Minerva. Evidence Based Medicine. revue indépendante. octobre 2015 volume 14. pour la première ligne. www.minerva-ebm.be

Minerva 8 octobre 2015 volume 14 revue indépendante Evidence Based Medicine pour la première ligne EDITORIAL L EMA rend la recherche clinique plus transparente 91 Gert Laekeman, Katelijne De Nys MINERVA Utilité de la crème hydratante dans la prévention de l eczéma atopique 92 Hilde Lapeere Asthme et/ou rhinite allergique : utilité du dépistage des allergènes? 94 Patrik Vankrunkelsven Les antibiotiques sont-ils utiles en cas de bactériurie asymptomatique? 96 Stefan Heytens, Thierry Christiaens La gymnastique médicale comme traitement du syndrome fémoropatellaire 98 Bart Dingenen Intervention à composantes multiples en cas de risque de démence chez la personne âgée? 100 Bram Vermeulen www.minerva-ebm.be CONCEPTS ET OUTILS EN EBM Pourquoi exprimer les variables continues sous forme de scores z? 102 Tom Poelman Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en août P 309115 ~ Dépôt Courtrai GLOSSAIRE 103

Minerva ~ revue indépendante d Evidence-Based Medicine (EBM) Minerva est une revue d Evidence-Based Medicine dont l objectif est la promotion et la diffusion d une information scientifique indépendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale. Minerva est membre de l International Society of Drug Bulletins (ISDB), un réseau international de bulletins et de revues concernant les médicaments et les traitements, publications indépendantes financièrement et intellectuellement de l industrie pharmaceutique. Ce réseau inclut actuellement une soixantaine de membres répartis dans plus de 40 régions du monde. Davantage d information sur www.isdbweb.org Colophon Public cible Médecins, pharmaciens et autres professionnels de santé en première ligne de soins Elaboration Le comité de rédaction de la Revue Minerva est constitué de représentants des Départements de Médecine Générale des différentes universités belges, et de pharmaciens. Il suit systématiquement la littérature internationale et en sélectionne rigoureusement les articles pertinents pour la pratique des soins de première ligne. Sur base de leur expertise, des experts dans le domaine (membres ou non du comité de rédaction) en proposent une analyse qui est soigneusement évaluée par des pairs. Rédaction x Rédacteur en chef : Marc Lemiengre x Adjoints au rédacteur en chef : Michel De Jonghe, Tom Poelman x Membres de la rédaction : Paul De Cort, Catherine Demonie, Bénédicte Fraipont, Gilles Henrard, Gert Laekeman, Barbara Michiels Collaborateurs pour ce numéro de la revue Minerva x Paul De Cort, Gert Laekeman, Marc Lemiengre, Barbara Michiels, Tom Poelman Conflits d intérêt Les membres de la rédaction signent chaque année un document dans lequel ils déclarent n avoir aucun conflit incompatible avec leur fonction au sein de Minerva. Les personnes qui réalisent les analyses font connaître leurs éventuels conflits d intérêt à la rédaction. Secrétariat MinervaF : Anne De Waele CAMG-UCL, Tour Pasteur B1.53.11, B-1200 Bruxelles 02 764 53 44 anne.dewaele@uclouvain.be Minerva secrétariat central : UZ-6K3, De Pintelaan 185, B-9000 Gent 09 332 24 55 redactie@minerva-ebm.be Abonnements Abonnement électronique: alerte mensuelle par mail avec liens directs vers les articles : s abonner via le site www.minerva-ebm.be. Imprimeur Jobert, Wingene Editeur responsable Roy Remmen, Pastoor De Katerstraat, 1, B-2387 Baarle-Hertog Financement Cette revue est élaborée avec le soutien financier de l INAMI qui en respecte l indépendance rédactionnelle. Copyright L information donnée par Minerva ne peut en aucun cas être utilisée à des fins commerciales ou publicitaires, ni lors de démarches commerciales ou publicitaires. Glossaire des termes utilisés en Evidence-Based Medicine Chaque numéro de Minerva reprend dans une liste explicative quelques termes importants employés dans ses textes. L ensemble des termes est rassemblé dans un Glossaire, petit manuel de poche. Commande du Glossaire (5 euro pour le manuel + 1,83 euro pour les frais d envoi) : redactie@minerva-ebm.be Formation médicale continue en ligne www.minerva-ebm.be Minerva vous propose sur son site web des Modules de tests de lecture. Ces modules sont basés sur des textes publiés dans 2 numéro(s) de la revue, textes également disponibles sur notre site. Une inscription, gratuite, en ligne, est demandée. La réalisation d un test dans son entièreté ouvre, pour les internautes qui le désirent, le droit à des crédits-points (CP) d accréditation.

Editorial L EMA rend la recherche clinique plus transparente Gert Laekeman, Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, KU Leuven Katelijne De Nys, Clinical Trial Center UZ Leuven La conduite d une étude clinique requiert au préalable un protocole judicieux qui soit également conforme aux exigences légales d application. Les investigateurs doivent ensuite respecter un certain nombre d étapes avant de pouvoir inclure les premiers patients. Certains hôpitaux, par le biais de Centres d Etudes Cliniques (Clinical Trial Centre), aident leurs chercheurs à concevoir et mener des études cliniques de manière efficace, méthodologiquement correcte et en conformité avec la législation. Ensuite, un comité d éthique médicale donne un avis contraignant sur l étude en question. Une étude clinique ne peut pas être menée sans avis éthique favorable. Lorsqu il s agit d une étude d intervention portant sur un médicament ou sur un dispositif médical, l étude doit aussi être approuvée par l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS). Les études d intervention portant sur un médicament doivent en outre être enregistrées dans la base de données européenne EudraCT 1. Depuis quelques années, cette base de données sert aussi de registre public. Les études sont également souvent enregistrées sur le site ClinicalTrials.gov 2, une base de données de l U.S. National Institute of Health. Ces enregistrements ont pour but de prévenir les biais de publication. Si les étapes ci-dessus ont été bien suivies, l étude peut débuter. Mais qu en est-il des résultats? Les résultats des études cliniques ne sont en effet pas tous publiés. Et si les investigateurs les publient, ils peuvent en principe retenir des informations. Par le passé, Minerva a déjà plaidé en faveur d une circulation transparente des résultats 3-6. Ces années de combat pour la transparence mené à l échelon international semblent maintenant porter ses fruits. Une décision de l Agence Européenne des Médicaments (EMA) stipule que, prochainement, les résultats de toutes les études cliniques seront rendus publics 7. Ceci vaut pour les études portant sur des médicaments qui sont enregistrés suivant une procédure centrale au cours de laquelle l interlocuteur est l EMA, mais aussi pour les nouvelles indications de médicaments préalablement enregistrés. On ne sait pas exactement jusqu à quel niveau les résultats seront disponibles. Pour le moment, il s agit des rapports d étude et non des données qui sont à la base de ces rapports. Pour les données individuelles, il faudra donc encore attendre. En quoi cette avancée est-elle importante? Tout d abord, les investigateurs pourront maintenant disposer des rapports des études non publiées. Ensuite, il sera plus aisé de vérifier de manière critique le niveau de preuve. Enfin, il sera moins facile de publier de manière sélective les résultats observés pour mettre en avant les avantages par rapport aux éventuels désavantages. Il faudra cependant peut-être attendre 2019 pour que les premiers rapports soient totalement accessibles au public. L obligation de mise à disposition du public n existe qu à partir d un an après la clôture de l étude. Toutes les études cliniques apparaîtront dans un registre avec un résumé scientifique détaillé et un résumé compréhensible pour le public. A cet égard, la législation européenne diffère de la législation américaine. L Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA, pour Food and Drug Administration) 8 oblige à la mise à disposition du public uniquement pour les études qui ont été menées en vue d obtenir l enregistrement. En Europe, la mise à disposition du public vaut également pour les études cliniques portant sur des médicaments qui n ont pas été commercialisés ou sur des propriétés qui n ont pas été agréées. Les éditeurs des revues scientifiques ne seront en outre pas autorisés à accepter des publications d études ou concernant des études aussi longtemps que celles-ci ne sont pas enregistrées dans le registre susmentionné. Depuis le 15 avril 2015, les promoteurs des études cliniques doivent, lors d une nouvelle demande, déclarer que toutes les autres études en cours ont également été enregistrées. Il existe des plans pour indiquer de manière officielle les promoteurs qui sont en règle de déclarations et ceux qui ne le sont pas. Il sera possible de retarder l enregistrement en cas de crainte d un désavantage commercial à la suite de la publication d informations confidentielles, par exemple pour les études de phase I portant sur de nouvelles substances. Les promoteurs des études cliniques pourront aussi revendiquer la confidentialité de certaines données, par exemple la structure chimique des substances. On ignore encore jusqu où ira l interprétation de ces exceptions. Entre-temps, le document EMA/42176/2014 circule de manière à obtenir un consensus sur la marche à suivre pour mettre les données à la disposition du public 9. L EMA promeut un forum pour faciliter la discussion scientifique sur les données cliniques. Les prochaines années s annoncent prometteuses en ce qui concerne l analyse et les explications approfondies des résultats à condition de faire preuve de l objectivité requise pour (ré) examiner les résultats publiés. Tant les firmes pharmaceutiques que les «investigateurs post hoc» doivent travailler avec l intégrité nécessaire. Toutefois, les détracteurs de ces mesures continuent de mettre en avant des effets potentiellement négatifs de la transparence : par exemple, selon eux, dans les domaines où règne une forte compétition commerciale, la recherche risque d être découragée. Ils veulent également renforcer la protection intellectuelle relative aux données cliniques d efficacité et de sécurité des produits de santé 10. Enfin, transparence n est pas synonyme d intérêt clinique pour le patient, ni d aide aux soignants pour faire les meilleurs choix thérapeutiques. Mais ceci est une autre histoire... s: voir site web 91

