Donner des préparations commerciales pour nourrisson au nouveau-né, un geste qui mérite réflexion! Valérie Marchand Pédiatre-gastroentérologue CHU Sainte-Justine Conflit d intérêt Conférencière Nestlé Mead-Johnson Mère de 3 enfants allaitées Objectif principal Expliquer les impacts des PCN sur le développement et la maturation du système digestif du nouveau-né 1
Objectifs Expliquer la physiologie du système digestif du nouveauné. Expliquer les conséquences de l introduction des PCN sur le système digestif. Différencier les effets des PCN chez l'enfant à risque d'allergies versus les autres enfants. Reconnaitre les nouveau-nés à risque d'allergies. Proposer une conduite médicale pour les enfants à risque d'allergies. Identifier des stratégies permettant de diminuer l'utilisation des PCN chez le nouveau-né. Allaitement L allaitement doit être privilégié pour l alimentation de tous les nourrissons, y compris les prématurés (SCP, AAP) L OMS et Santé Canada recommandent: Le lait maternel comme source exclusive d alimentation des nourrissons nés à terme au cours des 6 premiers mois de la vie. La poursuite de l allaitement pendant au moins 24 mois. Importance de l allaitement Pour la mère Lien affectif Perte de poids Retarde la reprise du cycle menstruel Protection maternelle contre l ostéoporose et certains cancers Coûts moindre 2
Importance de l allaitement Pour l enfant Avantages immunologiques Protection contre les maladies infectieuses Protection possible contre certaines maladies chroniques Réduction de l incidence de maladies atopiques Avantages nutritionnels Bienfaits potentiels contre l obésité Croissance et développement optimaux Meilleure biodisponibilité des éléments nutritifs Autres Réduction du taux d entérocolite nécrosante Réduction du risque de SIDS Système digestif du nouveau-né Développement du système digestif La fonction d absorption La flore intestinale Le développement de la tolérance Autres: activité endocrine, motilité, sécrétion Fonction d absorption La fonction d absorption n est pas mature à la naissance La période précoce de croissance nécessite un environnement nutritif particulier AAP nutrition handbook 2009 3
Fonction d absorption: lipides La production de lipase pancréatique et l excrétion biliaire sont faibles en période néonatale L hydrolyse des gras du lait maternel est 2x plus efficace que l hydrolyse du gras contenu dans les formules Lipase du lait maternel activée par les sels biliaires AAP nutrition handbook 2009 Fonction d absorption: glucides Les concentration d amylase salivaire et pancréatiques sont faibles chez le nouveau-né L absorption du lactose peut ne pas être complète La présence de lactose non-absorbé dans le colon a un rôle physiologique Absorption au niveau du colon des acides gras à chaine courte Acidification du milieu, flore intestinale AAP nutrition handbook 2009 Fonction d absorption: protéines Des protéines et de gros peptides peuvent atteindre l intestin du nouveau-né intactes L intestin du nouveau-né est plus perméable aux protéines intactes: Endocytose Voie paracellulaire L intestin du nouveau-né peut donc absorber des grosses molécules intactes (hormones, facteurs de croissance, immunoglobulines) AAP nutrition handbook 2009 4
Système digestif du nouveau-né Développement du système digestif La fonction d absorption La flore intestinale Le développement de la tolérance Autres: activité endocrine, motilité, sécrétion Flore intestinale Flore intestinale L intestin est stérile à la naissance La colonisation commence à la naissance et elle est affectée par: L accouchement (vaginal versus césarienne) Le type de nutrition (allaitement versus formule) Environnement 5
Flore intestinale Sevrage Bifidobactéries Nombre relatif Génétique Accouchement Environnement anaérobe établi Type d alimentaton Environnement Anaérobes Anaérobes facultatifs Age Rautava, JPGN 2004 Flore intestinale Enfant allaité Bifidobactéries prédominent Enfant nourri à la formule Bifidobactéries présentes mais pas l organisme prédominant Yoshioka, Pediatrics 1983 Flore intestinale La flore intestinale des bébés allaités est différente de celle des bébés nourris aux préparations Des bifidobactéries sont présentes dans le lait maternel Des facteurs du lait maternel (GOS) stimulent la croissance des bifidobactéries Gueimonde, Neonatalogy 2007 6
