Fig. 15 et 16 - Sur le modèle est réalisée une gouttière qui prend appui sur les dents résiduelles et qui est utilisée comme une gouttière radiologique conventionnelle. La planification chirurgicale Elle ne diffère pas fondamentalement des principes et des modalités de planification des autres systèmes de navigation chirurgicale. 17 18 Fig. 17 et 18 - Il est à noter toutefois que le système Robodent est compatible avec tous les systèmes implantaires au travers d une bibliothèque d implants existant dans le logiciel. S. ARMAND et al. 281
19 Fig. 19 - La première opération consiste à repérer et à marquer les six index titane de l arc de navigation de la gouttière radiologique sur les coupes axiales acquises. Ce pointage des index doit être précis, faute de quoi le système, par sécurité, ne le valide pas. Fig. 20 - Détermination des obstacles anatomiques, canal dentaire et foramen à la mandibule, sinus, fosses nasales et foramen incisif au maxillaire Sur cet exemple mandibulaire le trajet du nerf dentaire est objectivé ; toute information intégrée sur une fenêtre est immédiatement visualisable sur les autres. Fig. 21 - Positionnement de trois implants par simulation sur les quatre fenêtres correspondant aux coupes axiales, panoramiques et coronales et à l image 3D. Ce positionnement tridimensionnel étant effectué avec le système implantaire choisi, il est possible de visualiser les axes implantaires et les différentes distances entre les éléments concernés. Les implants choisis sont des implants Xive. 20 21 La planification informatique permet d appréhender les différents paramètres nécessaires à la navigation chirurgicale à savoir : la détermination des obstacles anatomiques et leur marquage, le volume osseux tridimensionnel sur les sites concernés, la densité osseuse, la détermination de la position de l implant sur les coupes axiales, coronales et panoramiques, la modélisation tridimensionnelle qui permet de déterminer les axes implantaires idéaux en fonction du projet occluso-prothétique, la mesure des espaces entre les implants et des distances de sécurité vis-à-vis des structures à risque (dents restantes ou obstacles anatomiques). La planification chirurgicale obéit à un protocole précis : La navigation chirurgicale Le praticien pose ses implants en visualisant sur l écran de l ordinateur les informations nécessaires au positionnement tridimensionnel des implants, défini lors de la planification chirurgicale. Le praticien dissocie «les yeux de la main», ce qui constitue la difficulté essentielle de ce type de chirurgie ; dans tous les domaines chirurgicaux faisant appel à ces techniques, le chirurgien se trouve confronté à ce problème qui nécessite de sa part une courbe d apprentissage. 282 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009
22 23 Fig. 22 - Le site clinique concerné présente une topographie mucogingivale non homogène ; en regard de 45 on constate l existence d un déficit en gencive attachée kératinisée qui nécessite un lambeau d accès avec incision décalée en lingual ; les sites 46 et 47, en revanche, ont un profil mucogingival favorable permettant d utiliser une technique sans lambeau. Cette possibilité d accès au site suivant deux protocoles différents met en avant un des avantages de la robotique passive par rapport aux autres systèmes. L incision décalée se limite au site 45 et permet la levée d un lambeau partiel Fig. 23 - L écran informatique comporte plusieurs fenêtres dont la nature varie en fonction du degré d avancement de la phase chirurgicale. Sur l image initiale, il est possible de visualiser les vues axiales, panoramiques et obliques du site concerné.une icône symbolise le patient et permet de régler le positionnement de la caméra infrarouge en fonction de la tête du patient et des trackers optiques ; lorsque cette icône vire au vert, le praticien peut débuter la phase chirurgicale car le système caméra-tracker buccal -tracker de l instrumentation rotative est activé. La détermination de la position de la main du praticien et donc du contre-angle chirurgical par rapport à la zone à implanter se fait par détection à l infrarouge pulsé à raison de 20 cycles par seconde. 24 25 Fig. 24 et 25 - Avant chaque foret, une icône rotative affichant «registering drill» indique que le système doit identifier l instrument. Pour cela, l extrémité du foret est présentée dans une petite dépression de l arc de navigation. Lorsque cette identification est réalisée, la longueur du foret apparaît sur l écran. 26 27 Fig. 26 et 27 - La première phase du protocole consiste à marquer les sites implantaires ; pour ce faire l opérateur est guidé par la cible circulaire sur laquelle le point bleu symbolise le centrage du foret ; ce centrage est respecté lorsque ce point est au centre de la cible. Il est à noter l extrême précision du positionnement, car le diamètre du cercle le plus petit représente au niveau buccal 0,5 mm S. ARMAND et al. 283