Utilité de la crème hydratante dans la prévention de l eczéma atopique Contexte Étant donné la prévalence croissante de l eczéma atopique 1 et le fait qu il prédispose souvent le patient à développer une ou plusieurs affections allergiques ultérieures (telles que des allergies alimentaires, de l asthme, une rhinite allergique) 2, le développement d une stratégie de prévention efficace pourrait représenter une avancée importante des soins de santé. Les études récentes suggèrent que le dysfonctionnement de la barrière cutanée joue un rôle important dans la progression de la dermatite atopique et dans la sensibilisation allergique 3. Un renforcement précoce de la barrière cutanée pourrait donc contribuer à la prévention du développement de la dermatite atopique. Question clinique Chez les nouveau-nés présentant un risque élevé d eczéma atopique, l application quotidienne d un émollient sur la totalité de la peau est-elle une méthode sûre, réalisable et efficace pour réduire l incidence de l eczéma atopique? Résumé Hilde Lapeere, dienst Huidziekten, UZ Gent Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014;134:818-23. Population étudiée 124 nouveau-nés en bonne santé présentant un risque élevé d eczéma atopique, défini comme des antécédents familiaux d eczéma atopique, d asthme ou de rhinite allergique chez un parent au premier degré, le diagnostic ayant été posé par un médecin critères d exclusion : jeunes mères (< 16 ans) ou mères qui ont pris du Lactobacillus rhamnosus pendant la grossesse, prématurité (< 37 semaines), anasarque fœtale, malformation congénitale grave, syndrome d immunodéficience, affection cutanée (génétique) grave. Protocole d étude étude clinique pilote, randomisée, multicentrique, multinationale, en 2 groupes parallèles, avec évaluation de l effet réalisée en aveugle groupe intervention (n = 64) : les parents enduisent la totalité de la peau de leur bébé avec un émollient (huile, crème/gel ou pommade) tous les jours pendant 6 mois en débutant au plus tard 3 semaines après la naissance groupe témoin (n = 60) : pas d application d émollient les 2 groupes ont reçu des conseils pour les soins cutanés chez les enfants : éviter le savon et les bains moussants, utiliser un nettoyant synthétique doux sans parfum spécial pour bébé, éviter l huile de bain et les additifs, utiliser un shampooing doux sans parfum spécial pour bébé, éviter de rincer le bébé avec de la mousse de savon, si possible éviter les lingettes pour bébé. Mesure des résultats critère de jugement primaire : faisabilité de l intervention calculée par le pourcentage de familles identifiées pour recrutement et qui finalement étaient prêtes à participer à l étude critères de jugement secondaires : pourcentage de familles éligibles pour participer à l étude ; nombre de sorties d étude ; pourcentage de familles qui ont trouvé l intervention acceptable ; degré d observance du traitement ; degré de contamination dans le groupe témoin ; âge auquel l eczéma atopique a commencé et pourcentage de cas temporaires ; incidence des effets indésirables liés à l émollient ; succès de l évaluation en aveugle de l effet, incidence cumulative de l eczéma à l âge de 6 mois analyse en intention de traiter analyse de sensibilité pour les données manquantes. Résultats critère de jugement primaire : faisabilité : 42% des familles éligibles ont finalement participé à l étude critères de jugement secondaires : ~ ~ 69% des familles étaient éligibles ; 9 familles du groupe intervention et 7 du groupe témoin sont sorties de l étude ou n ont pas été suivies plus longtemps ~ ~ toutes les familles du groupe intervention ont trouvé l intervention acceptable ~ ~ 85% des familles du groupe intervention ont appliqué le traitement au moins 5 jours par semaine ~ ~ 13,3% des familles du groupe témoin ont tout de même appliqué régulièrement un émollient ~ ~ données insuffisantes pour déterminer l âge auquel l eczéma atopique a débuté et la proportion de cas temporaires ~ ~ pas d effets indésirables relevés liés à l émollient ~ ~ dans 4% des cas, l évaluation de l effet n a pas pu être effectuée en aveugle ~ ~ diminution significative de l incidence cumulative de l eczéma atopique à l âge de 6 mois dans le groupe intervention versus groupe témoin (22% vs 43% ; RR 0,50 avec IC à 95% de 0,28 à 0,90 ; p = 0,017). Conclusion des auteurs Les auteurs de cette étude concluent qu enduire la peau avec un émollient dès la naissance est faisable, sûr et efficace pour prévenir le développement de l eczéma atopique. Si des études plus vastes devaient confirmer ce résultat, l utilisation d un émollient dès la naissance pourrait être une intervention simple et bon marché pour réduire la charge globale des affections allergiques. Financement de l étude National Institute for Health Research. Conflits d intérêt des auteurs 3 auteurs ont reçu une indemnisation financière de firmes pharmaceutiques ; les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêt. 92

Discussion Considérations sur la méthodologie Cette étude pilote avait pour but principal d examiner la faisabilité d une intervention en prévention de l eczéma atopique. La randomisation a été correctement réalisée (l analyse des caractéristiques des patients montre que ceux-ci ont été répartis de manière uniforme) et l évaluation de l effet a été réalisée en aveugle (excepté pour 4% des cas). Le déroulement de l étude a été rapporté de manière transparente à l aide des recommandations du groupe CONSORT. L étude a été menée dans différents centres de deux pays, ce qui renforce l extrapolabilité des résultats observés. On ignore toutefois si les différents centres ont appliqué les mêmes critères pour poser le diagnostic d eczéma atopique. Conclusion de Minerva Sur base de cette étude, nous pouvons conclure que l application précoce et quotidienne d un émollient chez les nouveau-nés constitue une stratégie réalisable et sûre pour prévenir l eczéma atopique. Des études plus vastes sont toutefois nécessaires pour confirmer ces résultats. Pour la pratique Selon les guides de bonne pratique de Duodecim et du NHG-Standaard, l application d un émollient est l élément central du traitement de l eczéma atopique 5,6. En hydratant la peau et en la rendant moins perméable, d une part on évite le dessèchement de la peau et les craquelures et, d autre part, on prévient l inflammation causée par la pénétration d irritants et d allergènes. En outre, les poussées d eczéma atopique peuvent être traitées par l utilisation intermittente de corticoïdes locaux ou d immunomodulateurs topiques 5,6. L application d un émollient ou de corticoïdes demande toutefois du temps, et les corticoïdes locaux ou les immunomodulateurs topiques ont souvent des effets indésirables graves 7,8. La prévention de l eczéma atopique est donc importante. L allaitement maternel semble ne pas avoir d influence sur l incidence de l eczéma atopique 9,10. On ne connaît pas non plus la place des probiotiques dans cette indication 11. Cette étude montre l utilité possible d un renforcement précoce de la barrière cutanée par l application précoce et quotidienne d un émollient comme mesure préventive de l eczéma atopique. De plus, ce traitement préventif est sans danger et bon marché, par comparaison avec un traitement thérapeutique. Interprétation des résultats Même si la taille de la population de l étude a été calculée uniquement pour montrer la faisabilité de l intervention, les investigateurs ont pu constater une réduction significative de 50% du développement de l eczéma atopique, sans augmentation significative des effets indésirables. Dans une étude similaire 4 auprès de 118 nouveau-nés présentant un risque élevé de dermatite atopique, on a observé, après 32 semaines, une diminution comparable du développement de la dermatite atopique et d autres formes d eczéma chez les enfants qui étaient traités tous les jours avec un émollient (HR 0,48 avec IC à 95% de 0,27 à 0,86). Pour plusieurs raisons, la prudence reste de mise dans l interprétation des résultats de cette étude. Premièrement, il s agit chaque fois d un groupe de patients relativement restreint. Cependant, comme nous pouvons déjà constater un effet dans ces petits groupes, la taille de l échantillon ne devrait pas être beaucoup plus grande pour éviter une erreur de type II. Deuxièmement, le critère de jugement est établi dès 24 et 32 semaines. Des données à plus long terme sont nécessaires. Troisièmement, nous ne savons pas ce qui va se passer à l arrêt de l application de l émollient. La prévalence de l eczéma atopique va-t-elle rester plus faible ou bien va-t-elle rattraper celle du groupe témoin? En effet, il est possible que certains enfants aient déjà développé un léger eczéma atopique, mais que celui-ci soit masqué car l application d un émollient a également un effet thérapeutique. Lors du calcul de la taille de l échantillon pour de nouvelles études (plus vastes), il faudra aussi tenir compte d un risque important de contamination. Les enfants proviennent de familles où le risque d eczéma atopique est élevé, et, par conséquent, les parents des deux groupes ont déjà l expérience du concept d hydratation. Les parents du groupe témoin ont probablement spontanément tendance à appliquer un émollient. s 1. Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, et al; ISAAC Phase Three Study Group. Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1251-8. 2. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:99-106. 3. Leung DY. New insights into atopic dermatitis: role of skin barrier and immune dysregulation. Allergol Int 2013;62:151-61. 4. Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014;134:824-30. 5. Traitement de la dermatite atopique chez l enfant. Duodecim Medical Publications. Dernière mise à jour : 4/12/2009. 6. Dirven-Meijer PC, De Kock CA, Nonneman MM, et al. NHG-Standaard Eczeem. Huisarts Wet 2014;57:240-52. 7. Morren MA. La fluticasone en traitement d entretien de la dermatite atopique. MinervaF 2004;3(9):145-7. 8. Morren MA, Poelman T. Pimécrolimus et tacrolimus pour la dermatite atopique. MinervaF 2006;5(8):126-8. 9. Van Winckel M. Allaitement maternel exclusif prolongé et risque d asthme et d allergie. MinervaF 2008;7(5):66-7. 10. Poelman T, Van Winckel M. L allaitement maternel assure-t-il une protection contre l eczéma allergique dans l enfance? Minerva online 28/04/2013. 11. Van Winckel M. Hebben probiotica een plaats in de preventie van atopie? Minerva 2002;31(1):48-9. 93