Flore intestinale Contribue à la fonction de barrière intestinale: Compétition entre les espèces bactériennes Augmentation de la production de mucus Diminution de la perméabilité intestinale (tight junctions) Fonction immunitaire (GALT) GALT 70-80% des cellules immunitaires Stimule l activité IgA Module la réponse immunitaire Flore intestinale: Probiotiques Microorganisme vivant qui, lorsque consommé en quantité suffisante, confère un bénéfice à l hôte. Flore intestinale: Probiotiques Probiotiques: Diminuent l incidence de la diarrhée associée aux antibiotiques Diminuent l incidence, la gravité et la durée de la diarrhée aiguë Réduisent l incidence de maladies atopiques Diminuent l incidence de l entérocolite nécrosante Peuvent aider au traitement de coliques infantiles Johnston, Cochrane Review 2007 Allen, Cochrane Review 2004 Kalliomaki, Lancet 2001 Rautava, J Allergy Clin Immunol 2002 Bin-Nun, J Pediatr 2005 Savino, Pediatrics 2007 7
Système digestif du nouveau-né Développement du système digestif La fonction d absorption La flore intestinale Le développement de la tolérance Autres: activité endocrine, motilité, sécrétion Flore intestinale Développement de la tolérance Rautava, JPGN, 2004 Lait maternel 8
Lait maternel Le lait humain est le produit de 200 millions d années d évolution Au-delà de ses propriétés nutritionnelles, le lait humain a de nombreux composés bioactifs qui: Influencent croissance et développement cognitif Stimulent et modulent le système immunitaire Protègent des toxines et des pathogènes Contribuent à l établissement de la flore intestinale Lait maternel Le lait maternel est supérieur aux autres solutions proposées pour l alimentation des nourrissons. Les préparations à base de protéines de lait de vache ou autres ne peuvent reproduire la complexité des facteurs bioactifs retrouvés dans le lait maternel. Le lait maternel s est adapté à la fonction digestive de l enfant ET La fonction digestive de l enfant s est adaptée au lait maternel Croissance La croissance résulte de l interaction entre le potentiel génétique et l environnement La promotion de la croissance optimale est essentielle La surveillance de la croissance est l une des parties les plus importantes de la visite de suivi du nourrisson 9
Lait maternel La norme Définit la croissance normale Croissance du nourrisson allaité: Gain de poids plus rapide de 0 à 6 mois Les bébés allaités sont plus minces après 6mois Normes de l OMS: basées sur la croissance des nourissons allaités Macronutriments: protéines 6% des calories. 1.1 g/100 ml (varie dans le temps). Ratio lactosérum: caséine: 60% lactosérum (α-lactalbumine, lactoferrin, IgA sécrétoires, albumine); 40% caséine (β-caséine) ; Favorise la vidange gastrique. 10
Lactosérum et caséine Teneur en protéines: Préparation 1,45 à 1,6 g/dl Lait maternel 0,9à 1,0g/dL Protéines de lactosérum prédominantes: Préparation : β-lactoglobuline Lait maternel : α-lactoglobuline Lactosérum/caséine Lactosérum Soluble, ne précipite pas Demeure liquide dans l estomac Facilite la vidange gastrique Caséine Coagule dans l estomac Libère des casomorphines Lactosérum et caséine Lait maternel 100% lactosérum Prédominance lactosérum Prédominance caséine Lait de vache Caséine 40% 0% 40% 52-80% 82% Lactosérum 60% 100% 60% 20-48% 18% 11
Lactosérum/caséine % du volume du boire restant dans l estomac après 2 heures (C. Billeaud et coll., 1990) Macronutriments: lipides 51% des calories 4.2 g/100 ml Triglycérides: Acides gras Acides gras polyinsaturés à longue chaîne: DHA (omega-3) ARA (omega-6) Présence de lipase du lait maternel Acides gras essentiels Acides gras non synthétisés par l humain, précurseurs de DHA-ARA Besoins : 2-3% des calories quotidiennes Linoléique (omega-6): 18 carbones et 2 double-liens 18:2 (9,12) H H C C H C Linolénique (omega-3): 18 carbones et 3 double-liens 18:3 (9,12,15) H C H C 12
DHA-ARA Acides gras polyinsaturés à longue chaîne Contribuent à l acuité visuelle et au développement cognitif Possible effet immunologique Rôle dans la réponse inflammatoire Gibson, Acta Paediatr 1998 San Giovanni, Early Hum Dev 2000 DHA-ARA Omega-3 Acide α-linolénique (ALA) Acide octadecatetraénoique Acide eicosatetraénoique Acide eicosapentaénoique (EPA) Acide docosapentaénoique Acide docosahexaénoique (DHA) Omega-6 Acide linoléique Acide γ-linolénique Acide dihomo-γ-linolénique Acide arachidonique (ARA) DHA-ARA La concentration de DHA et ARA varie selon la diète de la mère: 200 mg de DHA supplémentaire dans sa diète Apport d ARA devrait être équivalent au DHA La concentration moyenne (en % des AG totaux): DHA: 0.32% ARA: 0.47% Concentration plus faible au Canada 13
