6/01/14 PAUL Mathilde L2 Santé, société, humanité Pr C. BERLAND Relecteur 6 6 pages SANTE SOCIETE HUMANITE- L'obstination déraisonnable, le refus de soin. Les Aspects juridiques. Plan A. Refus de soins I. Les conséquences du refus de soins II. Obligations du médecin face à un refus de soin B. L'euthanasie II. Euthanasie et responsabilité pénale C. Soins et trairement de fin de vie I. Le rejet de l'acharnement thérapeutique (obstination déraisonnable) II. Cas de la personne consciente en fin de vie qui refuse les soins III. Cas de la personne consciente qui n'est pas en fin de vie et refusant les soins IV. Cas de la personne inconsciente en fin de vie ou pas D. Conclusion A. Refus de soins Le refus de soin est le corollaire du consentement aux soins. Un médecin ne peut pas pratiquer d'acte médical sur le patient sans son consentement. On parle alors de consentement aux soins libre et éclairé. En effet il est libre car le patient doit donner son consentement sans y être forcé et il est dit éclairé car le médecin doit donner une information au patient. Si on donne la possibilité au patient de consentir, c'est qu'on lui reconnait le droit de refuser. Le médecin propose quelque chose puis le patient refuse ou accepte. Le principe fondamental du refus de soins évoque la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre TOUT traitement (selon l'art.l.1111-4 al.2 CSP, on n'a pas à savoir de quel article provient ce principe). "Tout" car on considére selon différentes interprétations que ce refus de soin peut porter sur l'alimentation artificielle ou l'hydratation (mais les opinions sont divergentes). Depuis la loi Kouchner du 04/09/02 portant sur le droit des malades, le législateur a voulu donner un maximum d'autonomie, toute liberté au patient. Le principe général de la relation médecin/patient est de respecter la volonté du patient, que ce soit l'acceptation ou le refus des soins proposés. Selon l'art. L.1111-4 CSP : "Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personnne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour le convaincre d'accepter les soins indispensables..." 1/6
Et cela peu importe les motifs du refus comme la religion (témoins Jehovah qui refusent la transfusion sanguine), grévistes de la faim... Le médecin ne doit pas rechercher la cause des refus de soins et doit le prendre tel quel sans porter de jugement sur les motifs. I. Conséquences d'un refus de soins Face à un refus de soins, il y a une absence totale de faute du médecin, pas de sanction possible, pas de NAPP (non-assistance à personne en péril). Il y a cependant la nécessité absolue du caractère persistant du refus de soins : le refus doit être certain et persistant au moment où le médecin est appelé à donner les soins. Exemple : un patient en phase avancée voire terminale d'une maladie peut avoir un "ras-le-bol" du traitement et vouloir tout arrêter, cependant le médecin ne doit pas prendre cette expression comme un refus qui doit être certain et persistant. Si le médecin ne s'assure pas de cette persistance, sa responsabilité peut être engagée. En revanche, il y a faute du médecin qui passe outre la volonté du patient avec des sanctions pénales, civiles et disciplinaires SAUF dans le cas d'une urgence (ex : témoins Jéhovah). II. Obligations du médecin face à un refus de soin Obligation d'information : le refus de soins doit être éclairé. Le médecin doit expliquer les conséquences certaines ou possibles du refus de soins/risques que ceci peut engendrer pour les tiers. La forme de l'information est la même que celle du consentement aux soins. Elle doit être donnée à l'oral mais de plus en plus de médecins donnent des consentements écrits (ce n'est pas une obligation), en particulier dans le domaine hospitalier où il y a des documents pré-imprimés. Obligation de convaincre le malade : la responsabilité du médecin ne pourra être engagée que s'il n'a pas tout mis en oeuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins indispensables. Il ne faut pas se contenter d'un refus "d'un jour", le médecin doit obtenir un refus certain et persistant sinon il se rend coupable d'une négligence engageant sa responsabilité. B. L'euthanasie Elle est interdite en France qu'elle soit passive ou active. Il n'y a pas non plus en France d'assistance au suicide (à la différence de la Suisse où c'est légal, il y a des associations comme EXIT et DIGNITAS) où le patient fait le geste lui-même lui donnant la mort. Définition de l'euthanasie : c'est une "bonne mort", " mort douce et sans souffrance" survenant naturellement ou grâce à l'emploi de substances calmantes ou stupéfiantes. Euthanasie active : acte d'un tiers qui administre une ou des substances létales dans le but de provoquer la mort d'une personne. Euthanasie passive : arrêt des traitements de réanimation ou de la maladie (= traitements actifs) lorsque ces traitements sont pénibles et inutiles. Mais il y a une mise en place immédiate de traitements passifs corrrepondant aux soins palliatifs. Les situations de fin de vie sont des situations compliquées dont la loi Leonetti a apporté des sécurités pour le médecin lorsqu'il donne des doses de morphine un peu plus élevées par exemple. 2/6