Asthme et/ou rhinite allergique : utilité du dépistage des allergènes? Contexte Il est admis qu éviter les allergènes chez les patients souffrant d asthme ou de rhinite allergique réduit les symptômes et la prise de médicaments 1,2. C est le plus souvent le médecin généraliste qui pose les diagnostics d asthme et de rhinite allergique et qui instaure les traitements, sans un historique précis des allergènes déclencheurs au moyen de l anamnèse ou la mise en évidence par les tests cutanés allergiques. Dès lors, la prise en charge est souvent empirique et les conseils d évitement ne sont souvent pas donnés ou ne correspondent pas aux sensibilités du patient. Question clinique En médecine générale, la mise en évidence des allergènes déclencheurs suivie d un conseil ciblé d évitement améliore-t-elle le bien-être général des patients adultes atteints depuis un certain temps d asthme ou de rhinite allergique (ou des 2) versus prise en charge habituelle? Résumé Patrik Vankrunkelsven, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KULeuven, directeur CEBAM Smith H, Horney D, Goubet S, et al. Pragmatic randomized controlled trial of a structured allergy intervention for adults with asthma and rhinitis in general practice. Allergy 2015;70:203-11. Population étudiée 278 patients de 18 à 50 ans (âge médian de 40 ans), 35% d hommes, recrutés dans 12 cabinets de première ligne dans le Sud de l Angleterre, avec un diagnostic d asthme et/ou de rhinite allergique dans leur dossier médical informatisé. Un bronchodilatateur, des corticoïdes en inhalation ou un spray nasal de corticoïdes au cours de l année écoulée, ou un antihistaminique devait avoir été prescrit au cours des 2 dernières années critères d exclusion : maladie au stade terminal, trouble psychiatrique grave, événement important survenu récemment dans la vie du patient, incapacité à donner son consentement éclairé, patient ne comprenant pas l anglais. Protocole d étude RCT pragmatique menée en ouvert comportant 2 groupes ~ ~ groupe intervention (n = 149) : à partir d une anamnèse structurée, les investigateurs ont cherché à savoir à quoi les patients pensaient être allergiques, depuis combien de temps et à quel point ils souffraient d asthme ou de rhinite allergique, quels éléments renforçaient leurs symptômes (caractère saisonnier? fonction du moment de la journée? dans l habitation ou à l extérieur?), s ils étaient exposés à des animaux domestiques, à de la poussière ou à des facteurs professionnels, ou s ils avaient d autres affections atopiques ou des antécédents familiaux d atopie ; ensuite, des tests cutanés ont été effectués avec des extraits standardisés d acariens, un mélange de pollen de graminées et d arbres, des poils de chats et de chiens ; enfin, les patients chez qui l anamnèse et les tests cutanés étaient positifs ont reçu comme conseil d éviter les allergènes en question (conseil complété par une brochure d information sur les pollens des graminées et des arbres, les animaux domestiques et les acariens) ~ ~ groupe témoin (n = 129) : prise en charge habituelle par traitement symptomatique empirique suivi à 12 mois. Mesure des résultats critère de jugement primaire : qualité de vie mesurée au moyen du Questionnaire RQLQ (Standardized Rhino-conjunctivitis Quality of Life Questionnaire)* et du Questionnaire AQLQ (Standardized Asthma Quality of Life Questionnaire)** au début et à la fin de l étude et de l EQ-5D (EuroQoL-5D)*** à certains moments de l étude critères de jugement secondaires : ~ ~ score symptomatique pour la rhinite allergique et l asthme ~ ~ fonction pulmonaire à la spirométrie ~ ~ nombre de jours durant lesquels les activités quotidiennes étaient impossibles à effectuer. Résultats proportion de patients sortis de l étude : 16% après 12 mois, il n y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe intervention et le groupe témoin quant au changement des valeurs du RQLQ, de l AQLQ, du score symptomatique pour la rhinite allergique et l asthme et de la fonction pulmonaire durant le suivi, il n y a pas eu de différence statistiquement significative entre les 2 groupes quant à l EQ-5D et quant au nombre de jours durant lesquels les activités quotidiennes étaient impossibles à effectuer. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent qu en médecine générale, chez les patients qui sont connus pour avoir de l asthme ou une rhinite allergique (ou les 2) depuis un certain temps, l anamnèse structurée recherchant l exposition à des allergènes, complétée par des tests cutanés puis par un conseil ciblé d évitement des allergènes, n entraîne pas de modifications des symptômes, de la qualité de vie et de la fonction pulmonaire après 12 mois. * Questionnaire standardisé de qualité de vie spécifique de la rhino conjonctivite (Standardized Rhino-conjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ) Ce questionnaire, que le patient doit remplir lui-même, mesure l impact de la rhino conjonctivite et se compose de 28 questions se rapportant à 7 domaines : activité, sommeil, symptômes autres que ceux de la rhinite, problèmes pratiques, symptômes nasaux, symptômes oculaires et fonctionnement émotionnel. Chaque question est notée de 0 = absence de symptômes à 6 = très nombreux symptômes. Le score global moyen et le score par domaine varie de 0 à 6. ** Questionnaire standardisé de qualité de vie spécifique de l asthme (Standardized Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ) Ce questionnaire, que le patient doit remplir lui-même, mesure l impact fonctionnel de l asthme et se compose de 32 questions se rapportant à 4 domaines : limitation des activités, symptômes, facultés émotionnelles et exposition à des stimuli environnementaux. Chaque question est notée de 1 = limitation complète à 7 = pas de limitation. Le score global est la moyenne de tous les scores, et varie de 1 à 7. *** EQ-5D (EuroQoL-5D) Ce questionnaire, que le patient doit remplir lui-même, mesure la qualité de vie à partir de 5 niveaux de santé : mobilité, autonomie, activités quotidiennes, douleur/gêne, anxiété/dépression. Un score de 0 = pas de problème, 1 = quelques problèmes, 2 = problèmes graves. 94