28 29 30 31 32 33 34 35 Fig. 28 et 29 - À partir du marquage sanglant des sites sans lambeau, une operculatisation épithélio-conjonctive est réalisée avec un bistouri circulaire à biopsie type «punch» dont le diamètre est adapté au diamètre du futur implant. Le libre accès au site implantaire autorisé par le système Robodent permet de réaliser cette opération sous contrôle visuel. Fig. 30 et 31 - Le passage du foret pilote s appuie sur le respect de trois paramètres le centrage et le point d émergence implantaire déjà définis par le point bleu, l angulation définie par le point vert qui doit se superposer au point bleu pour respecter l angulation implantaire définie lors de la planification ; comme pour le centrage, l angulation est très précise car le cercle le plus réduit correspond à un différentiel d angulation d un degré, la pénétration verticale est schématisée par la jauge verticale ; la zone verticale colorée en vert correspondant à la longueur de l implant, la zone rouge définit quant à elle la limite verticale à ne pas dépasser. Lorsque le point d émergence et l axe de forage sont respectés la cible devient verte et signale au praticien son bon positionnement et la possibilité de commencer le forage. La jauge de positionnement vertical émet un signal sonore lorsque la profondeur de forage planifiée est atteinte. Fig. 32 à 35 - Le passage de l ensemble de la séquence de forage obéit au même protocole jusqu à la mise en place de l implant qui peut être assimilé à un foret terminal après son identification sur l arc de navigation ; la progression de l implant lors du vissage peut être visualisée sur l écran de contrôle. 36 37 38 Fig. 36 à 37 - Le positionnement final des trois implants Xive respecte les paramètres définis lors de la planification ; une vue occlusale permet d observer les deux sites distaux qui n ont pas eu de lambeau et le site antérieur qui a fait l objet d une incision décalée destinée à transférer de la muqueuse kératinisée en vestibulaire. 284 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009
Fig. 39 et 40 - La comparaison de la radiographie postopératoire et de la vue tridimensionnelle de planification montre la similitude de la situation programmée et de la situation réalisée. 39 40 Au travers de ce cas clinique traité suivant le protocole Robodent il est possible de dresser la liste des avantages de la robotique passive et plus particulièrement de ce système à savoir : la gouttière radiologique et chirurgicale est traditionnelle et peut être fabriquée par tout laboratoire de prothèse, la gouttière chirurgicale ne recouvre pas le site implantaire et n est pas l origine d une interférence de la tête du contre-angle avec l arcade antagoniste dans le cas d ouverture buccale limitée. Ce libre accès au site permet en outre une bonne irrigation peropératoire de l instrumentation et le refroidissement du tissu osseux lors du forage, le chirurgien garde à tout moment la maîtrise de son geste chirurgical ; il peut même modifier en cours d inter- vention sa planification pour faire face à un paramètre clinique imprévu. Le système Robodent peut répondre à toutes sortes de situations cliniques. Son utilisation semble toutefois particulièrement intéressante dans le traitement implantaire de deux types d édentement, l édentement unitaire antérieur et l édentement total dans le cas de grandes reconstructions fixes implanto-portées ; ces deux situations sont susceptibles de bénéficier d une mise en situation prothétique immédiate, le jour même de la pose des implants. La planification et la navigation très précises de Robodent permettent de réaliser la prothèse provisoire lors de la phase pré-implantaire. Ces deux situations sont illustrées au travers de deux cas cliniques. Traitement par robotique passive d un édenté total maxillaire avec mise en charge immédiate 41 42 Fig. 41, 42 et 43 - Patient : Mme T 72 ans. Le cas clinique concerne un édenté total maxillaire ; l imagerie médicale révèle un volume osseux satisfaisant sur le secteur antérieur entre les sites 15 et 25 ; sur les secteurs postérieurs le volume osseux résiduel est plus faible avec un volume sinusien important nécessitant un soulevé de sinus par voie alvéolaire selon la technique de Summers. 43 S. ARMAND et al. 285