I. Euthanasie et responsabilité pénale Absence d'incrimination spéciale: tous les articles du Code pénal concernent une infraction précise mais à aucun moment, on a la notion d'euthanasie car elle est considérée comme un meutre ou un assassinat. Qualification de meutre (art.221-1 CP) de l'euthanasie dans le Code pénal : "Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de 30 ans de réclusion criminelle" On peut qualifier l'euthanasie d'assassinat s'il y a préméditation ou d'empoisonnement s'il y a emploi ou administration de substances entraînant la mort. Ainsi l'euthanasie n'est jamais considérée comme tel dans le Code pénal, mais selon le cas on parlera d'empoisonnement, de meurtre... Il y a une indifférence de l'existence du consentement du patient, c'est-à-dire que même si c'est le patient qui le demande, le médecin n'a pas le droit d'euthanasie. Le consentement n'est pas un fait justificatif. Les mobiles de l'auteur de l'infraction importent peu sous l'angle de la qualification et de la reponsabilité pénale. Toutefois les cas d'euthanasie sont jugés au cas par cas et les mobiles sont quand même pris en compte par les juges lors de l'énoncée de la peine. C. Soins et traitement de fin de vie 3 lois principales relatives à la fin de vie : Loi du 09/06/99 : soins palliatifs Loi du 04/03/02 (Kouchner) : traitement et prise en charge de la douleur + accès aux soins palliatifs + respect de la volonté de la personne = droit des malades. Loi du 22/04/05 (Leonetti) : renforcement des droits du malade et développement de la culture des soins palliatifs + permission donner aux médecins d'accomplir ou pas certains actes les mettant à l'abri de poursuites pénales. Exemple : augmentation des doses de morphine. I. Le rejet de l'acharnement thérapeutique (obstination déraisonnable) Depuis la loi 2005 on ne parle plus de rejet thérapeutique mais d'obstination déraisonnable. Notion d'obstination déraisonnable : attitude tendant à poursuivre une thérapeutique, généralement lourde, alors qu'il n'existe aucun espoir réel et serieux d'obtenir une amélioration de l'état du malade et qui a pour effet de prolonger artificiellement la vie. Consécration légale : Art L.1110-5 CSP complété par la loi du 22/04/05 inspirée par l'article 37 du CDM (code de déontologie médicale) : "Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Ils peuvent ne pas être entrepris ou être suspendus lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant pas d'autre effet que le seul maintient artificiel de la vie". 3/6
Ce n'est pas l'abandon d'une obligation de soins car lorque les soins actifs sont arrêtés, il y a un passage vers les soins palliatifs (obligation recentrée sur les soins pallatifs d'après l'article L.1110-10 CSP (code de la santé publique)). On sauvegarde ainsi la dignité du patient et on assure sa qualité de fin de vie. La frontière à respecter est délicate face à ces nouvelles mesures du CSP, on peut parfois assister à un abandon prématuré des soins, des actes de prévention ou d'investigation. 1ère affaire en 2009 : une équipe médicale de l'hôpital d'orange a été condamnée pour obtination déraisonnable car à la naissance d'un bébé, alors que le médecin souhaitait déclarer sa mort, l'équipe médicale a continué à prodiguer des soins de réanimation en autre et le bébé est ressorti vivant avec des séquelles graves. Les parents ont donc porté plainte. Cependant, il faut savoir que les soins de confort peuvent durer longtemps (1 à 2 ans). II. Cas de la personne consciente en fin de vie qui refuse les soins L'article L1110-10 CSP donne la possibilité au malade en phase avancée ou terminale d'arrêter le traitement. Le médecin doit : - informer le patient des conséquences de son choix. - bien analyser le refus comme tel et non comme un decouragement passager. Si le refus est persistant, alors il y aura arrêt des traitements actifs et mise en place de traitements palliatifs. - sauvegarder la dignité du patient en assurant sa qualité de fin de vie et en dispensant les soins palliatifs. La décision est alors inscrite dans le dossier médical. Traitement à double efffet : il peut être mis en place sous 2 conditions La souffrance n'est plus soulagée par les traitements employés actuellement Le médecin doit informer le