Discussion Considérations sur la méthodologie Cette étude d intervention pragmatique a été bien conduite 3. La description du mode de recrutement est très précise. Etant donné que de nombreux patients savaient vraisemblablement à quels allergènes ils étaient allergiques (voir ci-dessous), un biais de sélection n est pas exclu. La taille de l échantillon était suffisante pour démontrer avec assez de puissance un effet cliniquement pertinent sur la qualité de vie. La randomisation a été effectuée correctement et en aveugle. Le groupe intervention et le groupe témoin ne différaient pas quant aux caractéristiques démographiques de base des patients. Cependant, comme la randomisation a été effectuée par patient et non pas par cabinet médical, une contamination entre le groupe intervention et le groupe témoin n est pas exclue. L intervention est clairement décrite, et les infirmières qui devaient réaliser l anamnèse et les tests cutanés ont reçu suffisamment d instructions et de soutien. Un biais d information est possible car cette étude en ouvert a surtout utilisé des questionnaires remplis par les patients eux-mêmes. L évaluation des participants après 12 mois a été effectuée en aveugle. Un test du kappa de Cohen a confirmé que la reproductibilité entre 2 mesures a été efficace. L analyse a été correctement effectuée avec ANCOVA 4. Mais les résultats ne sont pas complets : il manque des précisions concernant le degré d exposition aux allergènes et les mesures d évitement. Conclusion de Minerva Cette étude pragmatique, dont la qualité méthodologique est bonne, montre qu en médecine générale, chez les patients connus pour avoir de l asthme et/ou une rhinite allergique depuis un certain temps, une enquête structurée recherchant l exposition à des allergènes déclencheurs, complétée par des tests cutanés et par un conseil ciblé d évitement des allergènes concernés, n entraîne pas de modifications des symptômes, de la qualité de vie et de la fonction pulmonaire après 12 mois. Cependant, la population de l étude présentait peu de symptômes en début d étude, et la qualité de vie n était pas vraiment altérée. De plus, les patients étaient déjà relativement bien au courant des allergènes auxquels ils étaient hypersensibles, et avaient peut-être déjà pris des mesures pour les éviter, ce qui réduit encore plus les possibilités d amélioration clinique pertinente. Pour la pratique Selon le guide de bonne pratique Duodecim, lorsque qu un diagnostic d asthme ou de rhinite allergique est posé de novo, il est utile de chercher à préciser et de déterminer si le patient est allergique à des allergènes particuliers, et certainement si cela peut influencer le succès du traitement 5-7. En Belgique, il s agit le plus souvent par ordre décroissant d une allergie aux acariens, au pollen de graminées, aux poils de chat, aux poils de chien, au pollen des arbres ou à la moisissure. Dans cette étude où il s agit de patients, suivis en médecine générale, connus pour asthme et/ou rhinite allergique déjà bien contrôlés et ayant probablement connaissance des allergènes auxquels ils étaient hypersensibles, il ne semble pas nécessaire de chercher à préciser le diagnostic. Il existe peut-être un sous-groupe de patients chez qui les symptômes persistent et pour qui une mise au point diagnostique plus poussée pourrait tout de même être utile. Interprétation des résultats Il ressort des résultats de cette étude pragmatique 3, menée en médecine générale, que chercher à poser un diagnostic plus précis chez les patients connus pour avoir de l asthme et/ou une rhinite allergique et leur donner un conseil ciblé d éviter les allergènes concernés n améliorent ni les symptômes ni la qualité de vie. Cependant, il s agit ici spécifiquement de patients qui présentaient des symptômes depuis longtemps et qui savaient déjà à quels allergènes ils étaient allergiques. Ceci ressort du questionnaire (pré tests cutanés) chez les patients du groupe intervention. Les patients pensaient être allergiques à un plus grand nombre d allergènes qu ils ne l étaient en réalité. Parmi les 149 patients, 116 ont indiqué un allergène de trop et seulement 7 étaient allergiques à un allergène insoupçonné. Leur connaissance préalable était donc très sensible (> 95%), mais moins spécifique. En outre, on ne sait pas dans quelle mesure ces patients avaient déjà passé des tests cutanés auparavant (les critères d exclusion ne mentionnaient que les tests cutanés effectués au cours des 2 dernières années). Il est donc possible qu ils avaient déjà pris des mesures pour éviter certains allergènes et que le conseil actuel consistait surtout à ne plus éviter certains allergènes. Ce qui n a pas permis d améliorer les symptômes Par contre, ce conseil peut peut-être être intéressant pour éviter d inutiles mesures préventives (coûteuses), mais ce point n a pas été examiné de manière plus approfondie. Les patients ont-ils suivi les conseils qui leur ont été donnés? Cet élément n a pas non plus été évalué. Nous ne pouvons donc pas conclure s il est inutile de chercher à poser un diagnostic plus précis et de donner des conseils ciblés ou si le problème relève principalement du suivi des conseils. Parmi les 1287 patients approchés, seulement 440 ont répondu à l invitation à participer. Il y a donc de fortes chances que la sélection ait inclus des patients qui étaient déjà fort soucieux de leur maladie et à qui des informations supplémentaires n ont pas apporté grand-chose. En outre, il s agissait de patients dont les symptômes étaient déjà relativement bien contrôlés et dont la qualité de vie n était pas vraiment altérée. Le score RQLQ était ainsi en moyenne de 1,3 à 1,7 et le score AQLQ de 5,9 à 6,1. L intervention a peut-être quand même eu un effet dans un sous-groupe de patients connus pour avoir de l asthme et/ou une rhinite allergique avec des symptômes plus sévères. s 1. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38:19-42. 2. SIGN. British guideline on the management of asthma. A nationale clinical guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. October 2014. 3. Michiels B. Quelle est la grande particularité des essais cliniques pragmatiques? MinervaF 2014;13(10):129. 4. Poelman T. des variables continues au moyen d une AN- COVA. MinervaF 2014;13(8):103. 5. Rhinite allergique. Duodecim Medical Pubications. Dernier mis à jour: 17.1.2011. 6. Asthme: symptômes et diagnostic. Duodecim Medical Publications. Dernier mis à jour: 30.9.2011. 7. Diagnostic et traitement de l asthme infantile. Duodecim Medial Publications. Dernier mis à jour: 13.3.2010. Financement de l étude ALK-Abello, qui a aussi fourni les allergènes pour les tests cutanés. Conflits d intérêt des auteurs les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêt. 95

Les antibiotiques sont-ils utiles en cas de bactériurie asymptomatique? Contexte Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique ne sont actuellement recommandés que chez les femmes enceintes 1. La bactériurie asymptomatique se rencontre cependant davantage chez les personnes âgées et chez les patients atteints de diabète sucré 2. La bactériurie chez les patients en maison de repos est souvent traitée avec des antibiotiques pour réduire le nombre de complications ou la mortalité, et ce malgré l absence de justification. Question clinique En cas de bactériurie asymptomatique chez des patients adultes, quelle est l efficacité d un traitement antibiotique sur la disparition de la bactériurie, sur la prévention des infections urinaires symptomatiques, des complications et de la mortalité (des suites d une infection urinaire), et quelle est la sécurité de cette intervention sur le plan de la résistance et des effets indésirables? Résumé Stefan Heytens et Thierry Christiaens, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent Trestioreanu AZ, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 4. Méthodologie Synthèse méthodique avec méta-analyses Sources consultées registre spécialisé du Cochrane Renal Group jusqu au 24/2/2015 ; cette base de données est notamment incrémentée par les bases de données CENTRAL, MEDLINE, EMBASE listes des références des articles (d aperçu général) les études non publiées ou non terminées ont été demandées aux investigateurs des études précédentes. Etudes sélectionnées inclusion de 7 RCTs et de 2 quasi-rcts qui ont comparé un traitement antibiotique (quels qu en soient le type, la posologie et la durée) et un placebo ou l absence de traitement ; menées en Europe, aux États-Unis et au Canada critères d exclusion : sorties d étude > 30%. Population étudiée 1614 hommes et femmes adultes (> 18 ans), recrutés dans un centre gériatrique ambulatoire ou une maison de repos, ayant une bactériurie asymptomatique, définie comme la présence d au moins 100000 germes/ml d une même bactérie dans 1 échantillon urinaire à mi-jet (chez les hommes) ou dans 2 échantillons consécutifs (chez les femmes) ou d au moins 100 germes/ml d une même bactérie dans un échantillon urinaire obtenu au moyen d une sonde (chez les hommes et chez les femmes) critères d exclusion : femmes enceintes, patients sondés, patients ayant un stent urinaire ou une néphrostomie, patients greffés, bactériurie liée à une procédure d urologie, patients atteints d une lésion de la moelle épinière, patients hospitalisés. Mesure des résultats critères de jugement primaires : ~ ~ pourcentage de patients présentant une infection urinaire symptomatique ~ ~ pourcentage de patients atteints de complications (septicémie d origine urinaire, pyélonéphrite) ~ ~ mortalité critères de jugement secondaires : pourcentage de patients souffrant d effets indésirables, développant une résistance, présentant une éradication bactériologique, décédant des suites d une septicémie, présentant une diminution de la fonction rénale. analyse en modèle d effets aléatoires ou en modèle d effets fixes analyse de sensibilité concernant le processus de randomisation et le secret d attribution (concealment of allocation). Résultats entre le groupe traitement et le groupe placebo ou absence de traitement : ~ ~ pourcentage de patients présentant une infection urinaire symptomatique : pas de différence : RR 1,11 avec IC à 95% de 0,51 à 2,43 ~ ~ pourcentage de patients avec complications : pas de différence : RR 0,78 avec IC à 95% de 0,35 à 1,74 ~ ~ mortalité : pas de différence : RR 0,99 avec IC à 95% de 0,70 à 1,41 entre le groupe antibiotiques et le groupe placebo ou absence de traitement : ~ ~ proportion plus importante d éradication bactériologique : RR 2,32 avec IC à 95% de 1,11 à 4,83 ~ ~ proportion plus importante d effets indésirables : RR 3,77 avec IC à 95% de 1,40 à 10,15 aucune diminution de la fonction rénale n a été observée manque de données concernant le développement d une résistance. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent qu en ce qui concerne le développement des infections urinaires symptomatiques, les complications et la mortalité, aucune différence n a été observée entre le traitement antibiotique et l absence de traitement d une bactériurie asymptomatique. Versus absence de traitement, les antibiotiques ont été supérieurs sur le plan de l éradication bactériologique, mais un nombre significativement plus important d effets indésirables y était associé. D après les études incluses dans cette synthèse méthodique, le traitement de la bactériurie asymptomatique ne présente donc pas d avantage clinique. Financement de l étude il n y a pas de financement externe mentionné. Conflits d intérêt des auteurs les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. 96