DHA-ARA Un apport adéquat de DHA est important pour la croissance et le développement Conversion de l acide alpha-linolénique en DHA n est pas suffisamment efficace Un apport en DHA préformé est nécessaire Macronutriments: glucides 43% des calories 7g/100 ml Principalement du lactose Galacto-oligosaccharides Lactose Principal glucide présent dans le lait maternel et les préparations à base de lait de vache Améliore l absorption des minéraux Une partie du lactose atteint le côlon sans être absorbé et est fermenté par les bactéries coliques en SCFA Préparations sans lactose: Les préparations à base de soya Hydrolysats de protéines Certaines préparations à base de lait de vache 14
Galacto-oligosaccharides Le lait humain contient 5-10 g/l de galactooligosaccharides 3e composé en concentration Plus de 200 différent GOS identifiés dans le lait humain: Structures de lactose: Résidus de fucose (50 70%) Résidus d acide sialique (5 15%) Fluctuations entre mères et pendant la lactation pour une même mère Galacto-oligosaccharides Propriétés et fonctions: Structures diverses; composition variable Résistent à la digestion Prébiotique : Stimule la croissance de bonnes bactéries Bifidogénique Concentration affecte la composition du microbiome Faux récepteur-toxines, pathogènes Absent dans le lait de vache Galacto-oligosaccharides: Prébiotiques Hydrate de carbone non digestible qui procure un bénéfice à l hôte en stimulant sélectivement la croissance des bifidobactéries: Selles plus molles ph des selles plus acide Améliore l absorption du calcium Production de SCFA (source d énergie pour les colonocytes) 15
Vitamine D Le lait maternel est pauvre en vitamine D Le nourrisson allaité doit recevoir un supplément de vitamined de 400 U par jour L enfant qui reçoit un complément de formule avec l allaitement doit aussi recevoir un supplément de vitamine D La mère qui allaite devrait recevoir aussi un supplément de vitamine D Vitamine D Déficience en vitamine D existe au Canada 2.9/100 000 Le principal facteur de risque est l absence de supplémentation en vitamine D pendant l allaitement Autres facteurs de risque: Manque d exposition au soleil Peau foncée Calcium et phosphore Calcium et phosphore: La concentration de calcium du lait maternel est inférieure à celle des préparations Excellente biodisponibilité Liés à des protéines digestibles, formes ionisées 16
Calcium et phosphore Calcium (mg/dl) Phosphore (mg/dl) Magnésium (mg/dl) Lait humain 34 14 4 Formule 44-55 24-30 5 Lait de vache 117 92 12 Fer La concentration moyenne du fer dans le lait maternel est de 0,35mg/L et diminue avec le temps. L absorption du fer contenu dans le lait maternel se situe environ entre 45et 100%. Pour les bébés à terme et en santé, l allaitement exclusif répond aux besoins en fer jusqu à 6 mois. Après 6mois, une source exogène de fer est nécessaire. Fer Les formules sont toutes enrichies en fer 1.2 g/100 ml Concentration plus grande que dans le lait maternel mais faible biodisponibilité Concentration suffisante pour combler les besoins des enfants normaux et à terme jusqu à 6 mois Aucune raison d utiliser une formule non enrichie en fer Le lait de vache régulier ne contient pas suffisamment de fer 17
Nucléotides Éléments constitutifs de l ARN et de l ADN Présents dans le lait maternel Peuvent être synthétisés par les nourrissons Peuvent modifier la fonction immunitaire Titres d anticorps plus élevés après la vaccination Diminution de la fréquence de maladies diarrhéiques Effet positif sur croissance et périmètre crânien Pickering, Pediatrics 1998 Gutierrez-Castrellon, British J Nutr 2007 Brunser, Acta Paediatr 1994 Yau, JPGN 2003 Facteurs immunitaires Immunoglobulines (IgA sécrétoires) Facteurs antimicrobiens: Lysozymes Lactoferrine Présence de bifidobactéries Autres facteurs Enzymes digestives (lipase) Hormones Facteurs trophiques et de croissance (EGF) 18
