Dossier de candidature APJ 2015 2016 15 ème édition A renvoyer impérativement au plus tard le 31 octobre 2015 à adresse postale : MSA ALSACE Service D Action Sociale 9 rue de Guebwiller 68023 COLMAR CEDEX courriel : actionsociale@alsace.msa.fr site Internet : www.msa-alsace.fr Titre du projet : MSA d Alsace Département : www.msa.fr www.facebook.com/mymsa
INDICATIONS PRATIQUES Le projet que vous allez présenter dans ce dossier de candidature concourt à «l Appel à projets jeunes» lancé par la MSA dans votre département. S il est sélectionné et primé par la MSA au niveau départemental, il pourra ensuite être présenté par la MSA pour concourir au niveau national. Dans ce cas, il fera l objet d une publication sur Facebook pour participer au «Prix coup de cœur des Internautes». Enfin, si votre projet est sélectionné par le Jury National en février 2016, votre groupe sera invité, avec 15 autres groupes lauréats à la cérémonie de remise des prix qui se déroulera durant le Salon international de l agriculture, entre le 27 février et le 6 mars 2016 à Paris. Afin d être éligible au niveau départemental et au niveau national, votre dossier doit donc impérativement comporter : Le dossier de candidature complet La fiche remplie avec le correspondant APJ de la MSA (sans oublier les coordonnées des deux jeunes «représentants du groupe») Le tableau dument rempli pour chacun des membres du groupe Description du projet : origine et objectifs, résumé et description détaillée, partenaires, impact sur la qualité de vie sur le territoire, calendrier des actions, budget prévisionnel et, en quelques lignes, pourquoi vous pensez que votre projet doit être sélectionné!!! Les pièces nécessaires à la publication Facebook Résumé du projet, Au moins une photo du groupe, Autorisations de droit à l image de tous les membres du groupe figurant sur la photo (voir modèle joint). Vous pouvez également ajouter des lignes et/ou pages au dossier de candidature et fournir d autres supports et annexes qui vous semblent utiles à la présentation ou à la valorisation du projet. Par exemple : - des photos supplémentaires de vous en action et/ou de vos productions, - un ou des articles de presse, - une vidéo, - une présentation de l association que vous avez éventuellement créée Attention! Tous les éléments listés ci-dessus doivent être adressés à votre MSA Toutes les rubriques du dossier de candidature sont à renseigner!
Le correspondant APJ de la MSA A remplir par la MSA Nom et Prénom Tel : 03 88 81 75 69 SCHILLING Françoise Mail : schilling.francoise@alsace.msa.fr Le projet et le groupe de jeunes Nom du projet Nombre de jeunes membres du groupe Catégorie d âge (selon la composition majoritaire du groupe de jeunes) Domaine du projet 13 à 17 ans 18 à 22 ans Solidarité et citoyenneté Culture et arts Santé et activités physiques et sportives Démarches innovantes Montant de la bourse attribuée par la MSA à ce projet Ce qui a été particulièrement apprécié par le Jury MSA sur ce projet A remplir par les jeunes Les deux représentants du groupe de jeunes Nom et Prénom Tel : Mail : Adresse postale : Nom et Prénom Tel : Mail : Adresse postale :
LES MEMBRES DU GROUPE NOM et Prénom Date de naissance Sexe 1 Commune de résidence Nombre d habitants Situation scolaire ou professionnelle Ressortissant agricole 2 1 F ou M 2 Bénéficiaire des prestations santé ou familiales de la MSA : oui ou non
Quand et comment vous êtes-vous rencontrés? Avez-vous créé vous-même une association pour monter votre projet? OUI Précisez son nom et le type d association :.. NON Junior association Association Loi 1901 Autre, précisez. Pas encore, mais des démarches sont en cours pour sa création Etes-vous membres d une association déjà existante sur le territoire? OUI, précisez son nom. NON Etes-vous accompagnés dans votre projet par une structure extérieure : association, établissement scolaire, centre municipal (centre social, maison des jeunes, espace jeunes ou autre ) OUI, précisez laquelle,.. Précisez le nom de la commune où cette structure est située :. Nom, Prénom de l animateur qui vous accompagne :. Téléphone : Courriel : En quoi cette structure vous aide-t-elle ou vous a-t-elle aidés?. NON
LE PROJET Nom du projet :...... Domaine concerné : Solidarité et citoyenneté Culture et arts Santé et activités physiques et sportives Démarches innovantes et thématiques inexplorées Public visé : Territoire concerné par le projet et estimation du nombre de personnes touchées (jeunes et/ou adultes) : Village ou ville Nombre de personnes : Plusieurs communes Nombre de personnes : Département Nombre de personnes : Région Nombre de personnes : Autre (précisez) : Nombre de personnes : Résumé du projet en quelques lignes (le résumé sera publié sur Facebook)
D où vous est venue l idée et comment avez-vous fait le choix de ce projet? Quels sont les objectifs de votre projet? Description détaillée du projet
Quelles sont vos compétences particulières ou vos expériences personnelles qui vous aident à réaliser le projet? Quels sont les partenaires (engagés et/ou envisagés) et quel est leur rôle dans le projet? En quoi ce projet va-t-il contribuer à améliorer les conditions de vie des jeunes et/ou celles des autres habitants du territoire?
Envisagez-vous de diffuser le projet sur d autres territoires ou d associer d autres habitants? Avez-vous envisagé des suites à ce projet ou même sa transmission à d autres jeunes?.... En quelques mots convaincants, pourquoi ce projet mérite-t-il d être primé au niveau national?.
LE CALENDRIER DES ACTIONS La liste et les dates des principales actions menées et/ou à mener pour la réalisation de votre projet (réflexion, communication, achats, création, répartition des rôles, recherche de partenaires ) : Date ou période Descriptif de l action menée en 2015 ou à mener en 2016
LE BUDGET PREVISIONNEL DEPENSES MONTANTS RECETTES (sans oublier la subvention MSA) Achats (à détailler) Recettes déjà acquises (à détailler) MONTANTS Locations Frais de déplacement Recettes prévues (à détailler) Frais de communication Assurances Autres (à préciser) Autres (à préciser) TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES Déficit Excédent
Dossier de candidature APJ 2015-2016 AUTORISATION DU DROIT A L IMAGE à faire remplir et signer par le responsable légal du jeune s il est mineur ou par le jeune, s il est majeur et par toute autre personne figurant sur la/les photo(s) ou la/les vidéo(s) Autorisation du modèle pour la reproduction et/ou la représentation de photographie(s) ou de vidéo CCMSA Service Images et Evènementiel Les Mercuriales 40, rue Jean Jaurès 93547 BAGNOLET CEDEX à l attention de Daniel Eugène Je soussigné(e) Nom et Prénom : Profession : Adresse : Téléphone : Certifie donner à la MSA l autorisation de reproduire ou de représenter, à titre gratuit, la (ou les) photographie(s) ou la (ou les) vidéo (s) représentant le modèle :.. Cette autorisation emporte le droit de reproduire et de publier l œuvre par imprimerie, dessin, gravure, photographie, moulage et tout procédé des arts graphiques, et le droit de la représenter par exposition, projection publique, télédiffusion, vidéocassettes, CD- ROM, DVD, Blu Ray, réseaux informatiques intranet/internet, etc. Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de ces photographies ne devront porter atteinte ni à ma réputation ni à ma vie privée. Fait à : Le : Signature du modèle : Signature du représentant légal