Discussion Considérations sur la méthodologie Comme on pouvait s y attendre, cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration répond à toutes les conditions d une bonne méthodologie. La recherche dans la littérature a été très étendue, les études non (encore) publiées ayant également été recherchées. Le nombre d études trouvées étant fort restreint, il n a pas été possible de détecter un biais de publication. Le risque de biais dans les études incluses a été examiné par deux auteurs indépendamment l un de l autre au moyen de l outil «Risque de biais», tel que décrit par Higgins 3. Seulement 2 études ont correctement décrit le processus de randomisation et la réalisation de l attribution en aveugle. 2 des 9 études incluses étaient des quasi-rcts avec un risque plus élevé de biais de sélection. 4 études ont été menées en double aveugle, 1 étude en simple aveugle, et 3 études en ouvert. Pour contrôler la solidité de leurs résultats sommés, les auteurs ont utilisé à la fois un modèle d effets aléatoires et un modèle d effets fixes, mais ils n ont constaté aucune différence dans les résultats. L analyse de sensibilité n a pas non plus montré d influence de la qualité du processus de randomisation et de la réalisation de l attribution en aveugle sur les résultats. Pour certains critères de jugement, comme le critère de jugement primaire «pourcentage de patients présentant une infection urinaire symptomatique», l hétérogénéité statistique était très élevée (I² jusqu à 91%). Par ailleurs, il existait une hétérogénéité clinique importante. Hormis une même valeur seuil pour considérer un échantillon d urine comme positif, les études ont utilisé différents critères d inclusion. 4 études ont inclus des patients âgés de moins de 65 ans également. Dans 4 études, les antibiotiques ont été comparés à un placebo ; dans 8 études, ils ont été comparés à l absence de traitement. En outre, il y avait aussi une grande diversité des types d antibiotiques et des posologies. La durée du traitement variait d une dose unique à un traitement de 6 mois. De plus, le suivi différait fort d une étude à l autre, allant de 6 mois à 8 ans. Enfin, différentes définitions de la guérison bactérienne étaient utilisées. Mise en perspective des résultats On savait déjà qu il n était pas requis de traiter une bactériurie asymptomatique chez les femmes non enceintes en Conclusion de Minerva bonne santé 2. Chez les personnes âgées, surtout si elles résident dans une maison de repos, les problèmes d incontinence et d urine malodorante sont plus fréquents. La mortalité plus élevée décrite chez les personnes âgées ayant une bactériurie asymptomatique, pousse, encore à ce jour, les médecins à détecter et traiter la bactériurie asymptomatique. Même si les analyses en sous-groupes n ont pas pu être effectuées à cause d un manque de données, nous pouvons conclure de cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration que, pour les personnes âgées avec une bactériurie asymptomatique (tant pour celles qui vivent à domicile que pour celles qui sont en institution), il n y a pas de différence clinique entre un traitement antibiotique et une absence de traitement. Cette conclusion est basée sur les résultats de 6 études dans lesquelles les patients inclus étaient âgés de plus de 80 ans en moyenne. Ceci confirme aussi les conclusions d une revue publiée en 2014 4, précisant que la bactériurie asymptomatique chez la femme âgée est spontanément résolutive et n est pas associée à une morbidité ou une mortalité plus élevée. En revanche, la conclusion de la synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration n insiste pas assez sur le fait qu un traitement antibiotique entraîne un nombre significativement plus important d effets indésirables. Traiter les patients âgés pour une bactériurie asymptomatique est donc non seulement non fondé mais aussi potentiellement dommageable. Le dépistage de la bactériurie asymptomatique chez la personne âgée n est pas justifié non plus. Enfin, Minerva a déjà publié en 2012 5 une analyse d une étude transversale 6 sur la place de la culture d urine pour détecter la cause de plaintes non spécifiques chez la personne âgée, et concluait que la bactériurie ne fournit que peu ou pas d information utile. Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration ne permet pas de conclure pour le sous-groupe des patients atteints de diabète. Une seule étude avait inclus 105 patients diabétiques ; parmi eux, 55 ont été traités avec un antibiotique. Aucune différence dans la fréquence de survenue des épisodes symptomatiques ni des complications n avait été observée. 6 études ont également inclus des patients âgés de plus de 80 ans et comme la prévalence du diabète sucré est plus élevée chez les personnes plus âgées, nous pouvons supposer qu une partie des patients inclus étaient diabétiques. Cette synthèse méthodique avec méta-analyse d études hétérogènes, menées principalement auprès de patients âgés, n a pas pu montrer de différence clinique entre un traitement antibiotique et un placebo ou l absence de traitement en cas de bactériurie asymptomatique. Il y avait cependant une plus importante éradication bactériologique, mais au prix d effets indésirables significativement plus nombreux. Pour la pratique Le guide de bonne pratique Duodecim pour le traitement des infections urinaires 7 et les recommandations de l association néerlandaise des médecins de famille (NHG) pour les infections urinaires 8 préconisent de n effectuer le dépistage de la bactériurie asymptomatique et de ne la traiter que chez les femmes enceintes, et pas chez la personne âgée. Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que le traitement antibiotique de la bactériurie asymptomatique, surtout chez les personnes âgées, qu elles vivent à domicile ou en maison de repos, ne réduit ni le risque de complications, ni la mortalité. Le dépistage et le traitement des bactériuries asymptomatiques chez les personnes âgées à domicile et en maison de repos doivent, pour cette raison, être déconseillés. s 1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54. 2. Lin K, Fajardo K, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:W20-4. 3. Higgins JP, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org. 4. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014;311:844-54. 5. De Cort P. La culture d urine, instrument discutable pour détecter la cause de plaintes non spécifiques chez la personne âgée. Minerva online 28/11/2012. 6. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract 2011;12:36. 7. Traitement des infections urinaires. Duodecim Medical Publications. Dernier mis à jour : 26.9.2011. 8. Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, et al. NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:270-80. 97

La gymnastique médicale comme traitement du syndrome fémoropatellaire Contexte Le syndrome fémoropatellaire (SFP) se caractérise par une douleur rétropatellaire ou péripatellaire qui survient principalement lors d activités telles que la montée et la descente des escaliers, la course à pied et la position assise prolongée genoux fléchis 1. Le SFP se manifeste le plus souvent chez des adolescents et de jeunes adultes qui ont une activité physique 1,2. Des symptômes chroniques se développent chez 70 à 90% des patients 1. La gymnastique médicale est considérée comme un élément important du traitement conservateur, mais il n y a pas encore de consensus concernant l effet global des exercices et les modalités les plus efficaces de ces exercices. Question clinique Quelles sont l efficacité et la sécurité de la gymnastique médicale pour diminuer la douleur de genou et améliorer la fonction du genou chez les adolescents et les adultes atteints du syndrome fémoropatellaire? Résumé Bart Dingenen, kinesitherapeut, doctoraatstudent KU Leuven, Departement Revalidatiewetenschappen, Groep Musculoskeletale Revalidatie van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, et al. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 1. Méthodologie Synthèse méthodique avec méta-analyses Sources consultées Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), CINAHL, AMED, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials (jusque mai ou juin 2014) listes de références trouvées dans les études incluses et dans d autres articles pertinents, établissements et individus spécialisés dans ce domaine, abstracts des conférences pas de restriction quant à la langue de publication. Etudes sélectionnées 25 RCTs et 6 quasi-rcts qui ont évalué l effet de la gymnastique médicale (seule ou associée à d autres interventions non chirurgicales, à domicile ou sous supervision) versus un groupe témoin (pas de traitement, placebo, liste d attente) en cas de SFP. Population étudiée 1690 adolescents et adultes (6 à 65 par étude), âge moyen de 18 à 41 ans, avec diagnostic clinique de SFP depuis 4 semaines à 9 ans ; seules 6 études ont recruté des patients en médecine générale exclusion d autres pathologies du genou, telles que la maladie d Osgood-Schlatter, le syndrome de la bandelette ilio-tibiale, la tendinite, l arthrose du genou, la polyarthrite rhumatoïde, les lésions traumatiques. Mesure des résultats critère de jugement primaire : douleur de genou mesurée au moyen d une échelle validée (comme une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle d évaluation numérique (NRS)) critères de jugement secondaires : fonction du genou mesurée au moyen d une échelle validée (telle que le score AKPS* (Anterior Knee Pain Score)) ; perception subjective de guérison, effets indésirables analyse selon un modèle d effets fixes ou un modèle d effets aléatoires. Résultats gymnastique médicale versus le groupe témoin, tant à court terme (< 3 mois) qu à long terme (> 3 mois) (voir tableau sur le site web) : réduction plus importante de la douleur de genou globale et de la douleur de genou durant les activités, amélioration plus importante de la fonction du genou association d exercices des hanches et des genoux versus exercices des genoux uniquement : à court terme, les douleurs de genou globale (N = 2 ; n = 46) et durant les activités (N = 3 ; n = 104) étaient moins importantes; pas de différence pour la fonction du genou selon 2 études, il n y avait pas de différence statistiquement significative quant au nombre de personnes guéries ou qui n avaient plus de symptômes lors du suivi les effets indésirables n ont pas été suffisamment rapportés. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent qu en cas de syndrome fémoropatellaire (SFP), la gymnastique médicale peut diminuer la douleur, améliorer la fonction du genou et favoriser la guérison à long terme de manière cliniquement pertinente. Les preuves sont cohérentes, mais leur qualité est très faible. Il n existe pas suffisamment de preuves pour déterminer quelle est la meilleure forme de gymnastique médicale et pour savoir si le résultat est valable pour toutes les personnes souffrant de SFP. Il existe néanmoins des éléments de preuve indiquant une diminution de la douleur potentiellement plus importante avec l association d exercices des hanches et d exercices des genoux qu avec des exercices des genoux uniquement. Il est nécessaire de mener des RCT multicentriques plus vastes et de grande qualité avec des critères diagnostiques et des critères de jugement standardisés. * Anterior Knee Pain Score - AKPS Ce questionnaire que le patient doit remplir lui-même note la douleur antérieure du genou lors de 6 activités : marcher, courir, sauter, monter et descendre les escaliers, s accroupir et rester assis longtemps, ainsi que les symptômes associés : gonflement, atrophie du genou, claudication, impossibilité de porter des poids, anomalie de la mobilité de la rotule et réduction de la flexion du genou. Le score varie de 0 à 100. Plus le score est élevé, plus la douleur ou la gêne sont importantes. Financement de l étude Erasmus Medical Center, aux Pays-Bas, et National Institute for Health Research, Royaume-Uni. Conflits d intérêt des auteurs les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêt. 98