patient et ses proches de l'utilisation d'un nouveau traitement car ceux employés jusqu'à présent ne sont plus utiles et l'une des conséquences de l'emploi de ce traitement à double effet est la mort. Ici la responsabilité pénale du médecin n'est pas engagée car son intention première n'est pas de nuire en donnant la mort mais de soulager les souffrances du patient. III. Cas de la personne consciente qui n'est pas en fin de vie et refusant les soins Le médecin doit tout mettre en oeuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins indispensables. Il doit faire appel à un autre membre du corps médical qui va récupérer le dosssier du patient et tenter d'établir un nouveau lien avec le patient pour lui faire accepter les soins indispensables. Si le malade persiste dans son refus, la loi dit qu'il doit reitérer sa décision après un délai raisonnable. Cependant la loi ne précise pas de combien est ce "délai raisonnable", c'est alors à l'équipe médicale de décider. La décision est inscrite dans le dossier médical. IV. Cas de la personne inconsciente en fin de vie ou pas Art L.1111-4 CSP : "Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitements susceptibles de mettre sa vie en danger ne peut être realisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le Code de santé publique". 4/6
Cette procédure collégiale est définie par l'article 37 du Code de déontologie médicale. Elle consiste en la réunion de l'ensemble de l'équipe médicale (chef de service, médecins, internes, externes, infirmières, psychologue...). Le médecin en charge du patient va devoir demander l'avis d'un médecin consultant qui peut ne pas être de la même spécialité que lui, ce dernier reprend l'intégralité du dossier et donne son avis. Ce médecin consultant peut demander l'avis d'un deuxième médecin consultant. Le médecin peut aussi demander l'avis de d'autres personnes comme la personne de confiance, la famille, les proches... La personne de confiance est une personne désignée par le patient pour l'assister dans les démarches médicales mais elle ne se prononce pas à la place du patient. S'il est inconscient, cette dernière aiguille le médecin sur certaines volontés exprimées par le patient. Si c'est un mineur ou un majeur incapable, l'avis des parents, d'un tuteur ou d'un représentant légal sera demandé. Concernant les mineurs, la loi a fait exprés de ne pas donner la responsabilité aux parents, qui donnent seulement un avis. En effet, ils ne doivent pas porter le poids d'une telle décision. L'équipe médicale va alors essayer d'orienter la décision selon l'avis des parents. Si le patient a laissé des directives anticipées, le médecin va les consulter. - D'après l'article L.1111-11 CSP : toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées dans lesquelles le patient va exprimer ses souhaits en prévision du jour où elle serait hors d'état d'exprimer sa volonté. - Elles ont pour objet de mentionner les souhaits de l'intéressé relatifs à sa fin de vie en ce qui concerne la limitation ou l'arrêt de traitement. - Décret n 2006-119 du 06/02/06 - Les conditions de validité : elles doivent être écrites, datées, signées par l'intérresé avec son nom, prénom, date et lieu de naissance. - Elles ont une durée de validité de 3 ans et sont révocables. - Elles peuvent être conservées dans le dossier médical ou par le patient, la personne de confiance, un membre de la famille ou un proche. Après cela, une décision est prise et elle est strictement médicale. D. Conclusion D'après le rapport Sicard datant de 2012, il n'y a pas d'urgence à légiférer en matière de fin de vie grâce à la loi Leonetti. Alors qu'il est favorable dans certains cas de phase terminale à des sédations, son avis pour l'assistance au suicide est défavorable. Il préconise le développement des soins palliatifs avec la création d'une nouvelle filière consacrée entièrement à cela, des stages et des enseignements obligatoires dans les facultés de médecine. Il recommande aussi la présence d'une équipe de soins palliatifs dès l'annonce d'une maladie comme le cancer pour que le patient accepte mieux et plus précocément des soins de confort. Il y a cependant une divergence entre l'ordre des médecins qui est parfois favorable à la sédation terminale et l'académie de médecine qui juge que cet acte permet avant tout de donner la mort et non de soulager le patient. Le CCNE a aussi rendu un rapport sur la fin de vie : en effet, il n'est pas favorable à l'euthanasie ni à l'assistance au suicide et réfléchit sur la sédation (sans trop de précisions). Il y a toujours une attente d'une nouvelle loi du gouvernement. A mon chaton qui m'a aidée et c'est volonté et pas volontée 5/6
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