44 45 Fig. 44 et 45 - La gouttière radiologique et chirurgicale munie du support de l arc de navigation est échancrée sur les sites concernés par les implants ; sur cette gouttière se clippe la future prothèse provisoire permettant de visualiser ces sites lors de l examen scanner. Fig. 46 et 47 - Lors de 46 47 la phase chirurgicale la gouttière est fixée au maxillaire par une ou plusieurs vis d ostéosynthèse ; son bon positionnement est vérifié par la mise en place du bridge provisoire et contrôle de l occlusion. Fig. 48 et 49 - Le forage pilote est réalisé sous 48 49 contrôle Robodent après identification de chaque foret par le système. Fig. 50 et 51 - Après mise en place des implants la gouttière est désinsérée par dépose des vis d ostéosynthèse. Fig. 52 et 53 - Mise en place de supra-structures en titane, puis empreinte de situation réalisée à l aide du 50 51 bridge conçu préalablement à la phase chirurgicale. 52 53 286 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009
54 55 Fig. 54 et 55 - Après finition et préparation des intrados au laboratoire, le bridge provisoire est posé dans la même journée pour une mise en charge immédiate après contrôle radiographique. Ce bridge provisoire réalise quatre objectifs essentiels : solidariser les implants, assurer la fonction pendant l ostéointégration, permettre une vie sociale normale au patient par le respect des paramètres esthétiques, participer à la maturation des tissus mous pendant leur cicatrisation. 56 57 Fig. 56 à 58 - Une fois l ostéointégration acquise et la maturation des tissus mous achevée, la prothèse d usage peut être réalisée. 58 Traitement par robotique passive d un édentement unitaire antérieur 59 60 Fig. 59 à 61 - Patiente : Mlle R 24 ans. Le cas clinique à traiter concerne un édentement antérieur sur le site 21 ; cette dent a été expulsée à la suite d un traumatisme lors d une activité sportive. 61 62 Fig. 62 - Lors de l imagerie tomodensitométrique la patiente porte la gouttière radiologique munie d une dent radioopaque sur le site édenté de façon à préciser l émergence de la future prothèse par rapport à l anatomie osseuse. Après acquisition des données la planification chirurgicale est effectuée. S. ARMAND et al. 287
63 64 Fig. 63 et 64 - Préalablement à l intervention chirurgicale sur le patient une intervention fictive sur un maître modèle est réalisée à partir de la planification ; il est ainsi possible d élaborer une couronne provisoire pré-implantaire qui est mise en place le jour de l intervention. 65 66 67 Fig. 66 à 67 - Le forage du site et la mise en place de l implant sont réalisés en fonction de la planification avec un contrôle permanent sur l écran de l ordinateur. 69 Fig. 68 et 69 - En fin d intervention la couronne provisoire préalablement réalisée est solidarisée à l implant par vissage ; ce mode de solidarisation est préférable, chaque fois que l axe de l implant le permet, à un scellement provisoire ; il permet en effet d éviter toute fusée de ciment sur le site implantaire en phase de cicatrisation. Cette couronne provisoire est en sous-occlusion à la fois statique et dynamique. 288 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009 68
70 72 71 Conclusion La robotique passive de type Robodent constitue une étape importante dans l évolution des techniques chirurgicales assistées par ordinateur ; toutes les disciplines médicales sont concernées, ce qui laisse augurer des progrès importants dans les technologies utilisées, et ce, à tous les stades du traitement. Ainsi, l imagerie médicale, avec des systèmes toujours plus performants et moins onéreux, constitue une voie privilégiée de développement de techniques chirurgicales minimalement invasives et moins traumatisantes. Elle fournira dans le futur des images tridimensionnelles plus précises, mais aussi des masques reflétant la topographie des tissus mous, qui permettront une planification chirurgicale capable d utiliser l ensemble des paramètres cliniques de positionnement implantaire (tissu osseux, tissus mous, wax-up). L apparition dans les centres de soins d appareils de radiographie 3D à faisceau conique (cone beam) représente un réel atout. En effet, il devient possible de réaliser un guide radiologique issu du projet prothétique, de fixer ce guide muni de son arc de navigation à l arcade du patient, de faire l acquisition de l imagerie multiplanaire, de planifier informatiquement la situation spatiale des implants, et de mettre en place ces mêmes implants Fig. 70 à 72 - Après une période d ostéointégration de quatre mois la prothèse d usage sur armature en zircone est mise en place. EN PRATIQUE La mise en place des implants requiert une bonne visibilité du support osseux pour éviter les accidents du type fenestration osseuse. C est la raison pour laquelle, en dehors des cas très favorables où la crête osseuse est large, sans concavité, et avec un support parodontal idéal, il était jusqu alors nécessaire de procéder à un lambeau préalablement à la mise en place de l implant. Or, d un autre côté, on sait que les techniques sans lambeau, respectueuses du périoste et du parodonte, offrent des suites opératoires plus simples, un risque hémorragique réduit, une moindre résorption osseuse, et globalement une meilleure cicatrisation. L utilisation des techniques de robotique passive dans les protocoles implantaires permet à l opérateur de planifier et sécuriser son geste, c est-à-dire limiter les risques de mauvais guidage de l implant, dans un contexte de chirurgie sans lambeau. S. ARMAND et al. 289