Discussion Considérations sur la méthodologie Cette synthèse méthodique avec méta-analyses répond parfaitement aux critères de la Cochrane Collaboration. La recherche dans la littérature est étendue. La qualité méthodologique des études trouvées est faible. 6 études sont quasi-randomisées. Le secret de l attribution est respecté dans seulement 12 études. 5 études ont essayé de cacher aux participants le groupe dans lequel ils étaient inclus, mais on ignore si cela a été possible en pratique. Le risque de biais de réponse est fort probable à cause de l emploi des questionnaires remplis par les patients. L influence des modifications méthodologiques entre les études sur les résultats est contrôlée au moyen d analyses de sensibilité. Les études trouvées sont très hétérogènes sur le plan clinique. Les critères diagnostiques pour le SFP et les caractéristiques des patients (durée des symptômes et niveau d activité) varient fortement. Il y a aussi beaucoup de différences dans les modalités spécifiques de la gymnastique (type, durée, intensité). Les analyses de sousgroupes prévues n ont pas pu être effectuées vu le faible nombre de patients inclus et la faiblesse des rapports des caractéristiques de base. Lorsque l hétérogénéité statistique était importante, les résultats ont été correctement analysés en modèle d effets aléatoires. Interprétation des résultats Versus le groupe témoin (pas de traitement, placebo ou liste d attente), la gymnastique médicale a apporté une diminution statistiquement significative de la douleur Conclusion de Minerva Cette synthèse méthodique avec méta-analyses incluant de petites études hétérogènes dont les qualités méthodologiques sont faibles à moyennes, conclut qu en cas de syndrome fémoropatellaire, la gymnastique médicale pourrait apporter des améliorations cliniquement importantes sur le plan de la douleur et en termes de capacités fonctionnelles. On ignore cependant quelles sont les meilleures (associations de) modalités d exercices, et il est probable qu elles dépendent fortement des patients. Pour la pratique Selon des guides de bonne pratique clinique (GPC) actuels, la gymnastique médicale constitue une part essentielle du traitement du syndrome fémoropatellaire. Le GPC de Duodecim insiste sur les exercices du quadriceps sous supervision 5. Un GPC plus spécialisé donne la préférence aux exercices en chaîne fermée (contre résistance) qui imitent les exigences fonctionnelles du patient 6. Dans la phase initiale, il devrait y avoir suffisamment de supervision pour contrôler la qualité des exercices, mais il faudrait ensuite passer le plus rapidement possible à des exercices indépendants. Il est préférable de limiter le nombre d exercices pour que le patient adhère au traitement. Il est conseillé que le programme comporte des étirements du mollet et des ischio-jambiers, sans oublier les muscles de la hanche. La présente synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre des preuves de faible qualité en faveur de l efficacité de la gymnastique médicale chez les personnes souffrant de SFP, tant sur la douleur que sur les capacités fonctionnelles. Nous ne savons cependant pas quel sous-groupe de patients bénéficiera d une intervention déterminée, ni si certains exercices sont meilleurs que d autres. de genou globale et de la douleur de genou durant les activités, tant à court terme (< 3 mois) qu à long terme (> 3 mois). S appuyant sur une recherche antérieure 3, les auteurs considèrent comme cliniquement pertinente des différences sur l EVA de 1,3 point et de 2 points respectivement pour la diminution de la douleur de genou durant les activités et pour la diminution de la douleur de genou globale et une différence de 10 points du score AKPS pour l amélioration de la fonction du genou. Des diminutions de la douleur de 1,4 point pour la douleur de genou durant les activités à court terme et de 4,3 points pour la douleur de genou à long terme peuvent donc être considérées comme cliniquement pertinentes. Si nous transformons la DMS pour l amélioration de la fonction du genou en une amélioration du score AKPS 4, l amélioration de 12,21 points avec la gymnastique médicale versus le groupe témoin paraît aussi cliniquement pertinente à court terme. Il n y a toutefois pas de différence statistiquement significative quant au nombre de personnes guéries ou qui n avaient plus de symptômes après le traitement par gymnastique médicale versus le groupe témoin. Versus exercices des genoux uniquement, l association d exercices des hanches et des genoux apporte, de manière cliniquement pertinente, une diminution plus importante de la douleur de genou durant les activités et de la douleur de genou globale à court terme. Cependant, cette constatation s appuie sur un nombre restreint d études de faibles qualités méthodologiques. Cette étude ne nous permet pas de tirer de conclusions quant à l efficacité de la gymnastique médicale par rapport à d autres traitements conservateurs, tels que le bandage adhésif thérapeutique (taping) ou l association de différents exercices, ni quant à l efficacité des exercices supervisés par rapport aux exercices à domicile, des exercices en chaîne fermée par rapport aux exercices en chaîne ouverte, des exercices de type aérobie par rapport aux exercices de force (quadriceps) et des exercices de forte intensité par rapport aux exercices de faible intensité, ni sur l influence du milieu où se déroulent les exercices (au sol ou dans l eau) ou sur la durée des exercices. s 1. Davis IS, Powers CM. Patellofemoral pain syndrome: proximal, distal, and local factors, an international retreat, April 30-May 2, 2009, Fells Point, Baltimore, MD. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40:A1-16. 2. Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, et al. Patellofemoral pain: consensus statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September 2013. Br J Sports Med 2014;48:411-4. 3. Crossley KM, Bennell KL, Cowan SM, Green S. Analysis of outcome measures for persons with patellofemoral pain: which are reliable and valid?. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:815-22. 4. Poelman T. Comment interpréter une différence moyenne standardisée (DMS)? MinervaF 2014;13(4):51. 5. Chondromalacie rotulienne. Duodecim Medical Publications. Dernier mis à jour: 01.06.2009. 6. Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain : incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med 2015;49:923-34. 99

Intervention à composantes multiples en cas de risque de démence chez la personne âgée? Contexte Des études d observation montrent une relation entre l apparition de troubles cognitifs et des facteurs de risque cardiovasculaires ou liés au mode de vie qui peuvent être influencés. Selon les estimations, un tiers de tous les cas de maladie d Alzheimer, à l échelle mondiale, seraient ainsi liés à des facteurs modifiables 1. Les études portant sur des stratégies préventives simples ne montrent généralement aucun effet 2. Un effet positif sur les fonctions cognitives n a été observé qu avec l entraînement cognitif et/ou avec l activité physique dans de petites études de courte durée 3,4. Un meilleur effet préventif pourrait donc être obtenu grâce à une approche à composantes multiples accordant de l attention à plusieurs mécanismes pathologiques et à plusieurs facteurs de risque. Question clinique Chez les personnes âgées présentant un risque de démence, quelle est l efficacité sur la régression des fonctions cognitives après 2 ans d une intervention à composantes multiples au niveau de l alimentation, de l exercice physique, de l entraînement des fonctions cognitives et de la surveillance des facteurs de risque vasculaire, versus uniquement des conseils de santé généraux? Résumé Bram Vermeulen, Lucas Centrum voor Zorgonderzoek en consultancy, KU Leuven Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385:2255-63. 100 Population étudiée 1260 personnes : âge moyen de 69,3 ans (ET 4,7 ans), 46% de femmes, score de risque de démence CAIDE* 6 et au moins un des critères CERAD** suivants : score MMSE*** de 20 à 26 points sur 30, mémorisation de 19 mots de 3 listes de 10 mots répétés avec le participant ; mémorisation de 75% d une liste de mots répétées 3 fois ; personnes recrutées dans une précédente étude de population dans 6 villes de Finlande critères d exclusion : score MMSE < 20 ; suspicion de démence ; affection entravant la participation (en toute sécurité) à l intervention (comme une pathologie maligne, ou autre). Protocole d étude RCT multicentrique, menée en double aveugle, avec un groupe témoin (n=629) et un groupe intervention (n=631) immédiatement après la randomisation, tous les participants ont reçu, verbalement et par écrit, des conseils sur une alimentation saine, les activités physiques, cognitives et sociales qui sont favorables sur le plan des facteurs de risque cardiovasculaire et pour la prévention des maladies. Mesures régulières par une infirmière de la tension artérielle, du poids, du BMI du tour de hanches et du tour de taille. Un examen clinique a été effectué par un médecin, et des analyses de laboratoire ont été réalisées, suivies d une information écrite sur la pertinence clinique des résultats et, au besoin, la recommandation de contacter le médecin généraliste le groupe intervention (n=631) a en outre bénéficié de 4 interventions supplémentaires (individuelles et en groupe) au niveau de l alimentation, des exercices physiques (programme individuel sous la conduite d un kinésithérapeute), des exercices cognitifs (séances individuelles d exercices à l ordinateur et séances en groupe sous la conduite d un psychologue), et des contacts supplémentaires avec une infirmière et un médecin. Mesure des résultats critère de jugement primaire : différence entre les 2 groupes quant à la modification du score NTB total (exprimé sous forme de score z) critères de jugement secondaires : différence entre les 2 groupes quant à la modification de certains aspects du score NTB (fonctions d exécution, vitesse de traitement des informations et mémoire), facteurs vasculaires et de mode de vie, symptômes de dépression et capacités fonctionnelles physiques analyse en intention de traiter modifiée pour le critère de jugement primaire (nécessité d au moins 1 mesure après la randomisation). Résultats proportion de sorties d étude : 14% dans le groupe intervention versus 11% dans le groupe témoin après 2 ans de suivi, sans différence statistiquement significative variation moyenne estimée du score z du score NTB total après 2 ans : 0,20 (ET 0,51) dans le groupe intervention et 0,16 (ET 0,51) dans le groupe témoin ; la différence moyenne entre les 2 groupes du score NTB total par an était statistiquement significative, à savoir 0,022 (avec IC à 95% de 0,002 à 0,042 ; p = 0,03) critères de jugement secondaires : différence statistiquement significative quant aux fonctions d exécution, à la vitesse de traitement des informations, à la diminution du BMI, aux habitudes alimentaires et à l activité physique. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que les résultats de cette vaste RCT menée sur le long terme suggèrent qu une intervention à composantes multiples pourrait améliorer ou préserver les fonctions cognitives des personnes âgées à risque accru de démence, de la population générale. * Score de risque de démence CAIDE Le score de risque de démence CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia) est une estimation, chez des personnes d âge moyen, du risque de développement d une démence au moyen de différents facteurs de risque (âge, sexe, niveau de formation, pression artérielle systolique, BMI, cholestérol total, activité physique). Le score varie de 0 à 15 points. ** Critères CERAD Le CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s disease) a développé différents instruments basés sur des tests neuropsychologiques pour établir le diagnostic clinique de démence d Alzheimer. *** MMSE : Mini-Mental State Examination (ou test de Folstein) Test d évaluation des fonctions cognitives et de la capacité mnésique d une personne. Le mini mental test est employé à visée d orientation diagnostique devant une suspicion de démence. Il est notamment employé dans le cadre d un dépistage de la démence de type Alzheimer. Le test comprend 30 questions réparties en 6 catégories : orientation, apprentissage et retranscription, attention et calcul, capacité mnésique, langage et identification, praxie constructive. Un score (qui peut être pondéré) inférieur ou égal à 24 points permet d évoquer un état de conscience altéré et d orienter vers le diagnostic de la démence.