Préparations pour nourrisson En l absence de lait maternel toutefois, les préparations pour nourrissons constituent le substitut le plus approprié Différentes caractéristiques Ratio lactosérum/caséine Préparation partiellement hydrolysée Lactose Fer Probiotiques Prébiotiques Acides gras polyinsaturés à longue chaîne (DHA, ARA) Nucléotides Préparations pour nourrisson Il faut se souvenir que de prescrire une formule qui doit remplacer ou supplémenter le lait maternel est TOUTE une responsabilité Allergie au lait 19
Prévalence de l allergie au lait Difficile à déterminer: Self-reported 1.2 à 17% Challenge 0 à 3% Test cutané ou IgE 2 à 9% Prévalence diminue avec l âge: 0.6% préscolaire 0.3% adolescents 0.5% des adultes Evolution de l allergie au lait Disparition de l allergie: 45-50% à 1 an 60-75% à 2 ans 85-90% à 3 ans Préparations et allergies Enfant à risque Enfant normal 20
Qui est à risque d allergie? Selon AAAAI 2013: Au moins un parent du premier degré avec condition allergique documentée Définition très inclusive Comment prévenir? AAAAI 2013 Femme enceinte: Pas d évidence pour restriction alimentaire pendant la grossesse Si la mère décide de le faire, un suivi nutritionnel doit être assuré pour éviter les déficiences Comment prévenir? AAAAI 2013 Femme qui allaite: Pas d évidence pour restriction alimentaire pendant l allaitement Si la mère décide de le faire, un suivi nutritionnel doit être assuré pour éviter les déficiences 21
Comment prévenir? AAAAI 2013 Allaitement: Dermatite atopique Pas d évidence claire pour allaitement exclusif 3 mois Évidence partagée Asthme Pas d évidence claire pour allaitement exclusif 4 mois Possible effet sur épisodes de wheezingavant 4 ans Comment prévenir? AAAAI 2013 Allaitement: Allergie au lait Une revue systématique montre une diminution du risque d allergie au lait chez bébés à risque allaités exclusivement pour 4 mois vs formule régulière Pas d effet sur autres allergies alimentaires Rhinite Pas d effet clair Comment prévenir? AAAAI 2013 Allaitement exclusif pour 4-6 mois Pas d évidence concluante pour supporter l utilisation d une formule au lieu de l allaitement pour prévenir l atopie 22
Comment prévenir? AAAAI 2013 Si l enfant ne peut être exclusivement allaité, une formule hydrolysée devrait être utilisée L hydrolysat extensif pourrait être supérieur à l hydrolysat partiel Aucune évidence pour les formules de soya Aucune étude sur les formules élémentaires Comment prévenir? AAP 2008 Pas d évidence supportant diète restrictive pendant la grossesse. Pas d évidence supportant diète restrictive pendant l allaitement (possible exception dermatite atopique). Comment prévenir? AAP 2008 Évidence supportant l allaitement exclusif pour 4 mois versus formule régulière chez les enfants à risque pour prévenir la dermatite atopique et l allergie au lait avant 2 ans. Évidence supportant l allaitement exclusif pour 3 mois protège du wheezing en jeune âge. 23
Comment prévenir? AAP 2008 Chez l enfant non allaité: Évidence modeste supportant l utilisation de formule extensivement hydrolysée vs formule régulière chez les enfants à risque Aucune évidence supportant l utilisation de formule de soya Aucune étude sur formules élémentaires Comment prévenir? GINI A 10 ans Comment prévenir? Formule: Évidence modeste pour ce qui est des formules partiellements hydrolysées Effet des formules extensivements hydrolysées Pas d étude pour les formules élémentaires Aucune évidence pour les formules de soya Aliments: Pas d évidence démontrant que de retarder l introduction des aliments allergènes prévient l allergie 24
Nutrigénomique Nutrigénomique Étude des effets des constituants alimentaires sur l expression génétique. «Programmation nutritionnelle» par nutrition précoce Aspects développementaux des maladies La nutrition du foetus, des nourrissons et des enfants en bas âge peut modifier l expression génétique et déterminer le métabolisme et la réponse future à l environnement. Comprendre ce phénomène peut avoir un impact sur les maladies cardiovasculaires, l obésité, l hypertension et le diabète. Pourquoi diminuer l utilisation des formules? Santé de la mère Parce que, pour le nouveau-né, le lait maternel, c est la norme C est la meilleure source de nutrition pour l enfant Meilleure absorption Effet immunitaire (défense ET tolérance) Effet sur la flore intestinale Nutrigénomique (santé future) Comment diminuer l utilisation des formules? Avoir une stratégie d information sur l allaitement qui débute AVANT l accouchement: Cours prénataux Visite prénatale 25