grâce à la navigation chirurgicale, et tout cela lors d une seule et même séance. Ce protocole permet ainsi d éviter le principal biais inhérent à la mise en place d un guide à des moments différents par des opérateurs différents (radiologue ou opérateur). La robotique passive de type Robodent présente donc une grande souplesse d utilisation : choix possible de la voie d accès au site implantaire (sans lambeau, micro-incision, lambeau conventionnel), possibilité d une modification extemporanée de la planification chirurgicale, guide chirurgical traditionnel, possibilité d une réalisation prothétique pré implantaire issue de la planification chirurgicale, protocole à coût réduit. 1. Armand S. Le choix d un système d assistance informatique en implantologie. Titane. 2009; vol 6(3): 180-184. 2. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7 Suppl 1:S21-27. 3. Campelo LD, Camara JRD. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 271-276. 4. Flanagan D. Flapless dental implant placement. J Oral Implantol. 2007; 33(2): 75-83. 5. Hacker M. Implantology : intérêts des techniques sans lambeau lors de la mise en place d implants. Thèse de Doctorat en Chirurgie Dentaire Toulouse 2008. 6. Molia J. Implantologie assistée par ordinateur. Thèse de Doctorat en Chirurgie Dentaire Toulouse 2008. 7. Oh TJ, Shotwell J, Billy E, Byun HY, Wang HL. Flapless implant surgery in the esthetic region: advantages and precautions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27:27-33. références 8. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5 Suppl 1: 29-36 9. Roche JL. Robotique en implantologie: la navigation Robodent. TAP Alpha Omega News n 105. Novembre 2006. 10. Roche JL, Millot J. Traitement implantaire d un édentement complet maxillaire. Intérêts de la mise en place 10 implants Zircone Z-Look Systems avec assistance informatique. Stratégie Prothétique. 2007; (7) 5 : 11. Sclar AG. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65 (7 Suppl 1): 20-32. Review. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66(10):2195-2196 12. Steigmann M, Wang HL. Esthetic buccal flap for correction of buccal fenestration defects during flapless immedia implant surgery. J Periodontol. 2006; 77: 517-522. Résumé chirurgie implantaire sans lambeau intérets de la robotique passive systeme robodent Les avantages des techniques d accès au site implantaire sans lambeau sont multiples ; citons : une cicatrisation accélérée, une résorption osseuse diminuée, une diminution du risque infectieux, un risque hémorragique réduit chez les patients sous agents antiplaquettaires, des suites opératoires réduites, un gain de temps. L utisation de la robotique passive, type Robodent, permet d élargir le champ des indications d accès chirurgical au site implantaire sans lambeau avec une sécurité opératoire accrue et la possibilité d une modification per opératoire du protocole chirurgical. abstract flapless implant surgery: advantages of the passive robotic. system robodent The advantages of implant site access techniques without the use of a flap are many. We cite the following: accelerated healing diminished bone resorption decrease of infection risk a reduced risk of hemorrhage in patients taking antiplatelet agents reduced operative sequels gains time The use of a passive robotic system of the type Robodent allows the practitioner to widen the field of indications of surgical access to the implant site without a flap and with an increased operative security and the possibility of an operative modification of the surgical protocol. resumen CIRURGÍA IMPLANTARIA SIN COLGAJO INTERÉS DE LA ROBÓTICA PASIVA SISTEMA ROBODENT Las ventajas de las técnicas de acceso al sitio implantario sin colgajo son múltiples; citemos: una cicatrización acelerada una reabsorción ósea disminuida una disminución del riesgo infeccioso un riesgo hemorrágico reducido en los pacientes bajo agentes antiplaquetarios consecuencias operatorias reducidas una ganancia de tiempo El uso de la robótica pasiva, tipo Robodent, permite ampliar el campo de las indicaciones de acceso quirúrgico al sitio implantario sin colgajo con una mayor seguridad operatoria y la posibilidad de una modificación peroperatoria del protocolo quirúrgico. Correspondance : Serge Armand Faculté de Chirurgie Dentaire 3, Chemin des Maraîchers 31062 Toulouse Cedex 9 email : serge-armand@wanadoo.fr 290 Réalités Cliniques vol. 20 n 4 2009