Discussion Considérations sur la méthodologie Cette RCT a été correctement menée d un point de vue méthodologique. Le recrutement, les critères d inclusion et d exclusion ainsi que les interventions ont été décrits avec précision. L intervention n a pu être réalisée en aveugle, mais l évaluation de l effet a été effectuée en aveugle. Les sorties d étude après 2 ans étaient limitées et ne différaient pas de manière statistiquement significative entre les 2 groupes. Conformément aux recommandations, les auteurs ont utilisé comme critère de jugement primaire une liste composite de tests cognitifs 5. Le score total de cette liste a été correctement exprimé sous forme de score z 6. Les auteurs ont analysé le critère de jugement primaire au moyen d une analyse en intention de traiter modifiée 7. Une analyse en intention de traiter supplémentaire n a pas donné d autres résultats. Interprétation des résultats L étude FINGER est la première RCT à grande échelle qui examine l efficacité d une intervention à composantes multiples après 2 ans sur le plan de la régression des fonctions cognitives chez des personnes âgées qui présentent un risque accru de démence, dans une population générale. Cette étude montre qu une intervention conjointe sur l alimentation, l exercice physique, l entraînement cognitif et les facteurs de risque cardiovasculaires peut prévenir la régression des fonctions cognitives. Ce qui est important, c est que le but n est pas de savoir dans quelle proportion chacune des 4 composantes y a contribué. Au niveau individuel, l effet de l intervention n est toutefois pas cliniquement pertinent (d de Cohen de 0,13 après 2 ans). Il est possible que cela soit dû au fait que le groupe témoin, lui aussi, a bénéficié d un suivi intensif. Les investigateurs affirment néanmoins que ce résultat peut être pertinent à l échelon de la population en raison de la prévalence élevée de la démence dans la population générale. Un suivi approfondi est toutefois nécessaire pour repérer l effet sur l incidence de la démence (d Alzheimer). C est pourquoi les investigateurs de l étude FINGER prévoient un suivi supplémentaire d une durée de 7 ans. Même si, avec ses 4 composantes, l intervention est très intensive, la proportion de patients sortis de l étude est Conclusion de Minerva Cette RCT, menée correctement d un point de vue méthodologique, montre que, chez les personnes âgées qui présentent un risque accru de démence, une intervention à composantes multiples concernant l alimentation, l exercice physique, l entraînement des fonctions cognitives et la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire améliore les fonctions cognitives après 2 ans, à l échelle de la population, versus uniquement des conseils de santé généraux. Pour la pratique Les guides de pratique clinique actuels ne traitent pas de la prévention de la démence (d Alzheimer) 9,10. D après les résultats de cette étude, envisager conjointement les composantes «alimentation», «exercice physique», «entraînement cognitif» et «surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire» serait une stratégie indiquée pour limiter la régression des fonctions cognitives chez les personnes âgées qui présentent un risque accru de démence. Pour la pratique clinique, il est donc utile d encourager ce groupe cible de personnes âgées à adopter un mode de vie sain, non seulement pour leurs capacités physiques, mais aussi pour leurs fonctions cognitives. peu élevée. Les participants ont même trouvé l étude peu contraignante et ne leur prenant pas beaucoup de temps. Dans la pratique, cette intervention ne sera cependant réalisable que dans le cadre d une approche intégrative et pluridisciplinaire en prévention de la démence (d Alzheimer) chez des personnes âgées à risque. La coordination nécessaire entre les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes, les diététiciens et les psychologues requiert en outre une discussion préalable concernant le financement par les intervenants concernés. Pour les composantes «exercice physique» et «entraînement cognitif», l étude a utilisé les guides de pratique clinique internationaux. Pour les composantes «alimentations» et «suivi du risque cardiovasculaire», elle a utilisé les guides de pratique clinique nationaux (finlandais) actualisés. De nouvelles études éventuelles dans d autres pays peuvent s appuyer sur ce modèle à composantes multiples, mais elles devront l adapter aux guides de pratique clinique nationaux existants. Une recherche complémentaire devra aussi préciser si des composantes supplémentaires doivent être ajoutées à ce modèle, comme la gestion du stress, dont on sait, preuves à l appui, qu une accumulation affecte les fonctions cognitives à un âge plus avancé 8. s 1. Norton S, Matthews FE, Barnes DE, et al. Potential for primary prevention of Alzheimer s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014;13:788-94. 2. Williams J, Plassman B, Burke J, et al. Preventing Alzheimer s disease and cognitive decline. Evidence Rep Technol Assess 2010;193:1-727. 3. Roig M, Nordbrandt S, Geertsen SS, Nielsen JB. The effects of cardiovascular exercise on human memory: a review with meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1645-66. 4. Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: a systematic review and meta-analysis of effect modifiers. PLoS Med 2014;11:e1001756. 5. Vellas B, Andrieu S, Sampaio C, et al. Endpoints for trials in Alzheimer s disease: a European task force consensus. Lancet Neurol 2008;7:436-50. 6. Poelman T. Pourquoi exprimer les variables continues sous forme de scores z? MinervaF 2015;14(8):102. 7. Chevalier P. en intention de traiter modifiée. MinervaF 2011;10(2):25. 8. Marshall AC, Cooper NR, Segrave R, Geeraert N. The effects of longterm stress exposure on aging cognition: a behavioral and EEG investigation. Neurobiol Aging 2015;36:2136-44. 9. Moll van Charante E, Perry M, Vernooij-Dassen MJ, et al. NHG-Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet 2012;55:306-17. 10. Maladie d Alzheimer. Duodecim Medical Publications. Dernier mis à jour 25.11.2010. Financement de l étude Academy of Finland, La Carita Foundation, Alzheimer Association, Alzheimer s Research and Prevention Foundation, Juho Vainio Foundation, Novo Nordisk Foundation, Finnish Social Insurance Institution, Ministry of Education and Culture, Salama bint Hamdan Al Nahyan Foundation, Axa Research Fund, EVO funding for University Hospitals of Kuopio, Oulu, and Turku and for Seinäjoki Central Hospital and Oulu City Hospital, Swedish Research Council, Swedish Research Council for Health, Working Life and Welfare, af Jochnick Foundation. Conflits d intérêt des auteurs les auteurs ne mentionnent aucune intervention. 101