Comment diminuer l utilisation des formules? Expliquer aux parents: Allaiter c est naturel allaiter c est facile! Ce qui est normal dans les premiers jours Comment diminuer l utilisation des formules? Comment diminuer l utilisation des formules? Politique d allaitement Formation Information prénatale Peau à peau Soutien et enseignement Allaitement exclusif Proximité 24 h/24 À la demande de l enfant Pas de suce ou de tétine Orientation vers le groupe de soutien 26
Comment diminuer l utilisation des formules? Information sur l importance de l EXCLUSIVITE de l allaitement: Personnel Parents Comment diminuer l utilisation des formules? A l hopital: Avoir des conseillères en allaitement qui visitent les mères régulièrement à l hopital Moment important (temps protégé) Attitude aidante et non-culpabilisante Disponibilité Accès à une conseillère facilement après le congé Supplémentation à l hopital Indications médicales Perte de poids excessive Hypogycémie ne répondant pas à l allaitement Pas de ligne de conduite claire Pas de politique de prescription 27
Supplémentation à l hopital Conséquences: Diminution de l allaitement exclusif Diminution de la durée de l allaitement Diminue la confiance en elles des mères Diminue la production de lait Crée de la confusion Pourrait être évitée Supplémentation à l hopital J of Pediatrics, fevrier 2014 Echantillon analysé Mères d un premier bébé, né à terme, n ayant pas été séparées de leur enfant et qui avaient l intention d allaiter au moins pendant leur séjour hospitalier IFI Questionnaire validé 0-16 quantifiant la force de l intention d allaiter 0-7.5 faible 8-11.5 moyenne 12-15.5 forte 16 très forte 28
Méthode Entrevue premier 24h Accouchement Interventions médicales Feeding Breastfeeding problems Supplement de formule et raison Douleurs Entrevue jour 3 et 7 Appel téléphonique J14, 30 et 60 Méthode Supplémentation Si l enfant a reçu une supplémentation, peu importe la quantité Outcome de l allaitement Non-exclusivement allaité si utilisation de formule (jus, eau, thé permis) Non allaité si ne reçoit pas de lait maternel (au sein ou au biberon) Résultats Sur 24 mois 768 mères éligibles 532 (69%), acceptent de participer 40 perdues au follow up 46 devenues non-éligibles (préma, séparation de la dyade pour plus de 24h, décision de ne pas allaiter) 409 des 448 planifiaient d allaiter plus d une semaine 407 avec données disponibles sur la supplémentation à l hopital 393 avec données disponibles à 60 jours 29
Résultats Supplémentation 210 (53%) aucune supplémentation à l hopital 183 (47%) supplémentation reçue Jour 1 114 Jour 2 48 Jour 3 21 Résultats Raisons de la supplémentation Perception que pas assez de lait (18%) Signes d apport inadéquat (16%) Poor feeding behavior (14%) Séparation de la dyade (10%) Raisons psychosociales (5%) Douleur ou incapacitation maternelle (4%) Médication maternelle (1%) Résultats Supplémentation vs charactéristiques maternelles ajusté ou non selon IFI Accouchement CS Pitocin Perte sanguine > 500 cc Poids < 3 kg APGAR à 5 min <9 O2 par masque Bébé non tenu immédiatement Retard allaitement > 2h Séparation de la dyade Fréquence allaitement < 8 par j Allaitement non-satisfaisant <24 h Allaitement non-satisfaisant 24-48h Expression de lait 3 premiers jours Bébé recevant LM exprimé Comportement non-satisfaisant J 0 Comportement non-satisfaisant J 3 Douleur mamelon J0 Utilisation nipple shield Utilisation suce Inversion mamelonnaire J1 et 3 30
Résultats: outcome allaitement Résultats Supplémentation après le congé Accès à une conseillère facilement après le congé Suivi régulier Utiliser les courbes de l OMS 31
Utiliser les normes de l OMS Utiliser les normes de l OMS Conclusion Le lait maternel doit être considéré comme la norme La nutrition périnatale influence le développement du système digestif et immunitaire et la santé à long terme Des stratégies doivent être mise en place pour faciliter l allaitement maternel L introduction de formules doit être un geste réfléchi Si la mère ne peut allaiter, les formules restent le meilleur choix 32
Merci! out 33