Formation Médicale Continue Concepts et outils en Evidence-Based Medicine Pourquoi exprimer les variables continues sous forme de scores z? Tom Poelman, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent Une récente étude clinique randomisée menée auprès de personnes âgées atteintes d altération des fonctions cognitives a voulu examiner l effet d une intervention à plusieurs composantes sur les fonctions cognitives 1. Pour ce faire, les investigateurs ont utilisé la batterie de tests neuropsychologiques NTB (Neuropsychological Test Battery ou MTB - Mental Test Battery) immédiatement après randomisation et à 12 mois et 24 mois de suivi. La NTB comporte 14 tests qui utilisent chacun des échelles différentes. Il est donc impossible de sommer les différents scores. Un score global ne sera par conséquent possible que si les différents scores sont préalablement standardisés. Le score z d une valeur mesurée est le nombre d écarts-types (déviations standard) qui séparent cette valeur de la valeur moyenne attendue dans la population. Le score z peut donc se calculer à partir de la valeur mesurée X, de la moyenne μ de la population et de l écart-type σ de la population. Pour revenir à notre exemple, le score z a été calculé pour chaque composante de la NTB, tant pour le groupe intervention que pour le groupe témoin, en utilisant la moyenne et l écart-type de tous les participants chez qui une valeur était connue en début d étude. Ensuite, le score z moyen pour la NTB a été calculé dans le groupe intervention et dans le groupe témoin afin de les comparer. Conclusion Le score z ou z-score est un score donnant le nombre d écarts-type entre la valeur mesurée et la valeur moyenne dans le groupe d âge concerné. Ce nombre n a pas de dimension. Cette méthode peut permettre de mieux comparer différentes variables et éventuellement de les additionner. Z = X - μ σ s 1. Vermeulen B. Intervention à composantes multiples en cas de risque de démence chez la personne âgée? MinervaF 2015;14(8):100-1. 2. Sedgwick P. Standardisation of outcome measures (z-scores). BMJ 2012;345:e6178. Pour une variable déterminée, il est ainsi possible de situer chaque personne par rapport à la moyenne de la population. La moyenne peut éventuellement être estimée à partir d un échantillon. Plus une personne est éloignée de la moyenne, plus la valeur du score z est élevée. Le signe positif ou négatif indique si la personne se situe respectivement au-dessus ou en dessous de la moyenne. Si la variable suit une répartition normale dans la population, 68% des personnes auront un score z entre -1 et +1, 95% entre -2 et +2, et 99,7% entre -3 et +3 écarts-types par rapport à la moyenne. Les personnes ayant un score z supérieur à +3 ou inférieur à -3 peuvent être considérées comme exceptionnelles. Une conséquence intéressante du fait que les valeurs mesurées sont réparties en fonction de l écart-type est que, de ce fait, l unité de mesure de la variable disparaît. Par conséquent, il devient possible de comparer entre elles différentes variables en fonction de leurs scores z et éventuellement de les additionner. 102

Glossaire Termes épidémiologiques et statistiques de sensibilité [Eng: sensitivity analysis] Une analyse de sensibilité permet de situer dans quelle mesure le résultat d une recherche est influencé par un changement de méthode, de valeurs, de variables ou de critères de jugement. Plusieurs scénarii sont ainsi juxtaposés, ce qui permet d identifier les variables qui influencent le plus les résultats. Biais d information Erreur systématique dans la mesure des paramètres à examiner ou dans la classification du patient. L erreur peut venir du chercheur, par exemple, lorsqu il n existe pas de définitions univoques des paramètres. Le patient peut aussi être à l origine du biais en oubliant de mentionner une donnée importante. d de Cohen Le d de Cohen permet de caractériser l ampleur d un effet associé dans une population donnée par rapport à une hypothèse nulle. Traditionnellement, un d autour de 0,2 est décrit comme un effet «faible», 0,5 un effet «moyen» et 0,8 comme un effet «fort». Erreur de type II [Syn: erreur ß] L erreur de type II consiste à accepter l hypothèse nulle de manière erronée c est à dire à considérer qu il n existe pas de différence entre deux interventions, alors que ce n est pas le cas. La probabilité d erreur de type II est ß et dépend entre autres de la taille de l échantillon. Plus grand est l échantillon, plus ß est petit et plus est petite l erreur de type II. Le risque de ne pas commettre d erreur de type II (1- ß) est la puissance de l étude. Etude quasi-randomisée Dans une recherche, nous parlons de randomisation systématique ou de quasi-randomisation lorsque la répartition dans les groupes faisant l objet de la recherche n a pas lieu par tirage aléatoire mais d une autre manière. L attribution (allocation) peut, par exemple, être réalisée de manière alternative, c està-dire que les personnes sont placées «tour à tour» selon leur ordre d arrivée ou de constitution du dossier ou de l année de naissance. Cette méthode est une bonne approche de la randomisation mais présente des problèmes méthodologiques. Kappa de Cohen [Syn: Valeur kappa] La valeur kappa est un indicateur qui exprime la correspondance entre deux ou plusieurs observateurs ou entre différentes observations d un seul observateur, appelées respectivement la variation inter-observateurs et la variation intra-observateur. réelles entre les études. L hypothèse d un modèle d effet aléatoire est qu il existe une «population» d effets éventuels avec une répartition précise autour d un effet global moyen. Modèle d effets fixes [Eng: Fixed effects model] Des études sont dites homogènes si elles concordent pour la population étudiée, pour le protocole d investigation et pour la méthode d analyse. Des études sont dites hétérogènes quand elles divergent entre elles pour ces critères. S il n y a pas d hétérogénéité statistique montrée, nous pouvons, dans une méta-analyse, utiliser le modèle d effets fixes qui présuppose qu il n y a qu une seule valeur sous-jacente pour l effet constaté. Suivant ce modèle, une variation des effets observés est liée au hasard. Neuropsychological Test Battery - NTB [Syn : Mental Test Battery - MTB] Le NTB se compose de 14 tests qui, tous, utilisent des échelles différentes pour mesurer les fonctions cognitives. Secret de l attribution [Eng: Concealment of allocation] Lors d une étude clinique randomisé (RCT), les sujets appartenant à la population faisant l objet de l étude sont distribués de façon aléatoire (par exemple à l aide d enveloppes fermées) entre groupe(s) expérimental (aux) et groupe(s)-témoin. L allocation en aveugle se réfère au fait que l on tient secrète (ou aveugle) la répartition des patients entre les différents groupes constitués pour la recherche. Cela signifie que celui qui constitue les groupes (par exemple en distribuant les enveloppes) ne connaît pas le contenu de l enveloppe et que le code ne peut pas être identifié. De cette manière on évite le biais d attribution (ou d allocation). Validité La validité indique le degré avec lequel un examen ou un instrument de mesure ou une technique de mesure fournit une évaluation correcte de ce qu il est censé mesurer. Pour déterminer la validité d un instrument, on le compare avec un instrument dont on est sûr qu il mesure l effet visé, instrument dit gold standard. Il n est toutefois pas toujours évident de trouver un bon gold standard. Par conséquent, la validation constitue souvent un problème complexe. Modèle d effets aléatoires [Eng: Random effects model] Si une hétérogénéité statistique est montrée entre différentes études, un modèle d effets aléatoires doit être utilisé pour l analyse des résultats. Ce modèle statistique développé pour les méta-analyses par DerSimonian et Laird en 1986, tient compte du fait que les effets divergents observés dans les études sont liés à des variations dues au hasard mais aussi à des variations 103

Octobre 2015 NOUVELLES ANALYSES COURTES PLACEES SUR LE SITE WEB www.minerva-ebm.be SITE WEB quoi de neuf? Intérêt de l (adéno-)amygdalectomie en cas d angines récurrentes et fréquentes? Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 11. Jan Matthys et Marc De Meyere, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent Conclusion Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre que l amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie diminue d environ 5 jours le nombre de jours de mal de gorge dans l année suivant l intervention versus guérison spontanée. Les risques de l amygdalectomie sont rares, mais bien documentés. Chez les enfants et les adultes présentant des angines récurrentes et fréquentes, il n y a pas lieu de proposer l amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie de manière quasi automatique. Aide à l arrêt du tabagisme : diminution progressive du tabagisme et varénicline? Ebbert JO, Hughes JR, West RJ, et al. Effect of Varenicline on Smoking Cessation Through Smoking Reduction. JAMA 2015;313:687-94. Hedwig Boudrez, Psycholoog-tabakoloog, Hartcentrum, Anti-rookconsultaties, Universitair Ziekenhuis Gent Conclusion Cette étude multicentrique, multinationale, de bonne qualité méthodologique, montre que chez des patients qui ont l intention d arrêter de fumer dans une période d un à trois mois, la varénicline, associée à un accompagnement intensif, aide à réduire le nombre de cigarettes fumées et augmente la probabilité d arrêter complètement de fumer, versus placebo, à condition de respecter les mises en garde et les précautions d emploi de la molécule. Les effets indésirables de la varénicline sont nombreux, fréquents, et parfois graves. Amélioration de l observance du traitement antihypertenseur par les pharmaciens? Stewart K, George J, Mc Namara KP, et al. A multifaceted pharmacist intervention to improve antihypertensive adherence: a cluster-randomised, controlled clinical trial (HAPPy trial). J Clin Pharm Ther 2014;39:527-34. Gert Laekeman, Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, KU Leuven Conclusion Il ressort de cette étude qu une intervention du pharmacien pour favoriser l observance du traitement par les patients atteints d HTA montre une augmentation non significative de l observance du traitement antihypertenseur rapportée par les patients versus prise en charge classique. Cela s explique peut-être par un manque de puissance. La diminution de la pression artérielle systolique, quant à elle, était plus importante dans le groupe intervention, et ce de manière statistiquement significative. Efficacité d un vaccin conjugué contre les pneumocoques à 13 valents chez les personnes âgées de 65 ans et plus en bonne santé? Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1114-25. Barbara Michiels, Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Conclusion Cette très vaste RCT menée auprès de seniors relativement jeunes et en bonne santé montre une efficacité du vaccin conjugué contre les pneumocoques à 13 valents en prévention des pneumonies dues aux sérotypes présents dans le vaccin, mais avec un NNT très élevé. Toutefois, elle ne montre pas d efficacité significative pour l ensemble des pneumonies ni pour la mortalité par pneumonie. Traitement antihypertenseur de première intention : du nouveau? Xue H, Lu Z, Tang WL, et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 1. Paul De Cort, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven Conclusion Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu en cas d HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d insuffisance cardiaque et d accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l HTA non compliquée.